Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Behandling av nedre luftvägsinfektioner Utbildningsdag för AT-läkare 2014-10-16 Fredrik Resman, Infektionskliniken, Malmö.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Behandling av nedre luftvägsinfektioner Utbildningsdag för AT-läkare 2014-10-16 Fredrik Resman, Infektionskliniken, Malmö."— Presentationens avskrift:

1 Behandling av nedre luftvägsinfektioner Utbildningsdag för AT-läkare Fredrik Resman, Infektionskliniken, Malmö

2 Nedre luftvägsinfektioner Pneumoni/pneumonit –Samhällsförvärvad (CAP) –Nosokomial (>48 timmars vård) Hospital-acquired (HAP) Ventilator-associated (VAP) Aspirationspneumonit Akut exacerbation av KOL

3 Samhällsförvärvad pneumoni Sjukhus Samhälle Relativa relationer mellan luftvägsinfektioner i Norden. Strålin, Information från Läkemedelsverket 3:2008 Sjukhusvårdad Pneumoni (20) Död(1) Pneumoni diagnosticerad i öppenvård (60) Nedre luftvägsinfektioner I öppenvård (500) Patienter som söker för Luftvägsinfektioner i öppenvård (1500) Population med luftvägsinfektioner I samhället (?) Årlig incidens: 1% hos vuxna 3-4% per år <5år 1-2% hos äldre barn 20-40% sjukhusvårdas Mortalitet hos dessa c:a 5%

4 Epidemiologi

5 Patogenes vid pneumoni

6 Faktore r som påverkar 1.Att bakterier når de nedre luftvägarna 2.Mängden bakterier som når nedre luftvägar 3.Bakteriens egenskaper 4.Värdens immunförsvar

7 Etiologi Samhällsförvärvad pneumoni Pneumokocker30-50% Haemophilus influenzae5-10% Mycoplasma pneumoniae5-10% Legionella1-2% Luftvägsvirus 10-20% Ingen etiologi påvisad20-40%

8 Fall 1 - Man 27 år Från Polen, röker ej, tidigare frisk En veckas trötthet, sista fyra dagarna feber upp mot 40 grader, illamående och kräkningar Modern varit sjuk och hostat mycket för några veckor sedan Sat: 85% utan syrgas, krepiterar hö bas CRP 180

9

10 Vad gör Ni? 1. Kåvepenin och hem 2. Odlar från nph och blod, inlägges med Bensylpc 1gx3 3. Nph o B-odling, Legionella och pnc ag, inlägges med Bensyl-pc 1gx3 4.Nph o B-odling, Legionella och pnc-ag samt PCR för atypiska agens, inlägges med Bensyl-pc 1gx3 & erytromycin

11 Patienten får PcG, odlas, ej bättre dag 3. Vad gör du? 1. För tidigt att utvärdera, forsatt PcG 2. Breddar till Cefotaxim och Erytromycin. Det kan ju vara vad som helst 3. Ny rtg och PCR för atypiska agens, fortsätter med PcG 4. Ny rtg och PCR för atypiska agens, lägger till Erytromycin

12 Pat 1 Behandlingen breddades till Bensyl + Erytromycin, diagnos för atypiska agens Dag 4 PCR pos Mycoplasma pneumoniae

13 Mycoplasma Epidemier med 3-6 års mellanrum Enligt ’skolbok’ : Långsamt insjuknande, torr hosta, huvudvärk, diffusa bilat infiltrat, Måttlig CRP, leverpåverkan, omgivningsfall Mycket smittsam, men ovanligt hos äldre Drabbar främst yngre vuxna, ca 10% får pneumoni. Sällan inläggningsfall, ofta huvudvärk, trötthet Dålig patient => kort kortisonkur Vad stämmer i fallet? Vad stämmer inte?

14 Fall 2 - Kvinna 48 år I sjukhistorien depression, icke rökare Otit våren 2011 Sinuitbekymmer sommaren 2012 (nässprayer) 15 okt, söker VC, öronbesvär. Även lite hosta. 25 okt plötsligt huggsmärta från öra till ljumsken, höger sida. Bröstsmärtan dominerar Besöker VC – bedöms som viros

15 Kvinna 48 år 26 okt svår smärta, åker ambulans till sjukhus Bedömes på kir akut: Smärtpåverkad, afebril, LPK 2,8, CRP 278,buksmärta, pulm: dämpad hö, sat 89%, BT 90/60 AVA: bukobs, CT buk,Cefotaxim+Metronidazol

16

17 Kvinna 48 år, forts 03.30, infektionskonsult. Mkt smärtpåverkad. AF 15, BT 85/55, dålig återfyllnad, svaga pulsar, men ok blodgas

18 Vad gör du nu? 1. Atypiskt fall, Buk och sekundär pneumoni. Cefotaxim + Flagyl + Nebcina + intensiv vätskebehandling 2. Avfärdar buken. Allvarlig pneumoni, behåller Cefotaxim + Nebcina för sepsis 3. Avfärdar buken. Allvarlig pneumoni, behåller Cefotaxim med tillägget Erytromycin 4. Pneumoni, smalnar av till Bensylpc

19 Kvinna 48 år, första morgonen Får 7 L kristalloid på natten,1L Voluven 9.00 LPK 1,7. Erytromycin i tillägg. BT 85/50. AF CPAP-beh Besked om positivt pneumokockantigen på morgonen Pneumokockpneumoni + sepsis

20 Kvinna 48 år, dag 2

21 Pneumokocker i skolboken Plötsligt insjuknande Hög feber Frossa Pleuritsmärtor Allmänpåverkan Hosta med rödbruna sputa efter ngt dygn Vad stämmer i detta fall? Vad stämmer inte?

22 Antibiotikabehandling av samhällsförvärvad pneumoni Målet är att avdöda orsakande bakterie, och att minimera påverkan på normalfloran Det är mycket svårt att avgöra etiologi empiriskt i klinisk verklighet (vilket fallen visar) Täck alltid pneumokocker Låt patients sjukdomsgrad styra ditt empiriska antibiotikaval i övrigt

23 CRB 65

24 CRB 65 och mortalitet Programgruppen för pneumoni,

25 Empirisk beh vid lindrig pneumoni (CRB <2) Penicillin 1g x 3 po eller 1-3g x 3 iv Vid misstanke om atypiskt agens: Erytromycin 500mg x 2 po alt. Doxyferm 100mg x 1 (dag 1: 200mg) Vid Pc-allergi: Roxitromycin/erytromycin x 2 alt. Klindamycin 300mg x 3

26 Initial antibiotikabehandling svår pneumoni CRB-65 =2 Bensylpc 3g x 3 iv Pip-Tazo 4gx4 iv bör övervägas till pat. med allvarliga bakomliggande sjukdomar, ex svår KOL Vid misstänkt atypiskt agens: Erytromycin 1gx3 iv eller Levofloxacin (Tavanic) 500mg x 1-2 Pc-allergi typ 1: Klindamycin 600mg x 3 iv eller erytromycin 1g x3 iv

27 Initial antibiotikabehandling vid livshotande pneumoni CRB-65 >2 Täck pneumokocker, Legionella, Staph. aureus och H. influenzae Bensylpc 3gx3 iv+ levofloxacin 500mgx2 eller Cefotaxim 1gx3 iv + erytromycin 1gx3 iv Pc-allergi typ 1: klindamycin 600mgx3 iv + levofloxacin enl ovan

28 Behandlingstider 5-7 dagar, även vid svår pneumoni Legionella 10 dagar Staf. Aureus och Gram-negativ genes 14 dgr (VAP: 8 dgr om ej besvärlig gramnegativ)

29 Vid utebliven förbättring efter 3 dagar, överväg: Differentialdiagnoser: lungemboli, malignitet Progress: empyem, sepsis Oväntat agens: resistent patogen, atypisk patogen, virus, tb Långsamt behandlingssvar Ompröva antibiotikaval

30 Diagnostik När blododling? När luftvägsodling? När urinantigen? När PCR för atypiska agens? När ny rtg? När CT thorax?

31 Nosokomial pneumoni Kolonisering av Gram-negativa stavar i luftvägen Johanson et al. N Engl J Med 1969;281: Johanson et al. Ann Intern Med 1972;77:701-6

32 Etiologi, sjukhusförvärvad pneumoni Sök etiologi Odla från blod, sputum (nasopharynx) Bronkoskopi med odling? Behandla enligt etiologisk fynd, eller enligt sannolikt agens enligt schemat till vänster

33 Nosokomial pneumoni Förslag på empiriskt antibiotikaval: Symtomdebut inom 4 dygn från ankomst till sjukhus – som vid samhällsförvärvad pneumoni Symtomdebut efter > 4 dygns sjukhusvård, Cefotaxim 1g x 3 iv Symtomdebut efter lång sjukhusvård eller vid svår underliggande kronisk sjukdom, överväg initialt Pip-Tazo 4g x 3 iv Sök etiologi!

34 Aspirationspneumonit Drabbar Alkoholister, intoxikerade, svårt sjuka patienter, stroke patienter etc Orsakas av munhålebakterier som i stor mängd aspireras till nedre luftvägen Antibiotikaval Samhällsförvärvad genes: Bensylpc iv Nosokomial genes (>4 dygn): Cefotaxim iv

35 KOL exacerbation Oftast virus Ökad sputumpurulens, feber eller CRP- stegring kan vara indikatorer på bakteriell genes. Väg samman faktorer, CRP kan vägleda. Vid mycket svår KOL el betydande comorbiditet => var mer liberal med antibiotika

36 KOL exacerbation Bakteriella exacerbationer orsakas främst av H. influenzae – i andra hand av Pneumokocker alt. Moraxella Catharralis Antibiotikaval Amoxicillin el Doxycyklin per os. Bensylpc 3g x 3-4 vid behov av iv antibiotika Cefotaxim alt. Piperacillin/tazobactam är alternativ vid svår KOL


Ladda ner ppt "Behandling av nedre luftvägsinfektioner Utbildningsdag för AT-läkare 2014-10-16 Fredrik Resman, Infektionskliniken, Malmö."

Liknande presentationer


Google-annonser