Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Behandling och profylax av influensa med antivirala medel Uppdaterad behandlingsrekommendation efter expertmöte den 12 september 2007 Referensgruppen för.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Behandling och profylax av influensa med antivirala medel Uppdaterad behandlingsrekommendation efter expertmöte den 12 september 2007 Referensgruppen för."— Presentationens avskrift:

1 Behandling och profylax av influensa med antivirala medel Uppdaterad behandlingsrekommendation efter expertmöte den 12 september 2007 Referensgruppen för Antiviral terapi (RAV) och Läkemedelsverket

2 2 Huvudbudskap Viktigaste åtgärden för att begränsa de medicinska konsekvenserna är årlig vaccination av medicinska riskgrupper. Antivirala läkemedel är ett komplement som kan ges profylaktiskt eller terapeutiskt. Överväg antiviral behandling av: –de medicinska riskgrupperna –svår influensa med hög feber och påverkat allmäntillstånd som kräver sjukhusvård

3 3 Huvudbudskap Antiviral behandling –sjukdomstiden kan minska 1-3 dagar –risken för komplikationer reduceras –behandlingen bör insättas så tidigt som möjligt och senast inom 2 dygn efter symtom –neuraminidashämmare rekommenderas i första hand

4 4 Huvudbudskap Antiviral profylax –viktigaste målgruppen är de medicinska riskgrupperna –neuraminidashämmare rekommenderas i första hand Högpatogen fågelinfluensa (möjlig eller verifierad H5 och H7 infektion) –oseltamivir rekommenderas

5 Säsongsinfluensa Vaccination mot influensa

6 6 Målgrupper för vaccination [SOSFS 1997:21 (M)] Kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom. De över 65 år. Indikationen ökar med stigande ålder och vid kronisk sjukdom. Andra kroniska sjukdomar –diabetes mellitus, gravt nedsatt immunförsvar Individuellt ställningstagande. Frivilligt.

7 7 Vacciner I Inaktiverade influensavacciner används, innehållande 2 influensa A-stammar och 1 influensa B-stam (trivalent). Valet av vaccinstammar görs årligen av WHO minst 6 mån före vaccinationsstart. Odling av influensavirus sker i befruktade hönsägg eller på cellkultur.

8 8 Vacciner II 2 typer: ”splitvaccin” och ”subunitvaccin”. –i princip likvärdiga –viss tveksamhet avseende immunogeniciteten av subunitvaccin hos barn <4 år 1 dos till vuxna, 2 doser till barn <3 år, oavsett vaccintyp. Fluarix är nyligen godkänt i två-dosering till barn <9 år. Skyddseffekten kvarstår cirka 1 år.

9 9 Vacciner III Vaccinframställning i cellkultur –oberoende av tillgången på hönsägg –tillverkningsfördelar –kan användas av äggallergiker Ett influensavaccin som är framställt i cellkultur (Optaflu) har godkänts i EU 2007 –vuxna personer >18 år –inaktiverat och trivalent –beräknas bli tillgängligt i Sverige säsong 08/09

10 10 Skyddseffekt av vacciner I Tar upp till 2 veckor att utveckla skydd efter vaccination. Årlig vaccination förstärker effekten på mortaliteten. Vaccinationseffekten styrs av: –Överensstämmelsen mellan den stam som ger epidemin och den/de som ingår i vaccinet –Värdfaktorer: hög ålder och nedsatt immunförsvar

11 11 Skyddseffekt av vacciner II Skydd mot laboratorieverifierad influensa, personer <65 år med normalt immunförsvar –70-90 % vid god överensstämmelse med epidemistammen –50-77 % vid sämre överensstämmelse med epidemistammen Skyddseffekten mot klinisk och laboratorieverifierad influensa hos friska personer >65 år är ca 50 %

12 12 Skyddseffekt av vacciner III För personer inom de medicinska riskgrupperna har visats: –50–70 % minskning av risken för pneumoni –30–70 % reduktion av sjukhusvård –30–50 % reduktion av dödlighet Ca 1,8 milj. människor i Sverige hör till riskgrupperna (varav 1,6 milj. ålders- pensionärer)

13 13 Skyddseffekt av vacciner IV Vaccinationstäckning för personer >65 år i Sverige: –60 % år 2005 –56 % år 2006 WHO´s mål för 2010: 75 % av dem som hör till riskgrupperna ska vaccineras årligen.

14 14 Skyddseffekt av vacciner V Barn som tillhör medicinska riskgrupper bör erbjudas vaccination. –cystisk fibros –svår hjärt-lungsjukdom –svåra metabola sjukdomar som diabetes –allvarliga medfödda missbildningar och behov av upprepad kirurgi –grav neuromuskulär sjukdom –vaccination kan ges från 6 mån ålder

15 15 Skyddseffekt av vacciner VI Gravida kvinnor –löper en ökad risk för komplikationer –inga oönskade effekter av vaccinet på fostret –SoS: de som tillhör en riskgrupp bör erbjudas vaccination oavsett tidpunkt i graviditeten –InfPreg: liberal vaccination av friska gravida kvinnor som förväntas vara i andra eller framför allt tredje trimestern under influensasäsong (dec – mars). Vaccination efter graviditetsvecka 16 rekommenderas.

16 Säsongsinfluensa Rekommendationer för antiviral behandling

17 17 Effekt av antiviral behandling Den medicinska nyttan är begränsad. Sjukdomsdurationen kan begränsas 1-3 dagar. Risken för komplikationer reduceras.

18 18 Rekommendationer för antiviral behandling I Antiviral terapi bör övervägas till: –Patienter som tillhör de medicinska riskgrupperna Vuxna såväl som barn >1 år. –Patienter som inte tillhör medicinska riskgrupperna om symtomen bedöms som allvarliga redan inom 48 timmar. Hos vuxna är behov av sjukhusvård ett kriterium för allvarlig sjukdom.

19 19 Rekommendationer för antiviral behandling II Förutsättningar som måste vara uppfyllda: –Lokal influensaepidemi som är virologiskt verifierad –Symtombild talande för influensa –Annan allvarlig infektion beaktad –Behandlingsstart senast 48 timmar efter symtomdebut

20 20 Rekommendationer för antiviral behandling III Neuraminidashämmare rek. i första hand. Oseltamivir –fördel: kan ges oralt Zanamivir –förordas framför oseltamivir vid influensa B- epidemier –instruktioner om inhalationsteknik är viktigt –bör ej ges vid svår astma

21 21 Neuraminidashämmare Bör tills vidare undvikas under graviditet –Djurstudier indikerar inga skadliga effekter på graviditet eller foster –relevant dokumentation från användning hos gravida kvinnor saknas. Barn >1 år kan behandlas med oseltamivir. Barn ≥ 5 år kan behandlas med zanamivir.

22 22 Praktisk handläggning före influensasäsongen Information till medicinska riskgrupper: –vaccination rekommenderas –trots vaccination kan man drabbas av influensa –antiviral terapi finns tillgänglig, begränsad effekt –behandling måste påbörjas inom 48 timmar –ingen skyddseffekt mot andra luftvägsinfektioner Information om epidemiläget ges veckovis från vecka 40 till vecka 20 på SMI´s hemsida.

23 23 Praktisk handläggning under influensasäsongen I Vid telefonkontakt: –Fråga om kliniska symtom och epidemiologi inkl. reseanamnes avseende områden med pågående influensaepidemi Till f.ö. frisk patient med typisk anamnes/ epidemiologi – symtomatisk behandling Pat. med påtaglig allmänpåverkan bör undersökas kliniskt för säker diagnostik och ställningstagande till ev. antiviral terapi

24 24 Praktisk handläggning under influensasäsongen II Virologisk diagnostik –rekommenderas i öppen vård hos de första misstänkta fallen –om det finns någon tveksamhet om diagnosen –behövs inte när det är känt att influensan finns i närområdet

25 25 Praktisk handläggning under influensasäsongen III Neuramidashämmare skall inte sättas in senare än 48 timmar efter debut –undantag för immunsupprimerade patienter eller intensivvårdskrävande sjukdom Oavsett antiviral terapi rekommenderas alla patienter sedvanlig symtomatisk behandling. Rutinmässig uppföljning är ej nödvändig.

26 Säsongsinfluensa Rekommendationer för antiviral profylax

27 27 Profylax mot influensa I Viktigast är årlig vaccination av de medicinska riskgrupperna. God handhygien. Undvikande av närkontakt med influensasjuka individer. Antivirala substanser kan vara ett komplement.

28 28 Profylax mot influensa II Oseltamivir eller zanamivir rekommenderas i första hand. Amantadin är andrahandsalternativ –saknar effekt mot influensa B –kan orsaka centralnervösa biverkningar framförallt hos äldre –resistens kan uppkomma snabbt

29 29 Profylaxindikationer Den viktigaste målgruppen är de medicinska riskgrupperna, vuxna såväl som barn. Indikationen bedöms från fall till fall beroende på omständigheter och population som behöver skyddas. I speciella situationer kan profylax vara viktigt för många inom riskgrupperna.

30 30 Influensa i samhället – medicinska riskgrupper Vid vaccination under pågående epidemi –antiviral profylax ges 10–14 d. efter vaccination Vaccination ej möjlig, alt. förväntad låg/ingen skyddseffekt av vaccinet –undvika närkontakt, noggrann handtvätt –vid högrisksituationer: ev. säsongsprofylax Generell profylax kan bli aktuell vid: –dålig överensstämmelse epidemi- och vaccinstammar, vid vaccinbrist, pandemi

31 31 Influensa inom hushåll med individ som tillhör medicinska riskgrupper Antiviral profylax –bör övervägas till riskpatienten oavsett vaccinationsstatus –i särskilda fall till alla inom hushållet –ges minst 7–10 dagar eller tills utbrottet i familjen är över –insättes så snart som möjligt och senast inom 36– 48 tim från misstänkt smittotillfälle

32 32 Influensautbrott på särskilda boenden och sjukhus Virologisk diagnostik på indexfallet. Profylax med oseltamivir/zanamivir och vaccination vid verifierat utbrott. Om antiviral profylax ges, bör alla få. Vid fall av influensa på högriskavdelningar kan profylax till alla patienter bli aktuell.

33 Säsongsinfluensa Bakgrund

34 34 Allmänt om influensa I En virusorsakad luftvägsinfektion som sprider sig snabbt och ger upphov till omfattande epidemier. Årligen insjuknar mellan 5 och 20 % av befolkningen. Högst incidens bland barn och ungdomar.

35 35 Allmänt om influensa II Komplikationer drabbar huvudsakligen patienter med underliggande hjärt- och/eller lungsjukdom och äldre personer. Närmare 90 % av dödsfallen inträffar hos personer >65 år. Under vintrar med hög influensaaktivitet inträffar cirka fler dödsfall än under motsvarande tidsperioder.

36 36 Influensavirus RNA-virus, orthomyxovirus, förekommer i 3 typer A, B och C. Huvudsaklig värd: –influensa A: sjöfåglar. Många djurslag kan infekteras. –Influensa B och C: människa Typ A och B kan orsaka epidemier. Typ C ger lindrig ÖLI, diagnostiseras sällan.

37 37 Influensavirus ytantigener I Hemagglutinin (H) –binder virus till receptorer på cellytan –16 olika H hos fåglar Neuraminidas (N) –av betydelse för frisättningen av nybildade viruspartiklar från den infekterade cellen –9 olika N hos fåglar H och N kan kombineras till mer än 80 subtyper.

38 38 Influensavirus ytantigener II Tre subtyper (H1N1, H2N2, H3N2) har gett upphov till omfattande epidemier hos människor. Antigenerna förändras kontinuerligt, vilket är orsak till de årliga influensaepidemierna. –Antigen drift: punktmutationer i gener som kodar för influensavirus ytproteiner –Antigen skifte: byte av hela gener

39 39 Smitta mellan arter Utbyte av gener mellan arter: –Om ett däggdjur (gris) infekteras samtidigt med fågelinfluensavirus och virus från människa. Direkt överföring av intakt gris- eller fågelinfluensavirus till människa: –Har hittills inte haft kapacitet att smitta mellan människor i stor skala –Vid antigent skifte och den nya virustypen har förmåga att smitta effektivt mellan människor uppkommer pandemier

40 40 Pandemier under 1900-talet 3–5 influensapandemier per århundrade Spanska sjukan (1918, H1N1) –Ett fågelvirus som under 20 år anpassades till den mänskliga värden, 20–40 milj. dödsfall Asiaten (1957, H2N2), Hongkong (1968, H3N2) –Virus som innehållit genfragment från både spanska sjukans virus och nya fågelvirus

41 41 Fågelinfluensavirus H5N1 Sedan 1996 bland tama och vilda fåglar i Sydostasien och Afrika, enstaka tamfågelutbrott i Europa. Osäkert hur stort pandemihot H5N1 utgör. Kända pandemier har orsakats av H1, H2, H3. Någon variant av H2 den mest sannolika framtida pandemiorsaken.

42 Säsongsinfluensa smittspridning, klinisk diagnostik och sjukdomsförlopp

43 43 Smittspridning Influensa A och B ger samma kliniska sjukdomsbild. Mycket snabb smittspridning via dropp/aerosol- och kontaktsmitta. Inkubationstid: 1–3 dagar. Virusutsöndringen är störst från 1 dygn före till 2 dygn efter insjuknandet.

44 44 Epidemiologisk övervakning Influensavirus cirkulerar under 6–16 veckor. Epidemiologisk anamnes är väsentlig vid diagnostik. Viktigt med övervakning nationellt och lokalt: –SMI publicerar data veckovis samt rapporterar till WHO och EISS Typning av influensavirus är av stor betydelse.

45 45 Symtombild ungdomar och vuxna Plötsligt insjuknande, frysningar, hög feber 38–40ºC, huvudvärk och muskelvärk. Milda luftvägssymtom ofta inkluderande hård torrhosta, smärta bakom bröstbenet. Snuva och halsont. I normalfallet feber 3-5 dagar.

46 46 Symtombild barn Slöhet, ovilja att äta, färgskiftning och irritabilitet, feberkramper. Kräkningar, diarré, matningssvårigheter (dehydrering). Med stigande ålder mer typisk bild med feber och luftvägssymtom. Mindre allmänpåverkan än hos vuxna.

47 47 Symtombild äldre Ofta atypisk och mer diffus klinisk bild. Långsammare insättande feber som inte blir så hög som hos yngre. Allmän sjukdomskänsla. Förvirring

48 48 Klinisk diagnostik Eftersom antiviral terapi ska sättas in tidigt – måste lita på den kliniska diagnostiken. Diagnostisk träffsäkerhet baserat på enbart kliniska symtom i epidemitider, 60–70 % hos i övrigt friska personer i arbetsför ålder. Feber + hosta har högst prediktivt värde (79%).

49 49 Sekundära komplikationer Bakteriell pneumoni –särskilt i medicinska riskgrupper, viktigaste orsak till influensarelaterade dödsfall Sinuit, mediaotit, myosit –förskolebarn, tidigt i förloppet hos barn och äldre Viruspneumonit –sällsynt men fruktad, alla åldrar, dålig prognos Myokardit och encefalit är ovanligt.

50 50 Differentialdiagnostik Andra luftvägsinfektioner –RS-virus, adenovirus, metapneumovirus, parainfluensa och mykoplasma Allvarliga sjukdomar –bakteriell pneumoni, sepsis och malaria kan debutera med influensaliknande symtom.

51 Säsongsinfluensa Laboratoriediagnostik

52 52 Diagnostiska metoder CRP och LPK –CRP är i regel <100 mg/L och den vita blodbilden normal eller visar leukopeni. Virologisk diagnostik –virusodling, referensmetod, 14 dagar (positivt svar ges i regel tidigare) –nukleinsyraamplifieringsteknik (NAT), samma dag –antigentest (immunofluorescens, IF), samma dag –nya snabbdiagnostiska metoder, lägre känslighet, min

53 53 När bör virologisk laboratoriediagnostik utföras? Indexfall –för att säkerställa influensaförekomst i samhället Utbrott på institutioner t.ex. äldreboende. Atypisk sjukdom, inläggningsfall, svårt sjuka och personer inom medicinska riskgrupper såsom immunsupprimerade och hjärt- lungsjuka.

54 Säsongsinfluensa Antivirala läkemedel

55 55 Indelning antivirala läkemedel Neuraminidashämmare (influensa A och B) zanamivir, oral inhalation oseltamivir, kapsel eller oral suspension M2-hämmare (influensa A) amantadin, licensförskrivning Nya indikationer från 2006 –zanamivir, behandling barn från 5 år samt profylax hos barn (>5 år) och vuxna, –oseltamivir, profylax hos barn >1 år

56 56 Neuraminidashämmare I Effekt på sjukdomen: –reducerar sjukdomsdurationen vid påvisad influensa 1-2 dagar, om det ges inom 48 tim efter symtomdebut –sjukdomens svårighetsgrad minskar –minskad risk för komplicerande pneumonier – färre behandlas med antibakteriella medel

57 57 Neuraminidashämmare II Antivirala läkemedel har endast effekt på virusreplikationen Influensavirus förökar sig framför allt under de första dagarna – påbörja terapi så fort som möjligt, senast inom 48 tim Ju tidigare behandlingen inleds desto större är terapivinsten

58 58 Relenza (zanamivir) I Oral inhalation, diskhaler. Instruktion krävs. Doseringen är samma i alla åldrar –2 inhalationer x 2 under 5 dagar för behandling –2 inhalationer x 1 för profylax Ingen resistens rapporterad hos immunkompetenta personer.

59 59 Relenza (zanamivir) II Biverkningar Influensaliknande symtom har rapporterats i samma frekvens i zanamivirgruppen som i placebo Sällsynta fall av bronkobstruktion och bronkospasm, trånghetskänsla i halsen och hudutslag – ej till personer med svår astma/kroniskt obstruktiv lungsjukdom.

60 60 Tamiflu (oseltamivir) I Kapsel (75 mg) och mixtur (12 mg/mL) finns. Nyligen godkänt (barn): kapsel 30 mg och 45 mg Dosering –vuxna, 75 mg x 2 för behandling –vuxna, 75 mg x 1 för profylax –barn 1–12 år, dosering efter kroppsvikt Befarad CNS-toxicitet till barn <1 år, baserat på prekliniska data

61 61 Tamiflu (oseltamivir) II Oseltamivirfosfat (pro drug) omvandlas till aktiv metabolit - oseltamivirkarboxylat Oseltamivirkarboxylat elimineras fullständigt i urinen. Dosjustering vid nedsatt njurfunktion. Resistens är sällsynt hos vuxna personer.

62 62 Tamiflu (oseltamivir) III Biverkningar Vanligast: –illamående, kräkningar och buksmärta Mycket sällsynta: –leverpåverkan, överkänslighetsreaktioner, allvarliga hudreaktioner såsom Stevens-Johnson syndrom och erythema multiforme. Allvarliga neuropsykiatriska biverkningar hos barn och ungdomar i Japan. –Orsakssamband ej fastställt.

63 63 Amantadin I Första läkemedlet som blev godkänt för profylax och behandling av influensa A. Avregistrerat, kan erhållas via licensförskrivning som kapslar Symmetrel 100 mg och som Amantadin 50 mg i extempore beredning, Apoteket AB Flertal interaktioner

64 64 Amantadin II Tidig behandling förkortar influensan med cirka 1 dag. Profylax mot influensa A: skyddseffekt på % mot samhällsförvärvad influensa Mycket begränsad användning: –saknar effekt mot influensa B –centralnervösa biverkningar –ger snabbt resistensutveckling

65 Säsongsinfluensa Resistensutveckling

66 66 Resistensbestämning Metoder för monitorering av resistensutveckling i samhället finns på SMI Inte vid okomplicerad influensainfektion, men bör diskuteras med SMI i speciella situationer t ex gravt immunsupprimerade patienter WHO och europeiska smittskyddsinstitutet (ECDC) sammanställer resistensläget.

67 67 Klinisk resistensutveckling Resistens mot neuraminidashämmare –relativt låg frekvens –den verkliga potentialen och den kliniska betydelsen är ofullständigt känd –korsresistens mellan olika neuraminidashämmare har inte visats med kliniska data

68 68 Resistensdata I Data från Japan –5 % av befolkningen behandlades med oseltamivir under säsongen 2003–2004 –0,3 % resistenta mot oseltamivir och 0,1 % var även korsresistenta mot zanamivir – : en ökning av influensa B stammar med nedsatt känslighet mot neuramidashämmarna – troligen en naturlig variation i känslighet för antiviralerna.

69 69 Resistensdata II I kliniska studier har noterats resistens- utveckling mot oseltamivir hos 0,3 % av vuxna patienter och hos 4,5 % av barnen I en studie utvecklade 9 av 50 oseltamivir- behandlade barn (18 %) resistens – förmodligen suboptimal dosering. Zanamivir: ingen resistensutveckling hos immunkompetenta patienter.

70 70 Resistensdata, Amantadin Vanlig och uppträder snabbt hos cirka 30 % av behandlade patienter Resistenta isolat kan spridas mellan personer och orsaka sjukdom I Sverige ökade resistenta H3N2 stammar från 4 % till 54 % Ingen korsresistens mellan neuraminidashämmare och amantadin

71 71 Kombinationsbehandling Tänkbar strategi för att reducera resistensutvecklingen: –kombinera läkemedel ur olika klasser –kombinera två neuraminidashämmare In vitrostudier och djurförsök stöder detta Kliniska studier pågår

72 Fågelinfluensa

73 73 Bakgrund H5N1, aviär influensa, sedan 1997 bland tama och vilda fåglar i Sydostasien och Afrika och enstaka tamfågelutbrott i Europa. Andra fågelinfluensavirustyper än H5N1 har också spridits till människa. –Sedan 1959 har 16 utbrott från fågel till människa rapporterats –6 olika typer (H5N1, H7N2, H7N3, H7N7, H9N2 och H10N7)

74 74 Fågelinfluensa H5N1 H5N1 hos människa –över 300 kliniska fall, ffa i Sydostasien och Afrika –nästan alla insjuknade <40 år –dödligheten cirka 60 % –de flesta hade kontakt med sjuka fåglar –endast de som insjuknat har antikroppar mot H5N1 – talar emot asymtomatisk smittspridning –Ingen luftburen smitta mellan människor

75 75 H5N1 Asien I Mångfacetterad klinisk bild –från lindriga symtom med feber, halsont, hosta, ögoninflammation och mag-tarmbesvär –till en livshotande sjukdom med fatal utgång 200 dödsfall hos 328 insjuknade (61 %) 2003–2007 Hälften är <20 år och totalt 90 % är <40 år Mortaliteten är högst mellan år

76 76 H5N1 Asien II Inkubationstid: 3 dagar (1-8 dagar) Feber, andnöd (lunginflammation), diarré, allmän organsvikt, lever- och njurpåverkan Trombocytopeni, leukopeni Lindrigare fall, typiskt influensainsjukande Enstaka fall av dödlig encefalit

77 77 H5N1 Asien III Majoriteten av patienterna hade symtom på –allvarlig respiratorisk sjukdom med feber, hosta och andningssvårigheter, lungröntgenförändringar Hälften av patienterna hade symtom på –halsont, snuva, muskelvärk och diarré Andra symtom som förekommit –allvarlig njur- och hjärtsvikt, encefalit, febril diarré, lymfopeni, trombocytopeni, stegrade lever- enzymer, förhöjt s-kreatinin, störd glukosbalans

78 78 Aviär influensa orsakad av A/H7(hög eller lågpatogen) i kombination med N2, N3 eller N7(Nederländerna, Kanada, Storbritannien) Konjunktivit hos merparten av alla fallen. Ett par fall med feber och luftvägssymtom (högpatogen H7N7 och H7N3). Ett dödsfall med pneumoni (högpatogen H7N7).

79 79 Virologisk diagnostik I Aviär influensa kan påvisas med alla tillgängliga metoder för influensavirus detektion, ger ingen information om subtyp Låg virusmängd i näs- och svalgprov tidigt i infektionsskedet – prover bör analyseras med NAT (den känsligaste metoden)

80 80 Virologisk diagnostik II Om fågelinfluensa misstänks måste influensa A-virus subtypas –hemagglutinationsinhibitionstest, subtypsspecifik NAT eller IF –SMI: specifik NAT eller sekvensering av H-genen Virus kan påvisas i –svalg-, nasofarynx- och trachealsekret eller bronksköljvätska samt EDTA-blod. Avföring och prov från konjunktiva samt likvor

81 Fågelinfluensa Vaccin mot H5N1

82 82 Pandemiberedskap H5N1 utgör för närvarande ett pandemihot enligt WHO. Utveckling av vacciner mot H5N1 har setts som ett viktigt led i pandemiberedskapen.

83 83 Vaccin för en pandemisk influensa Kommer bara att innehålla en virustyp (för närvarande H5N1), monovalent Innehåller sannolikt adjuvans så att mängden vaccinantigen kan reduceras och därmed räcka till fler individer. Två doser kommer att behövas eftersom befolkningen saknar tidigare immunitet mot ett nytt pandemi-influensavirus.

84 84 Prototypvacciner mot pandemisk influensa Daronrix och Focetria är förhandsgodkända i EU 2007 –H5N1 antigen, är adjuvanterade och ges i 2 doser med minst 3 veckors intervall –marknadsförs inte i nuläget –vid pandemi: pandemivirus identifieras och stammen i prototypvaccinet ersätts med pandemistammen, sedan godkänns vaccinet i en särskild snabbprocedur

85 85 Pre-pandemiska influensavacciner Stam (H5N1) med pandemisk potential. Tänkt användning –tidigt skede av en pandemi, ger partiellt skydd innan ett anpassat pandemivaccin finns –särskilda riskgrupper (fågeluppfödare, veterinärer) Syfte: hindra global spridning av virus med pandemisk potential. Lagras av WHO.

86 Fågelinfluensa Antivirala läkemedel

87 87 Antivirala läkemedel Neuraminidashämmare –aktiva i cellkultur mot alla subtyper av influensa A (N1-N9), inkluderande fågelinfluensavirus –Oseltamivir och zanamivir, visat effekt mot hög- patogena H5N1 isolat i cellkultur och djurförsök Amantadin –resistens för merparten av stammarna Antiviraler har inte prövats i kliniska studier mot H5N1.

88 88 Relenza (zanamivir) Finns inga data vad gäller behandling av fågelinfluensainfektioner hos människa. Zanamivir appliceras lokalt i luftvägarna – ej lämpligt för behandling av högpatogena influensavirustyper med förmåga till systemspridning. En intravenös beredning av zanamivir utvärderas för närvarande i kliniska studier.

89 89 Tamiflu (oseltamivir) Fallbeskrivningar finns (H5N1) Data från Thailand (H5N1) –lägre dödlighet hos de som fick tidig beh. (inom 4,5 dagar efter symtomdebut) jämfört med de som fick beh. sent (9 dagar efter insjuknandet) Erfarenhet från Holland –effekt av profylaktisk behandling mot H7N7, 2003

90 90 Amantadin Endast lite dokumentation avseende beh. av fågelinfluensainfektioner hos människa. Terapiförsök har gjorts, men på redan resistenta H5N1-stammar, varför ingen effekt kunnat uppmätas. Merparten av H5N1 stammar som cirkulerar i Sydostasien har uppvisat resistensmutationer mot amantadin.

91 91 Resistensutveckling I Alla aviära H5N1 stammar som testats i cellkultur har hittills uppvisat känslighet mot neuraminidashämmare. Mutationer som orsakar resistens/nedsatt känslighet mot oseltamivir har dock påvisats. Vissa H5N1 stammar är resistenta och vissa är känsliga för Amantadin.

92 92 Resistensutveckling II Oseltamivir-resistenta varianter har isolerats från svårt sjuka patienter. Rekommenderad dosering och behandlings- tid är förmodligen otillräcklig vid allvarlig högpatogen H5N1 infektion hos människa. Viktigt med optimal dosering för att förhindra resistens –Studier som undersöker säkerhet och effekt av högre oseltamivirdoser pågår

93 Fågelinfluensa Rekommendationer för antiviral behandling och profylax

94 94 Bakgrund Utfärdas av WHO, ECDC, SoS och andra myndigheter Baseras på de sporadiska humanfall som rapporterats där högpatogen H5N1 cirkulerar Inga kontrollerade studier finns utförda Oseltamivir rekommenderas i första hand –optimal terapiregim vid allvarlig fågelinfluensainfektion är idag inte känd

95 95 Rekommendationer för behandling av högpatogen fågelinfluensa I Oseltamivir rekommenderas vid möjlig eller verifierad högpatogen H5 och H7 infektion (se –vuxna, inkluderande gravida, och barn –behandlingen ska sättas in snarast möjligt och fortgå i 5 dagar. Vid uteblivet terapisvar kan behandlingstiden förlängas till 10 dagar.

96 96 Rekommendationer för behandling av högpatogen fågelinfluensa II Vid mycket allvarlig fågelinfluensa –dubbel dos av oseltamivir, behandling i 10 dagar och kombinationsbehandling med amantadin kan övervägas Oseltamivir kan även sättas in i sent skede –virusreplikationen pågår upp till dagar Zanamivir rekommenderas vid misstänkt eller konfirmerad infektion med oseltamivir- resistent H5 och H7 virus.

97 97 Rekommendationer för profylax av högpatogen fågelinfluensa I SoS och WHO har gjort en riskgruppsgradering. Till högriskgrupp och medelhög risk: –oseltamivir under 7-10 dagar efter sista kända expositionstillfället. Gäller även gravida. Zanamivir är ett andrahandsalternativ.

98 98 Rekommendationer för profylax av högpatogen fågelinfluensa II Amantadin skall endast användas: –Om virus är känsligt för amantadin och neuraminidashämmare inte finns tillgängliga –för behandling av grupper med medelhög till hög risk för smitta

99 Influensapandemi

100 100 Om en pandemi uppstår Vaccin är hörnstenen i preventionsstrategin mot influensasjukdomens skadeverkningar. Initial vaccinbrist förutses – antivirala läkemedel är den enda specifika medicinska motåtgärden mot influensan. Specifika rekommendationer för användning av antivirala läkemedel kommer att utfärdas i samband med att en pandemi uppträder.

101 101 Neuraminidashämmare I Aktiva i cellkultur mot alla subtyper av influensa A och virusstammar som orsakat tidigare pandemier. Har inte prövats kliniskt i kontrollerade studier. Interfererar inte med immunsvaret på inaktiverade influensavacciner.

102 102 Neuraminidashämmare II Lämpade för massanvändning (fördelaktig biverknings-, interaktions- och resistensprofil) Begränsningar –behandling måste påbörjas senast timmar efter symtomdebut –profylax - måste ges under hela influensaperioden (minst 6 veckor) eller innan skydd av vaccinet hunnit utvecklats (cirka 2 veckor).

103 103 Neuraminidashämmare III Oseltamivir – förstahandsmedel –fördel administrationsväg –kan ges till barn ner till 1 års ålder Neuraminidashämmarna skiljer sig något åt vad gäller resistensutveckling och resistensprofiler – zanamivir kan komma till användning vid oseltamivir resistens.

104 104 Amantadin I en situation där neuraminidashämmare inte finns tillgängliga: Profylax till tidigare friska vuxna och ungdomar, förutsatt att pandemivirus är känsligt för medlet. Säsongsprofylax Hongkong-influensan 1968, skyddseffekt på 60–70 % Billigare och längre hållbarhet vid lagring, men hög risk för resistensutveckling.

105 105 Antiviral profylax Bästa sättet att förhindra sjukdom och smittspridning –kräver omfattande beredskapslager och en krävande logistik –långtidsprofylax till viktiga samhällsfunktioner –riktad korttidsprofylax till medicinska riskgrupper

106 106 Antiviral behandling Kan vara till nytta för individen, begränsad effekt på epidemins spridning i samhället. För fall med svår influensasjukdom och för grupper som riskerar allvarliga komplikationer. Generell behandling av lindriga fall är inte indicerad.

107 107 Strategier Beredskapslagring av läkemedlen ingår i den nationella pandemiplanen. Riskgrupper prioriteras och upprätthållandet av samhällsviktiga funktioner. Den internationella övervakningen av resistensutvecklingen mot neuramidas- hämmare måste intensifieras i en pandemisituation.

108 108 Internationellt beredskapslager WHO har rekommenderat att ett internationellt beredskapslager upprättas –behandling och profylax i ett område där ett potentiellt pandemiskt virus först upptäcks –indexfallen identifieras samt isoleras –en zon runt fallen upprättas, alla skall erbjudas antiviral profylax i 20 dagar –utanför ytterligare en zon med intensiv influensaövervakning


Ladda ner ppt "Behandling och profylax av influensa med antivirala medel Uppdaterad behandlingsrekommendation efter expertmöte den 12 september 2007 Referensgruppen för."

Liknande presentationer


Google-annonser