Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Birgitta Andersson 2011-01-26 När det värsta har hänt… att hantera en vårdskada.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Birgitta Andersson 2011-01-26 När det värsta har hänt… att hantera en vårdskada."— Presentationens avskrift:

1 Birgitta Andersson 2011-01-26 När det värsta har hänt… att hantera en vårdskada

2 Birgitta Andersson 2011-01-26 Klockan 07.10 på avdelning Lyckosam i personalrummet

3 Birgitta Andersson 2011-01-26 Rutiner för avdelning Lyckosam, Avvikelsehantering, Lex Maria, Patientklagomål, PAN, LÖF, Socialstyrelsen

4 Birgitta Andersson 2011-01-26 1. Patientens namn, födelsedata och datum för händelsen: DatumSignatur 2. Patient och/eller närstående ska snarast informeras av ansvarig läkare (PAL eller jourläkare) 3. Patient och/eller närstående har erbjudits möte med PAL. 4. Patient och/eller närstående har fått förteckning över telefonnummer till patientansvarig läkare, enhetschef och kurator. 5. Patient och/eller anhörig har fått information om hur vi arbetar för att förhindra liknande skador i framtiden (PAL eller jourläkare). 6. Patient och/eller närstående har fått information om vart de kan vända sig med klagomål, lokalt via Patientnämden, Socialstyrelsen (PAL eller jourläkare). 7. Patient och/eller närstående har fått information om patientförsäkringen, LÖF 8. Avlastande samtal med personal är genomfört. 9. Tider för retrospektiv debriefing med berörd personal är bokade. Vid behov tas kontakt med EFA, personalspecialist och dokumentation genomförd i ADATO. 10. Avvikelserapport är skriven i Synergi, ange ärendenummer: 11. Involverade medarbetare har lämnat skriftlig beskrivning av inträffad händelse. Checklista vid inträffad negativ händelse som lett till vårdskada (SOSFS 2005:12)

5 Birgitta Andersson 2011-01-26 Klockan 09.00 hos verksamhetschefen

6 Birgitta Andersson 2011-01-26 Beslutsmatris och värdering

7 Birgitta Andersson 2011-01-26 Klockan 11.00, mötet med den drabbade patienten

8 Birgitta Andersson 2011-01-26

9

10 Klockan 15.00 i personalrummet

11 Birgitta Andersson 2011-01-26 Medarbetarstöd vid vårdskada

12 Birgitta Andersson 2011-01-26

13 Sex veckor senare kl. 15.00 APT Återkoppling och lärande

14 Birgitta Andersson 2011-01-26 Datainsamling inför händelseanalys

15 Birgitta Andersson 2011-01-26

16

17 Sex månader senare på avdelning Lyckosam

18 Birgitta Andersson 2011-01-26 Sex månader senare uppföljning

19 Birgitta Andersson 2011-01-26 mål!Vad vill vi åstadkomma? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vilka förändringar kan leda till en förbättring? mått! idéer! test! Förbättringsmodell - T Nolan, E Deming m fl Planera GörStudera Agera PDSA-cirkeln

20 Birgitta Andersson 2011-01-26 Mål: All läkemedelshantering ske 100 % korrekt. Alla patienter ska alltid få sina läkemedel med… Rätt dos Given mot kontrollerad identitet Rätt preparat Rätt styrka Vid rätt tidpunkt Med utvärderat resultat Med rätt administreringsväg Information enligt SBAR

21 Birgitta Andersson 2011-01-26 Tre åtgärder som testats… Inför SBAR för strukturerad informationsöverföring internt och externt Inför att sjuksköterska som administrerar läkemedel bär röd väst för att förhindra störningar Utveckla befintlig lokal rutin för läkemedelshantering till att omfatta patientinvolvering. Läkemedelsinformation till patient ska ges enligt verksamhetsanpassad SBAR.

22 Birgitta Andersson 2011-01-26

23 123 456 789 28 27 30 11 1015131412 212019181716 29 2625242322 Inträffade tillbud och negativa händelse inom läkemedelshantering december 2010 31

24 Birgitta Andersson 2011-01-26

25

26 Om något händer? Hur bör verksamheten reagera? En allvarlig händelse bör utlösa en rad aktiviteter/åtgärder Högsta prioritet bör vara att minimera ytterliga skada för patienten samt minska lidandet Säkra bevis material, involverad medicin, utrustning och journaler Berörd personal samt medicinsk- och administrativ ledning behöver omedelbart information om händelsen Så snart det är möjligt bör patienten och närstående underrättas om händelsen och de kända orsaker till denna. De kommer förmodligen att behöva psykosocialt stöd och bör erbjudas detta utan dröjsmål.

27 Birgitta Andersson 2011-01-26 Om något händer? Hur bör verksamheten reagera? Dokumentation i journal av alla dessa aktiviteter. Analysgenomgång av inträffad händelse för att om möjligt identifiera underliggande brister i systemet. Återkoppling av analysresultat och planerade åtgärder till personalgrupp

28 Birgitta Andersson 2011-01-26 Avvikelse rapportering Händelse analys/internutredning Lex Maria anmälan ? Medarbetar stöd Patientdelaktighet Information och stöd till patient/närstående Förbättrings arbete Resultat, uppföljning Återkoppling och lärande Inträffad Negativ händelse/vårdskada

29 Birgitta Andersson 2011-01-26 Tack för att ni varit med oss på avdelning Lyckosam Rollista: Birgitta Andersson moderator Petter Broström patienten och sjuksköterska Monica Forsberg sjuksköterska Anna Jacobsson enhetschefen Birgitta Perman undersköterska Jörgen Skov läkare, undersköterska Representerade divisioner: VP, OP, PV, ME

30 Birgitta Andersson 2011-01-26 Litteratur och länkar Patientsäkerhetslag (2010:659) SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården SOSFS 2005: 28 (M) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria Generella Riktlinjer för hälso- och sjukvårdens samt folktandvårdens avvikelsehanteringsprocess, 2006 Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig, Handbok för vårdgivare, verksamhetschefer och personal, Socialstyrelsen 2010 When Things go Wrong, Responding to Adverse Events, a Consensus Statement of the Harvard Hospitals, 2006 Lokala rutiner och checklistor från representerade verksamhetsområden

31 Birgitta Andersson 2011-01-26 Litteratur och länkar Risk & händelseanalys, Handbok för patientsäkerhetsarbete,2009 Patientsäkerhetsportal http://insidan.nll.se/Landstingsdirektorens- stab/Halso--och-sjukvardsenheten-/Patientsakerhetsarbete-inom- landstinget/http://insidan.nll.se/Landstingsdirektorens- stab/Halso--och-sjukvardsenheten-/Patientsakerhetsarbete-inom- landstinget/ http://insidan.nll.se/upload/IB/lg/pers/riktlinjer/medarbetarstöd_A5.pdf Synergi portal http://insidan.nll.se/Folktandvard/Bergnaset-allman- tandvard---/Synergi---projektsida/Synergi---avvikelsehantering-i-varden/http://insidan.nll.se/Folktandvard/Bergnaset-allman- tandvard---/Synergi---projektsida/Synergi---avvikelsehantering-i-varden/ http://www.patientforsakring.se/resurser/dokument/patientsakerhet/WHO_ newsletter-_patient_safety.pdf


Ladda ner ppt "Birgitta Andersson 2011-01-26 När det värsta har hänt… att hantera en vårdskada."

Liknande presentationer


Google-annonser