Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

WWW.LTKALMAR.SE Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén 20111 Farmaka vid akut smärta Läkemedelskommittén i Kronobergs län Växjö den 10 maj 2011 Ellen.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "WWW.LTKALMAR.SE Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén 20111 Farmaka vid akut smärta Läkemedelskommittén i Kronobergs län Växjö den 10 maj 2011 Ellen."— Presentationens avskrift:

1 Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén Farmaka vid akut smärta Läkemedelskommittén i Kronobergs län Växjö den 10 maj 2011 Ellen Vinge Klinisk farmakolog

2 Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén Behandlingsprinciper vid akut smärta 1. Dämpa aktivering av nociceptorer 2. Hämma smärtsignalen i perifera nerver 3. Dämpa aktiveringen i centrala bansystem

3 Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén Krav på analgetikum mot akut smärta? Snabbt tillslag Kort-medellång duration Ej ge illamående Ej sederande Enkel dosering och administration

4 Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén Medel som ges mot akut smärta Analgetika: COX-hämmare Opioider Övriga analgetika: paracetamol, fenazon, (metamizol) Andra medel: Lokalanestetika Triptaner Kolchicin Kortikosteroider

5 Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén Paracetamol Verkningsmekanism? –Flera olika föreslagna mekanismer –Senaste förslag: metabolit av paracetamol aktiverar TRPV1-receptorer i CNS (Mallet C, et al. TRPV1 in brain is involved in acetaminophen- induced antinociception. PLoS One Sep 17;5(9))

6 Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén Paracetamol: evidens Väl dokumenterad smärtlindrande effekt i placebo-kontrollerade korttidsstudier –Postoperativ smärta (särskilt tänder, knän) –Artros (särskilt knäartros) –Feber Ytterst få långtidsstudier (>3 månader) 20116

7 Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén Paracetamol: Dos - respons Dos-effekt-kurvan är flack: –Högre dos än 0,5-1 gram per dostillfälle ger sällan mer effekt Risken för leverpåverkan beror på dosen plus leverns förmåga att ta hand om toxisk metabolit. –Högre risk om dos > 4 gram/dag –Högre risk för undernärda 20117

8 Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén Paracetamol: biverkningar Vid normal dosering: –Subjektiva GI-besvär –Hudreaktioner Vid dosering >2 gram per dag –Ökad risk för ulcus ??? –Förhöjda transaminaser Vid överdosering (intox): –Leverpåverkan –Njurpåverkan

9 Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén COX-hämmare (”NSAID”): Verkningsmekanism Minskar produktionen av prostaglandiner från arakidonsyra, genom hämning av enzymet cyklooxygenas = COX (isoenzymer: COX-1 och COX-2) Detta minskar utveckling av de klassiska tecknen på inflammation, inklusive smärta. Även CNS-effekt kan ha betydelse

10 Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén COX-hämmare: evidens Väl dokumenterad effekt i flera smärtmodeller, t ex: –Postoperativ smärta (särskilt tänder och knän) –Dysmenorré –Migrän –Akut gallstens-/uretärstenssmärta

11 Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén COX-hämmare vs paracetamol ? Resultat från korttidsstudier avseende knäartros: 1. COX-hämmare i låg-medelhög dos ger inte bättre effekt på smärta och funktion än paracetamol i hög dos. 2. COX-hämmare i max-dos ger bättre effekt paracetamol i hög dos

12 Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén Figure 1: 2007 League table of number needed to treat (NNT) for at least 50% pain relief over 4-6 hours in patients with moderate to severe pain, all oral analgesics except IM morphine (At least 3 trials or 200 patients)

13 Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén COX-hämmare: biverkningar Ulcus (cirka 4 gånger högre risk) Magsårsblödning (cirka 4 x) Hjärtinfarkt / hjärtdöd /stroke Akut hjärtsvikt Akut njursvikt Olika hög risk med olika substanser: –Risken ökar ju högre dygnsdosen är. –Risken för magsår är högre för substanser med lång halveringstid. –COX-2-selektivitet ger lägre risk för magsår - men högre risk för hjärtat ??

14 Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén Studiegrupp A (huvudgruppen: ej sjukhusvårdad på 5 år) Dödsfall (Hazard ratio med 95% CI – mot ingen NSAID) Dödsfall+hjärtinfarkt (HR med 95% CI) Ibuprofen upp till 1200 mg0,78(0,73-0,84)0,92 (0,86-0,97) Ibuprofen >1200 mg1,77 (1,55-2,02)1,84 (1,62-2,08) Diklofenak <100 mg0,87 (0,73-1,03) n.s.1,05 (0,90-1,21) n.s. Diklofenak ≥100 mg1,83(1,67-2,01)1,99 (1,83-2,17) Rofecoxib ≤25 mg1,97 (1, )2,00 (1,76-2,27) Rofecoxib >25 mg6,02 (4,10-8,85)5,59 (3,81-8,21) Celecoxib ≤200 mg1,65(1,42-1,92)1,64 (1,42-1,90) Fosböl et al. 2008: Tidigare väsentligen friska danskar Risk för dödsfall / hjärtinfarkt efter köp av COX-hämmare på recept

15 Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén Gislason 2009: Dödsfall och hjärtinfarkt hos danskar med hjärtsvikt – relativ risk Totalt pat Varav cirka fick COX-hämmare Död – pat (Hazard ratio med 95% CI – mot ingen NSAID) Hjärtinfarkt – 8970 pat (HR 95%) Ibuprofen upp till 1200 mg0,99 (0,94-1,04) n.s.1,31 (1,15-1,48) Ibuprofen >1200 mg2,83 (2,64-3,02)1,47 (1,15-1,89) Diklofenak <100 mg1,31 (1,20-1,42)1,14 (0,91-1,43) n.s. Diklofenak ≥100 mg5,54 (5,08-6,03)2,43 (1,74-3,40) Naproxen upp till 500 mg0,88 (0,73-1,05) n.s.1,47 (1,02-2,10) Naproxen ≥500 mg1,97 (1,64-2,36)1,62 (0,97-2,72) n.s. Celecoxib ≤200 mg1,34 (1,22-1,48)1,33 (1,05-1,69) Celecoxib >200 mg2,72 (2,45-3,02)1,50 (1,08-2,10)

16 Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén COX-hämmare: andra biverkningar Förvärrad astma Hudreaktioner, inkl. angioödem Leverpåverkan (obs diklofenak!) Hämmad trombocytfunktion Hämmad ovulation/implantation

17 Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén COX-hämmare (NSAID) utvärtes Ketoprofen, ibuprofen, diklofenak, (dietyloaminosalicylat) Dokumenterad effekt för korttidsbehandling av led- och muskelskador. Tveksam effekt vid artros. Effektstorlek: låg-måttlig Biotillgänglighet via huden: 5-6% Biverkningar: mest hud, fotosens

18 Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén Opioider: verkningsmekanism Stimulerar opioid-receptorer (µ, κ, δ: föreslagen nomenklatur MOP, KOP, DOP) Hämmar smärtsignalerna vid omkopplingsstationer i CNS. Opioid-receptorer finns även perifert –På nociceptorer –På glatt muskulatur i tarmen

19 Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén ”Svaga opioider” – vad är det? 1.Opioider för lindrig eller måttligt svår smärta eller 2. ”Högdos-preparat”, dvs fler mg måste ges för att uppnå effekt, jämfört med andra opioider

20 Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén Två substanser i olika doser - men ändå lika bra effekt Dos Effekt

21 Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén Opioid-effekter Smärtlindring Sedation Eufori Illamående Förstoppning Andningsdepression

22 Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén Jämförelse mellan opioider för akut smärta SubstansFörsta dos p.o.BiotillgT 1/2 Morfin10 mg35%3 - 4 tim Kodein30 mg80%3 - 4 tim Oxykodon 5 mg60-90 %3 - 5 tim Ketobemidon5 -10 mg35%2 – 3 tim Kodein metaboliseras till morfin via enzymet CYP2D6. Genetiska variationer, och risk att andra läkemedel hämmar!

23 Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén Tramadol och tapentadol Första dos p.o. Biotillg.CmaxT1/2 tramadol mg Män 70% Kvinnor 90% 1-2 tim6 tim tapentadol (Palexia Depot) 50 mg32%3-6 tim (Depot) 4 tim Tramadol stimulerar MOP-receptorn (via metaboliten M1 som bildas av enzymet CYP2D6), och hämmar återupptag av noradrenalin och serotonin. Tapentadol stimulerar MOP-receptorn, och hämmar återupptag av noradrenalin.

24 Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén Buprenorfin Resoribletter: Temgesic, Subutex Plåster: Norspan Buprenorfin är en partiell antagonist på opioid- receptorerna - dock ej inom det koncentrationsområde som uppnås vid normal dosering med plåster.


Ladda ner ppt "WWW.LTKALMAR.SE Landstinget i Kalmar län Läkemedelskommittén 20111 Farmaka vid akut smärta Läkemedelskommittén i Kronobergs län Växjö den 10 maj 2011 Ellen."

Liknande presentationer


Google-annonser