Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Malin Inghammar, Infektionskliniken, Lund Nedre luftvägsinfektioner.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Malin Inghammar, Infektionskliniken, Lund Nedre luftvägsinfektioner."— Presentationens avskrift:

1 Malin Inghammar, Infektionskliniken, Lund Nedre luftvägsinfektioner

2 Definition Malin Inghammar, Inf klin, Lund Pneumoni / Akut bronkit / Exacerbation av KOL Akut sjukdom med feber + hosta samt minst ett av följande: – sputumproduktion – dyspné – väsande andning – bröstsmärta

3 Malin Inghammar, Inf klin, Lund

4 Patogenes Ca 8m3 luft/dygn passerar luftvägarna Ca mikroorganismer/dygn inhaleras Aspiration nattetid Otillräckliga försvarbarriärer Hematogen spridning Malin Inghammar, Inf klin, Lund

5 Epidemiologi Malin Inghammar, Inf klin, Lund Sjukhus Samhälle Strålin, Information från Läkemedelsverket 3:2008 Sjukhusvårdad Pneumoni (20) Död(1) Pneumoni diagnosticerad i öppenvård (60) Nedre luftvägsinfektioner I öppenvård (500) Patienter som söker för Luftvägsinfektioner i öppenvård (1500) Population med luftvägsinfektioner I samhället (?)

6 Akut bronkit Malin Inghammar, Inf klin, Lund

7 Akut bronkit-luftrörskatarr Opåverkad pat med hosta Ingen bakomliggande sjd (Astma/KOL) Inga fokala ausk fynd Orent andningsljud, ibland missfärgade sputa (CRP och vita lätt förhöjda) Orsakas oftast av virus, ibland Mycoplasma Malin Inghammar, Inf klin, Lund

8 Fall 1 53-årig kvinna, tid. frisk Förkyld med hosta sedan tre dagar, hostar upp lite gulaktigt slem Opåverkad, temp ca 38.3, bltr 135/70, SaO2 97%, AF 15 Lungausk enstaka ronki

9 Akut bronkit - handläggning Malin Inghammar, Inf klin, Lund Klinisk diagnos – CRP ingen hjälp (svårt att avstå från antibiotika) – Lungröntgen endast vid tveksamheter Antibiotika ingen el mkt marginell effekt oavsett genes! Evidens saknas för hostdämpande medicin, betastimulerare kan prövas vid obstruktivitet Informera om långdragen hosta (3-4v ibland längre)

10 KOL-exacerbation KOL = Kronisk irreversibel obstruktivitet i luftrören Exacerbation = reversibel? obstruktion – Ökad dyspné, ökade sputa, missfärgade sputa – kan utlösas av infektioner (2/3), luftföroreningar mm Malin Inghammar, Inf klin, Lund

11 KOL-exacerbation Etiologi om infektion, ensamma el i komb: Virus – rhinovirus, influensa Bakterier – Hemofilus influenzae, pneumokocker, streptokocker – Ibland gram negativa tarmbakterier, pseudomonas hos de med mycket svår KOL Malin Inghammar, Inf klin, Lund

12 KOL-exacerbation Behandling ska i första hand riktas mot obstruktiviteten – Bronkvidgande beh – Korticosteroider per os – Svårt sjuka ( påverkat AT, cyanos, vilodyspné med AF >25, p>110, SaO2 6,5) till sjukhus Malin Inghammar, Inf klin, Lund

13 KOL-exacerbation Antibiotikabehandling: Många behöver inte antibiotika­behandlas Överväg vid: – anamnes på en kombination av dyspné + ökade sputummängder + ökad sputumpurulens – Liberalare inställning svår KOL (FEV1<50% av förväntat) Malin Inghammar, Inf klin, Lund

14 KOL-exacerbation Antibiotikabehandling, forts Växelbruk hos samma patient med – Amimox 500mg x 3 i 5-7 dagar, – Doxyferm 200mg x 1 dag1-3, därefter 100mg x 1 i 5-7 dagar – (Bactrim) i 7-10 dagar Malin Inghammar, Inf klin, Lund

15 Pneumoni Samhällsförvärvad – ”Klassisk” – Atypisk Nosokomial Ventilator Associerad Pneumoni (VAP) Aspirationspneumoni Malin Inghammar, Inf klin, Lund

16 Samhällsförvärvad pneumoni etiologi Virus – Ca 10% av pneumonierna – Influensa, parainfluensa, adenovirus, RS-virus Bakterier – Pneumokocker (ca 50%) – H. influenzae (ca 5%) – S. aureus – M. catarrhalis – Mycoplasma pneumoniae (ca 10%) – Chlamydia pneumoniae – Chlamydia psittaci – Legionella pneumophila Malin Inghammar, Inf klin, Lund

17 Klinik Kliniken skiljer sig (i skolboksfallet) mellan olika etiologier Äldre/immunbrist ofta atypiska symptom Enbart kliniska kriterier ger både överdiagnostik och trol viss underdiagnostik Malin Inghammar, Inf klin, Lund

18 Klinik, forts Pneumokocker Vanligast och farligast Plötsligt insjuknande Hög feber Takypné Frossa Pleuritsmärtor Allmänpåverkan Hosta med rödbruna sputa efter ngt dygn Högt LPK Lobärt infiltrat lungrtg Malin Inghammar, Inf klin, Lund

19 Klinik, forts Hemophilus influenzae Ofta patienter med underliggande lungsjukdom Successivt insjuknande Varierande allmänpåverkan Hosta, purulenta sputa Malin Inghammar, Inf klin, Lund

20 Klinik, forts Mycoplasma pneumoniae Gradvis insjuknande Successivt ökande torrhosta Måttlig feber Huvudvärk Omgivningen ofta sjuk Lägre CRP jfr pneumokocker Ibland hypoxi Spridda infiltrat Dominans bland <50 år Malin Inghammar, Inf klin, Lund

21 Klinik, forts Legionella pneumophila Feber Diarré, ont i magen Huvudvärk, konfusion Hosta efter något dygn, produktiv Allmänpåverkan Ibland hyponatremi, påverkat leverstatus Ofta patient med nedsatt immunförsvar Utomlands? Luftkonditionering/annan aerosol? Malin Inghammar, Inf klin, Lund

22 Fall 1 47-årig, tidigare frisk man 2 dygn frossa, feber o, ont i hö flank vid djupa andetag Sista dygnet tillkomst av hosta

23 Fall 2, status Högfebril, trött, RLS 1 AF 30/min, sat 90%, puls 110/min, BT 110/90 Enstaka krepiterande rassel höger bas

24 Diagnostik Anamnes – Bakomliggande sjukdom? Omgivningen? Utomlands? Immunkompetent? – Plötsligt eller successivt insjuknande? Klinisk undersökning – Allmäntillstånd, BT, puls, andningsfrekvens, SaO2, medvetandegrad, temp – Auskultation (fokalt nedsatta andningsljud, krepitationer el dämpning?) Malin Inghammar, Inf klin, Lund

25 Pneumoni handläggning CRP, vita mm Ev blodgas Odling för etiologiskt agens – Blod x 2, sputum eller nasopharynx Ev antigenpåvisning i urin (Pneumokocker, Legionella) Atypiska agens? – PCR på sputum alt bakre svalgväggsprov – Serologi Malin Inghammar, Inf klin, Lund

26 CRP utvikning Absolut inte hela sanningen För pneumoni talar: CRP >100mg/L el >50mg/L efter 1v hos vuxna Men även influensa/adenoviros/lungemboli mm kan gen höga värden Mot pneumoni talar: CRP <20mg/L efter 24 tim sjukdom Malin Inghammar, Inf klin, Lund

27 Handläggning, forts Lungröntgen – Inte alltid nödvändigt vid typisk klinik – Kan vara neg initialt – Alveolära eller interstitiella infiltrat – På alla vid inläggning – 40% korrelation mellan ausk.fynd och rtgbild Bedömning av svårighetsgrad och vårdnivå – CRB-65 (Confusion, Respiration, Blodtryck, Ålder) Malin Inghammar, Inf klin, Lund

28 Aspekter hos barn Högre incidens än hos vuxna (virus + bakterier), bakteriella pneumonier samma incidens Kliniska tecken: – Nedsatt AT, äter dåligt, kissar dåligt – Feber och lungauskultation osäkra – Små barn: takypné (>50/min hos barn 40/min hos barn >1 år) – Större barn: subjektiva svårigheter att andas Malin Inghammar, Inf klin, Lund

29 Fall 2 53-årig kvinna, tid. frisk Förkyld med hosta en vecka, hostar upp lite gulaktigt slem I går feber

30 Fall 2, forts Temp 38,5 o BT 130/60, AF 20/min, sat 96% Hårda rassel hö bas CRP 135, Vita 8,9 SHF pneumoni, ger penicillin V

31 Fall 2, forts Söker ånyo 4 dagar senare Ej bättre, fortfarande febril, trött Besvärande hosta, nu torr Huvudvärk

32 Fall 2, forts Lungrtg bilat. glesa, utbredda infiltrat Ingen pleurautgjutning Epidemiologi: 3 barn hemma (13, 15, 19 år), alla har hostat en längre tid men ingen feber och nu bättre

33 Fall 3 63-årig kvinna, tid. frisk 2 dagar sjukdomskänsla, muskelvärk, huvudvärk, feber Hosta, smärtor i bröst och buk, illamående, diarréer Varit på AquaKul med barn och barnbarn

34 Fall 3, forts Rassel bilat basalt CRP 426, Vita 10,6, Na 129, K 3,6, ASAT 1,2, ALAT 2,3 Röntgen: alveolära infiltrat bilat. basalt

35 Diagnostik sammanfattning Alla patienterMisstänkt atypiskt agensAllvarlig pneumoni Blododl x 2 Sputum o/el NPH-odl Överväg pnc-antigen i urinPnc-antigen i urin Legionellaantigen i urin PCR på sputum /NPH- sekret för legionella, mykoplasma, chlamydophila Överväg bronkoskopi Malin Inghammar, Inf klin, Lund

36 Antibiotikabehandling Pneumokocker alltid täckning – Vanligast – Högst mortalitet Ej rutinmässig täckning för atypiska agens pga hög självläkning Icke allvarlig pneumoni och normal tarmabsorbtion kan få behandling per os Aktiv expektans el fördröjd förskrivning vid oklarhet Malin Inghammar, Inf klin, Lund

37 Initial antibiotikabehandling Icke allvarlig pneumoniAllvarlig pneumoniKritiskt sjuk patient PcV (1gx3) el bensylpc (1- 3gx3) Amimox (0,5gx3) vid misst H. influensae, ex KOL-patient Amimox (1gx3) el cefotaxim vid misst om pnc med nedsatt känslighet Bensylpc (3gx3) alt Cefotaxim (1gx3) till pat med allvarliga bakomliggande sjukdomar, ex svår KOL Bensylpc (3gx3)+ Levofloxacin(0,75gx1 el 0,5gx2) alt. Cefotaxim (1gx3) + erytromycin (1gx3) Erytromycin 500mg x 2, 7-10 dgr el Doxycyklin 100mg x 1 i 10 dgr (200mg dag 1) vid misstänkt atypiskt agens Makrolid el kinolon vid misstänkt atypiskt agens Pc-allergi: makrolid, doxycyklin el klindamycin 300mg x 3 i 7 dgr Pc-allergi: Klindamycin (0,6x3) och/eller makrolid Pc-allergi: klindamycin (0,6gx3) + levofloxacin enl ovan Malin Inghammar, Inf klin, Lund

38 Behandlingstid Icke allvarlig pneumoni Allvarlig pneumoniKritiskt sjuk patient 7 dagar7 dagar om okomplicerat förlopp och ej etiologi enl nedan dagar Legionella: 10 dagar S. Aureus / gram-neg tarmbakterier: dagar Övergång till peroral beh när feberfri (<38gr) och kliniskt stabil Malin Inghammar, Inf klin, Lund

39 Pneumoni - uppföljning Telefonkontakt/återbesök efter 6-8 v – Icke-rökare – Yngre med okomplicerat förlopp Röntgenkontroll (6-8 veckor) och återbesök: – Rökare >40 år – Immunsupprimerade – Långdraget förlopp – Kvarstående besvär – ”Suspekta” röntgen-förändringar initialt Malin Inghammar, Inf klin, Lund

40 Nosokomial pneumoni Definition: pneumoni med debutsymtom tidigast 48 tim efter inläggning Hög incidens vid respiratorvård (ca 10%), ökar med antal dagar i respirator (VAP) Aspiration av smittämne som koloniserat oropharynx Malin Inghammar, Inf klin, Lund

41 Nosokomial pneumoni Etiologiska agens Samma som för samhällsförvärvad + Ökad frekvens stafylokocker + Ökad frekvens gramnegativa tarmbakterier På IVA även Pseudomonas aeruginosa Försök fastställa etiologin, odlingar – Ev BAL el bronkoskopi med borstprov Malin Inghammar, Inf klin, Lund

42 Nosokomial pneumoni VÅRDAVD Etiologi – Pneumokocker – S. aureus – H. influenzae – E.coli, Klebsiella Behandling empiriskt – Cefotaxim – Piperacillin/tazobactam IVA Etiologi – E.coli, Klebsiella – Pseudomonas aer. – S. aureus Behandling empiriskt – Ceftazidim – Karbapenem – Piperacillin/tazobactam – Aminoglykosider Malin Inghammar, Inf klin, Lund

43 Differentialdiagnoser-pneumoni Malin Inghammar, Inf klin, Lund Vid avvikande förlopp tänk på – Empyem/abcess – Lungemboli – Lungcancer – Tuberkulos – Hjärtsvikt

44 Nedre luftvägsinfektion - antibiotika? Malin Inghammar, Inf klin, Lund Akut bronkit - nej! Exacerbation av kronisk bronkit - kanske Pneumoni - ja Influensa - nej

45 Bra läsning Vårdprogram för Samhällsförvärvad pneumoni 2007, Västra Götalands vårdprogram för pneumoni, Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer för nedre luftvägsinfektioner i öppenvård, Malin Inghammar, Inf klin, Lund


Ladda ner ppt "Malin Inghammar, Infektionskliniken, Lund Nedre luftvägsinfektioner."

Liknande presentationer


Google-annonser