Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Icke-motoriska symtom vid Parkinsons sjukdom Klas Wictorin Rörelseteamet, Lund.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Icke-motoriska symtom vid Parkinsons sjukdom Klas Wictorin Rörelseteamet, Lund."— Presentationens avskrift:

1 Icke-motoriska symtom vid Parkinsons sjukdom Klas Wictorin Rörelseteamet, Lund

2

3 Parkinsons sjukdom ” Movement disorder ” / Rörelsestörning ” Movement disorder ” / Rörelsestörning Ofta mest fokus på de motoriska problemen, med stelhet, förlångsamning, skakningar Ofta mest fokus på de motoriska problemen, med stelhet, förlångsamning, skakningar Vid läkarbesök… Vid läkarbesök… I behandlingsstudier… I behandlingsstudier…

4 Även James Parkinson (1817) fokuserade på motoriken, men han beskrev också en del icke-motoriska symtom: ” The bowels, which had been all along torpid, now in most cases demand stimulating medicines… ” ” In this stage, sleep becomes much disturbed… ” ” Rheumatic pain ” Torpid= stel, slö, overksam

5 Icke-motoriska symtom - Tillräcklig uppmärksamhet, först under senare tid först under senare tid - Stor betydelse för patienter och anhöriga - Påverkar livskvaliteten minst lika mycket som rörelseproblemen (eller mer)

6 Vilka är de vanligaste icke- motoriska symtomen?

7 Vilka symtom hos vilken patient? Alla drabbas inte av alla dessa symtom. Alla drabbas inte av alla dessa symtom. Parkinsons sjukdom kan se väldigt olika ut hos olika personer. Parkinsons sjukdom kan se väldigt olika ut hos olika personer. Symtomen varierar också under sjukdomens olika faser. Symtomen varierar också under sjukdomens olika faser.

8 Hur kan vi förstå och behandla dessa symtom? 1. Översikt anatomi och funktion 1. Översikt anatomi och funktion 2. Förändringar i hjärnan vid Parkinson 2. Förändringar i hjärnan vid Parkinson 3. Sjukdomsmekanismer -- symtom 3. Sjukdomsmekanismer -- symtom 4. Behandling 4. Behandling

9 Översikt anatomi och funktion Komplex anatomi och funktion -komplexa sjukdomsmekanismer Stig Rehncronas liknelse

10 Översikt anatomi och funktion: Dopaminsystemet Substantia nigra, ”svarta substansen” Nervceller med dopamin som signalämne - frisätts, utsöndras framme i storhjärnan tvärsnitt normaltParkinson

11 Dopaminsystemet: -Deltar i finregleringen av rörelser -Brist på dopamin: för lite rörelser -Överskott : för mycket rörelser -”Servomotor” Översikt anatomi och funktion

12 Dopaminsystemet OBS: inte bara viktigt för motoriken! OBS: inte bara viktigt för motoriken! Fibrer till striatum; reglering av Fibrer till striatum; reglering av ” looparna ”, men inte bara ” looparna ”, men inte bara ” motor-loop ”, utan även t ex kognitiv loop, ” motor-loop ”, utan även t ex kognitiv loop, emotionell loop emotionell loop - DA-fibrer direkt till frontallober, limbiska systemet (från VTA) systemet (från VTA) Inblandat i finreglering av Inblandat i finreglering av Frontalloberna Frontalloberna Planering, utförande Planering, utförande Limbiska systemet Limbiska systemet Känslor, sexualitet mm Känslor, sexualitet mm Översikt anatomi och funktion

13 Översikt anatomi och funktion Andra viktiga system- med särskild betydelse för PD Bilder från ”En bok om Hjärnan”, Lars Olsson m fl Autonoma nervsystemet

14 Serotoninsystemet Moderna antidepressiva läkemedel, SSRI, förstärker serotoninsystemet Översikt anatomi och funktion Även viktigt för temperaturreglering, hunger

15 Noradrenalinsystemet Det finns andra typer av antidepressiva läkemedel som förstärker detta system Översikt anatomi och funktion

16 Det kolinerga systemet Betydelse för minne, andra högre (intellektuella) funktioner. Läkemedel vid demens förstärker detta system. Översikt anatomi och funktion

17 Autonoma nervsystemet ”Självständiga nervsystemet” Reglering av ”inre funktioner”, mag-tarm, urinvägar, hjärta, etc Översikt anatomi och funktion

18 1. Översikt anatomi och funktion 1. Översikt anatomi och funktion 2. Förändringar i hjärnan vid Parkinson 2. Förändringar i hjärnan vid Parkinson 3. Sjukdomsmekanismer -- symtom 3. Sjukdomsmekanismer -- symtom 4. Behandling 4. Behandling

19 Förändringar i hjärnan vid Parkinson Parkinsons sjukdom – en sjukdom med gradvis utveckling, olika faser Parkinsons sjukdom – en sjukdom med gradvis utveckling, olika faser Framför allt en fortlöpande påverkan av dopaminsystemet, Framför allt en fortlöpande påverkan av dopaminsystemet, men också andra system blir involverade men också andra system blir involverade

20 Olika sjukdomsfaser Presymtomatisk fas Presymtomatisk fas (under flera år) (under flera år) Tidiga sjukdomstecken, Tidiga sjukdomstecken, förstoppning, försämrat luktsinne, psykiska symtom, sömnstörning, diskreta motorsymtom förstoppning, försämrat luktsinne, psykiska symtom, sömnstörning, diskreta motorsymtom Inledande sjukdomsfas Inledande sjukdomsfas God medicineffekt God medicineffekt Fluktuationsfas / Komplikationsfas Fluktuationsfas / Komplikationsfas T ex On-off, dosglapp, dyskinesier, blodtrycksproblem mm T ex On-off, dosglapp, dyskinesier, blodtrycksproblem mm Förändringar i hjärnan vid Parkinson

21 Utbredning av Lewy bodies Ansamling av äggviteämnen (proteiner) i klumpar inne i nervcellerna, fr a alfa-synuclein Typiskt för Parkinsons sjukdom (och några besläktade tillstånd, demens med Lewy bodies, MSA - i gliaceller) I substantia nigra, men också i flera andra områden; Olika teorier om hur sjukdomen utvecklas, kring vilka områden som är inblandade Förändringar i hjärnan vid Parkinson

22 Distributionen av Lewy bodies är inte slumpmässig, utan berör specifika regioner Distributionen av Lewy bodies är inte slumpmässig, utan berör specifika regioner Enligt vissa teorier, börjar de patologiska processerna i särskilda regioner, och sprider sig sedan efter ett karakteristiskt mönster Enligt vissa teorier, börjar de patologiska processerna i särskilda regioner, och sprider sig sedan efter ett karakteristiskt mönster Denna gradvisa spridning har resulterar i en modell med olika patologiska stadier under PD, Denna gradvisa spridning har resulterar i en modell med olika patologiska stadier under PD, - Braakhypotesen

23 Tidigt i sjukdomen: T ex i luktbulberna, och motsvarande områden inne i hjärnan Distribution av Lewy bodies vid PD Förändringar i hjärnan vid Parkinson

24 Tidigt i sjukdomen: -Dorsala motorkärnan för vagusnerven (i förlängda märgen) -Delar av det autonoma nervsystemet, mag-tarmkanalen Utbredning av Lewy bodies Förändringar i hjärnan vid Parkinson

25 Längre fram i sjukdomen: - Dopaminsystemet, - Kärnorna med serotoninceller (nc raphe),noradrenalinceller (locus coeruleus) Distribution av Lewy bodies

26 Längre fram i sjukdomen: -Delar av hjärnbarken, -Kolinerga cellsystem Distribution av Lewy bodies Förändringar i hjärnan vid Parkinson

27 Braak et al 2003 Braak et al 2003 Förändringar i hjärnan vid Parkinson En hypotes om hur Parkinsons sjukdom utvecklas

28 Braakhypotesen – neuropatologiska stadier 1: autonoma nervsystemet, dorsala motorkärnan i vagus, luktbulben 1: autonoma nervsystemet, dorsala motorkärnan i vagus, luktbulben 2: kärnor 2: kärnor i hjärnstammen (raphe, i hjärnstammen (raphe, locus coeruleus, locus coeruleus, cholinerga kärnor) cholinerga kärnor)

29 3 och 4: substantia nigra, andra delar av mesencephalon, storhjärnan 3 och 4: substantia nigra, andra delar av mesencephalon, storhjärnan 5 och 6: sensoriska 5 och 6: sensoriska associationscortex, associationscortex, prefrontala cortex, prefrontala cortex, och senare stora delar och senare stora delar av neocortex av neocortex

30 PD-relaterad alfa-synucleinopati med bildning av Lewy-kroppar; Stadium 1 – olfaktoriska bulben, vagusnervens dorsala motorkärna Stadierna 2/3 – spridning i hjärnstammen Motor parkinsonism – stadierna 4 och 5 – 50% förlust av DA-celler, klinisk tröskel Stadierna 5/6 – gradvis tilltagande engagemang även av cortex

31 Braakhypotesen är inte fullt ut accepterad av alla, och även Braak et al själva formulerar sig försiktigt Braakhypotesen är inte fullt ut accepterad av alla, och även Braak et al själva formulerar sig försiktigt Stor individuell variation, när det gäller symtom och sjukdomens utveckling Stor individuell variation, när det gäller symtom och sjukdomens utveckling En del av symtomen passar inte riktigt in i modellen. En del av symtomen passar inte riktigt in i modellen.

32 Förändringar i hjärnan vid Parkinson Framför allt dopaminsystemet Framför allt dopaminsystemet Även andra system påverkade: Även andra system påverkade: Hjärna och ryggmärg Hjärna och ryggmärg Serotonin- och noradrenalinsystemen Serotonin- och noradrenalinsystemen Kolinerga system Kolinerga system Autonoma nervsystemet Autonoma nervsystemet Ganglier längs ryggmärgen Ganglier längs ryggmärgen Nervceller nere i mag-tarmkanalen Nervceller nere i mag-tarmkanalen

33 Vad innebär dessa förändringar De olika systemen finns kvar och utövar sina funktioner, De olika systemen finns kvar och utövar sina funktioner, men de kan vara påverkade så att man får symtom men de kan vara påverkade så att man får symtom

34 1. Översikt över anatomi och funktion 1. Översikt över anatomi och funktion 2. Förändringar i hjärnan vid Parkinson 2. Förändringar i hjärnan vid Parkinson 3. Sjukdomsmekanismer -- symtom 3. Sjukdomsmekanismer -- symtom 4. Behandling 4. Behandling

35 Hur kopplar man samman förändringarna i olika områden med symtom? Sjukdomsmekanismer -- symtom

36 Påverkan på luktbulben, och det autonoma nervsystemet Påverkan på luktbulben, och det autonoma nervsystemet Sämre luktsinne, trög mage, urinvägsproblem, blodtrycksfall Sämre luktsinne, trög mage, urinvägsproblem, blodtrycksfall Områden i hjärnstammen (kärnor för serotonin, noradrenalin) Områden i hjärnstammen (kärnor för serotonin, noradrenalin) Smärtor, depression, sömnstörning Smärtor, depression, sömnstörning Substantia nigra, andra delar av hjärnstammen, storhjärnan Substantia nigra, andra delar av hjärnstammen, storhjärnan Motorsymtom, milda kognitiva symtom Motorsymtom, milda kognitiva symtom Sömnproblem Sömnproblem Delar av hjärnbarken (bl a kolinerga system) - Högre (intellektuella) funktioner Sjukdomsmekanismer -- symtom

37 Angående psykiatriska symtom Dopaminerg underfunktion, problem med planering, utförande Dopaminerg underfunktion, problem med planering, utförande Påverkan på noradrenalin-, och serotoninsystemen; depression Påverkan på noradrenalin-, och serotoninsystemen; depression Biverkningar av läkemedel med dopamineffekt Biverkningar av läkemedel med dopamineffekt Sjukdomsmekanismer -- symtom

38 Angående serotonin och noradrenalin Serotonin troligen inblandat gällande Serotonin troligen inblandat gällande motorfunktion, dyskinesier motorfunktion, dyskinesier stämningsläge, psykos stämningsläge, psykos förstoppning förstoppning Oklart hur mycket serotonin är involverat i depression vid Parkinson. Oklart hur mycket serotonin är involverat i depression vid Parkinson. Noradrenalin, viktigt vid depression. Noradrenalin, viktigt vid depression. Sjukdomsmekanismer -- symtom

39 Angående högre (intellektuella) funktioner Påverkan av olika områden bidrar till dessa symtom Påverkan av olika områden bidrar till dessa symtom Dopaminerg påverkan med ” exekutiva problem ” Dopaminerg påverkan med ” exekutiva problem ” Påverkan av det kolinerga systemet och av hjärnbarken, ger andra ” kognitiva symtom ” (t ex minne, orientering) Påverkan av det kolinerga systemet och av hjärnbarken, ger andra ” kognitiva symtom ” (t ex minne, orientering) Den kolinerga påverkan är viktig Den kolinerga påverkan är viktig Underlag för att kolinesteras-inhibitorer kan ha effekt även vid Parkinsons sjukdom Underlag för att kolinesteras-inhibitorer kan ha effekt även vid Parkinsons sjukdom Sjukdomsmekanismer -- symtom

40 1. Översikt över anatomi och funktion 1. Översikt över anatomi och funktion 2. Förändringar i hjärnan vid Parkinson 2. Förändringar i hjärnan vid Parkinson 3. Sjukdomsmekanismer -- symtom 3. Sjukdomsmekanismer -- symtom 4. Behandling 4. Behandling

41 Dopaminbrist eller annan mekanism? Dopamin – stor betydelse för flera olika icke-motorsymtom. Dopamin – stor betydelse för flera olika icke-motorsymtom. Även symtom som normalt inte anses dopaminkopplade, kan svara till viss del på dopaminerg behandling Även symtom som normalt inte anses dopaminkopplade, kan svara till viss del på dopaminerg behandling Försiktighet: en del symtom kan förstärkas av dopaminerg behandling Försiktighet: en del symtom kan förstärkas av dopaminerg behandling Andra icke-motor symtom har icke-dopaminerg genes. Angående behandling

42 Sjukdomen eller biverkningar? Symtom orsakade av sjukdomsprocessen Symtom orsakade av sjukdomsprocessen Biverkningar av medicineringen Biverkningar av medicineringen Förstärkta blodtrycksproblem Förstärkta blodtrycksproblem Psykiatriska symtom, hallucinationer, spelberoende, Psykiatriska symtom, hallucinationer, spelberoende, Sömnstörning Sömnstörning Ödem Ödem Angående behandling

43 Viktig kommentarer Alla ” icke-motoriska symtom ” beror inte på Parkinsons sjukdom. Alla ” icke-motoriska symtom ” beror inte på Parkinsons sjukdom. Smärtor, magproblem, oro, depression etc, är naturligtvis vanliga symtom bland alla människor. Smärtor, magproblem, oro, depression etc, är naturligtvis vanliga symtom bland alla människor. Vid Parkinson - vanligt med icke-motoriska problem, som en del i Parkinsonsjukdomen. Vid Parkinson - vanligt med icke-motoriska problem, som en del i Parkinsonsjukdomen.

44 Effektiva behandlingar finns för många av de icke-motoriska problemen vid Parkinson. Effektiva behandlingar finns för många av de icke-motoriska problemen vid Parkinson. Det avgörande är att Det avgörande är att uppmärksamma dem, uppmärksamma dem, att de kommer fram att de kommer fram vid läkarbesök mm. vid läkarbesök mm.

45 Icke-motoriska symtom Vanliga – Ofta åtgärdbara! Sömnrytmrubbningar Dysautonomier; blodtryck, miktion, mage/tarm, sexuella störningar Depression Koncentrationssvårigheter Kognitiva störningar

46 Sömnrubbning vid PS Nästan 100% har störd sömn Totalt för lite sömn Insomningssvårigheter Fragmenterad sömn Ytlig, ineffektiv sömn Frekventa / livliga drömmar Förlängd REM sömns perioder Sekundär RLS / ev PLMS RBD REM sömn behaviour disorder

47 Behandling, sömnrubbning Apneér - sömnklinik ev Bi/C-PAP PLMS/RLS - agonist / depot REM sömnrubbning- Iktorivil 0.5 mg /benzodiazepin - Mianserin mg - Mirtazapin mg Fragmenterad sömn- Mianserin mg lätt väckt/orolig ytlig- Mirtazapin mg - ev annan sedativa

48 Behandling - urinträningar Uteslut prostataproblem hos män. Minska vätskeintaget efter Höj sängens huvudända 10 grader (hela sängen skall luta) så att hjärtat är i ett plan högre än njurarna (kan minska urin- produktionen > 500 ml/natt Läkemedel Välinställd dopaminerg stimulering L-dopa / dopaminagonister reducerar nattliga symtom av täta trängningar Antikolinergika, som minskar detrusohyperaktiviteten Detrusitol mfl även vid lindrig demens – sömnen viktigare

49 Ortostatism / Hypotension Yrsel, matthet och ev. synkope Yrsel, matthet och ev. synkope Sätt ut MAO-B hämmare / DA-agonister Sätt ut MAO-B hämmare / DA-agonister Motion Motion Kompressionsstrumpor Kompressionsstrumpor Höj huvudända nattetid Höj huvudända nattetid Effortil ® Effortil ® Florinef ®, men endast kort tid – kontrollera effekt Florinef ®, men endast kort tid – kontrollera effekt Ev licensmedel Gutrone ® Ev licensmedel Gutrone ®

50 Depression Viktigt att starta med låga doser och öka gradvis. Behandlingen vara minst 6 månader och ofta livslångt. Vid svår depression överväg ECT-behandling TCA, tricykliskt antidepressiva farmaka har visat sig effektiva men förenat med begränsande, främst antikolinerga, effekter och biverkningar SSRI, selektiva serotonin-återupptagshämmare är bättre tolererade av patienter med PS men behandlingseffekten kommer senare, oftast först efter 4-6 veckor med övergående försämring initialt. Ogynnsamma bieffekter med ökad tremor ses. I dubbelblinda studier har osäker behandlingseffekt erhållits. SNRI, selektiva såväl serotonin- som noradrenalin-återupptagshämmare har kliniskt visat sig vara mer verksamma hos parkinsonsjuka patienter.

51 Viktiga slutsatser / Att komma ihåg Icke-motoriska symtom lika viktiga eller viktigare än de motoriska symtomen Parkinsons sjukdom ändrar sig med tiden -stora variationer från person till person Det är inte bara dopaminsystemet som är påverkat vid Parkinson Många av de icke-motoriska symtomen är kopplade till dopaminet En välinställd dopaminerg behandling har stor betydelse för de icke-motoriska funktionerna Vissa symtom kan delvis bero på störningar i andra nervkretsar Det kan vara av värde att behandla med läkemedel som påverkar noradrenalin serotonin acetylkolin autonoma nervsystemet Viktigt att uppmärksamma icke-motoriska symtom - det finns ofta bra behandlingar!


Ladda ner ppt "Icke-motoriska symtom vid Parkinsons sjukdom Klas Wictorin Rörelseteamet, Lund."

Liknande presentationer


Google-annonser