Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom SBU:s arbetsgrupp 1 Ingvar Krakau och Per Allard Mia Ramklint och Charlotta Sunnqvist Lisa Ekselius Maria.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom SBU:s arbetsgrupp 1 Ingvar Krakau och Per Allard Mia Ramklint och Charlotta Sunnqvist Lisa Ekselius Maria."— Presentationens avskrift:

1 Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom SBU:s arbetsgrupp 1 Ingvar Krakau och Per Allard Mia Ramklint och Charlotta Sunnqvist Lisa Ekselius Maria Tillfors och Cecilia Svanborg Petter Gustavsson och Kristina Bengtsson Broström

2 Depression i primärvården 80% av alla med depression handläggs i primärvården Upp till 50% med depression söker inte läkare % av deprimerade får ej diagnos.

3 Fibromyalgi Långvarig smärta Posttraumatisk stress Elöverkänslighet Multipel kemisk känslighet Amalgamöverkänslighet Neurasteni Astenia Trötthetsyndrom Kroniskt trötthetssyndrom Psykasteni Utbrändhet Utmattningssyndrom Ångest Depression Uppgivenhetssyndrom Tidens sjukdomar… trött nedstämd orolig plågad

4 Depression - DSM-IV-TR Minst fem av följande symptom har förekommit under samma tvåveckorsperiod. Nedstämdhet under större delen av dagen Klart minskat intresse/glädje Betydande viktförändring Sömnstörning (sover för lite eller för mycket) Psykomotorisk agitation eller hämning Svaghetskänsla eller brist på energi Känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga Återkommande tankar på döden, självmordstankar eller självmordsförsök/planer Därutöver: Uppfyller inte kriterierna för blandepisod mani/depression Symptomen orsakar signifikant lidande eller försämrad funktion Beror inte på droger, mediciner eller kroppslig sjukdom Symptomen förklaras inte bättre med sorgereaktion Minst ett av dessa

5 ICD-10DSM-IV Minst 2 av 3 nedanstående:A. Minst 5 nedanstående Nedstämdhet1. Nedstämdhet 2. Minskad glädje/intresse Energifattigdom Minskad aktivitet Därtill minst 1 av nedanstående, eller totalt minst 4: Minskat självförtroendeMinskat självförtroende + självanklagelser Självanklagelser Dödstankar Koncentrationssvårighet Psykomotorisk hämning Sömnproblem Mat/viktproblem B. Ej blandepisod depression/mani C Signifikant lidande/funktionsinskränkning D. Ej effekt av droger E Ej förlängs sorgereaktion eller inadekvat sorgereaktion Kriteriekonkordans mellan ICD-!0 och DSM-IV

6

7 Kunskapsläget om tillförlitligheten av intervjuer, formulär för screening och svårighetsgrad är oklart Diagnostik saknas i såväl SBU:s depressionsrapport som Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer Minst 60 formulär används i Sverige idag Praxis varierar mycket 7 Bakgrund

8 Förteckning över granskade formulär för diagnostik och uppföljning vid depression

9 Frågeställningar Hur gör kliniker? Används diagnostiska hjälpmedel? – strukturerade och semistrukturerade intervjuer – formulär för riktad screening – skalor för svårighetsgrad Vad vet vi om diagnostikens tillförlitlighet? – Leder användning av bedömningsformulär till förbättrad – diagnostik – handläggning – symtom och tillfrisknande Underlag Praxisundersökning Inventering av formulär Litteraturgranskning Diagnostik av förstämningssyndrom

10 Formulär som används i Sverige Barn, vuxna och äldre i kliniska populationer i Europa, USA, Australien/Nya Zeeland Ursprungligen definierat tröskelvärde och användningsområde Strikta krav på referensstandard Utfallsmått känslighet (sensitivitet) och träffsäkerhet (specificitet) 10 Avgränsningar

11 Genomförande av en systematisk litteraturgranskning  En preciserad fråga/problem.  Redovisning av urvalskriterier (inklusions- och exklusionskriterier)  Systematisk sökning efter all relevant litteratur för aktuell fråga/problem  Kvalitetsgranskning av samtliga studier som uppfyller urvalskriterierna.  Extraktion av data och tabellering av kvalitetsgranskade studier.  Sammanvägning av resultaten i t ex en metaanalys.  Bedömning av hur välgrundade resultaten är (evidensgradering).

12 Kvaliteten på studierna bedömdes med checklistan QUADAS (  >0,70) – studier med medelhög och hög kvalitet togs med Vi använde – metaanalyser för att uppskatta sensitivitet och specificitet – GRADE för att bedöma resultatens säkerhet (Evidensstyrka) Vi definierade acceptabel diagnostisk tillförlitlighet – Sensitivitet och specificitet ≥ 80 % för intervjuformulär – Sensitivitet ≥ 80 % för screeningformulär 12 Metodik för granskning

13 119 granskades med QUADA S eller AMSTAR abstrakts eller titlar från referenslistor 1159 artiklar beställda i fulltext Uppfyller inte kriterierna: 1040 studier 98 studier = det vetenskapliga underlaget (0,3%): Låg kvalitet: 21 studier Sållningsprocedur Cochrane Database of Systematic Reviews, Medline, PsycInfo och Embase

14 Den diagnostiska proceduren bör omfatta en samlad bedömning där den kliniska undersökningen kompletteras med formulär för screening och strukturerad/semistrukturerad intervju = LEAD Longitudinal observation by Experts using all Data 14 Slutsatser 1 Anamnes /status Diagnostisk intervju Symtomskattning Information/observationer Diagnostiskt team väger samman all information Ingen av delarna var för sig är tillräckliga för att ställa eller utesluta diagnos.

15 Slutsats 2. Klinisk diagnos är inte tillräcklig Psykiatriker vs LEAD – Depression: sensitivitet mellan 50 och 88 %, specificitet > 80 % – Bipolära syndrom: sensitivitet mellan 46 och 54 %, specificitet > 90 % Psykiatriker vs SCID (en studie) – Depression: Sensitivitet 32 % och specificitet 44 % – Bipolära syndrom: Sensitivitet 37 % och specificitet 86 % Distriktsläkare vs semistrukturerad eller strukturerad intervju – Depression: sensitivitet 47 % och specificitet 82 % 15

16 Riktad screening Vuxna: BDI-II (Beck), MDQ, HCL-32 PHQ-9, HADS Äldre: GDS-15/30 PHQ-9 Barn: CBCL Affektiv CDI Intervjuformulär Vuxna: SCID,M.I.N.I (PRIME-MD) Bedömning av svårighetsgrad - Slutsatser 3. Evidens för diagnostiskt stöd

17 17 Slutsatser 3a. SCID och MINI har acceptabel tillförlitlighet MINI har 95 % sensitivitet och 82 % specificitet för depression inom psykiatrin

18 Slutsats 3b. MINI International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I) har acceptabel tillförlitlighet Number of studies/ patients Weighted value 95% CI EvidenceReduction of points Sensitivity 2 studies N=720 95% (93;97) ⊕⊕⊕ Lack of transferability (-1) Specificity 2 studies N=720 84% (80;87) ⊕⊕⊕ Lack of transferability (-1) Nio studier granskades i fulltext, fem exkluderades pga irrelevanta frågeställningar. Av de fyra inkluderade studierna hade två för låg kvalitet. Således utgjordes det vetenskapliga underlaget av två studier, bägge av medelhög kvalitet.

19 M.I.N.I

20

21 Slutsats 3c. M.I.N.I i primärvården – en nyttokalkyl Ett rimligt antagande är att 20 av 100 patienter i primärvården har depression. Om läkarens diagnostiska tillförlitlighet är cirka 50 procent känslighet och 80 procent träffsäkerhet kommer 10 av 20 deprimerade upptäckas samtidigt som 10 deprimerade inte upptäcks. Om MINI används som komplement kommer antalet som identifieras öka till 19 av 20. Däremot ändras inte antalet patienter utan depression som kan uteslutas eftersom läkaren och MINI har ungefär samma träffsäkerhet.

22 Går det att använda M.I.N.I i primärvården? Används idag inom psykiatrins s.k. basutredning i SLL. Ingår i Försäkringskassans bedömning av arbetsförmågan hos långtidssjukskrivna. Saknas publikationer där MINI utvärderats i primärvård. Framförda skäl att inte använda MINI i primärvården: o för tidskrävande (>30 min) o passar inte in i allmänläkarens konsultativa arbets- sätt. MINI genomförs av psykolog eller annan tränad personal och resultatet blir en del av allmänläkarens besluts- underlag?

23 Slutsats 4. Becks Depression Inventory (BDI-II) är tillförlitlig för riktad screening. Självskattningsformulär (fyra skalsteg) med 21 grupper av påståenden om symtom och attityder Känsla av misslyckande Bristande tillfredsställelse Skuld Bestraffning Självförakt Självförebråelser Självmordstankar Gråt Retlighet Förlust av sexuellt intresse Socialt tillbakadragande Obeslutsamhet, Förändrad kroppsuppfattning Svårigheter att arbeta Sömnlöshet Trötthet Aptitförlust Viktminskning Oro för hälsan Sinnesstämning Pessimism

24 PRIME-MD har – Sensitiviteten 30 resp 68 % i två studier; specificiteten >85 % för depression hos vuxna i primärvården För övriga intervjuformulär är underlaget otillräckligt 24 Slutsats 5. PRIME-MD är inte tillförlitlig för diagnostik

25 Slutsatser 6. PHQ-9 är inte tillförlitlig för screening

26 – GDS-30 tillräcklig tillförlitlighet (sens 87 % och spec 76 %) – GDS-15 tillräcklig tillförlitlighet (sens 87 % och spec 71 %) För patienter med påtaglig kognitiv svikt saknas studier 26 Slutsats 7. Geriatric Depression Scale (GDS-15/30) är tillförlitlig för screening hos äldre utan kognitiv svikt

27 Formulär för klinisk intervjuFormulär för screening Slutsats 8. I primärvården används intervjuformulär i liten utsträckning, formulär för riktad screening mer ofta

28 Kunskap: 15 resp 25% har utbildats av huvudmännen Tidsbrist Påverkan på konsultationen: – Positiv (ca 18 %) – Negativ (ca 5%) – Nej ( 30 resp 5 %) 1 Enkäter, ca 40 % svarsfrekvens samt fokusgrupper Slutsats 9. Några faktorer som påverkar användning av formulär 1

29 Forskningsbaserad evidens som modell för praktiskt förändringsarbete… Att gestalta evidens i klinisk praxis…

30 Slutsats 10. Påverkas handläggning och psykisk hälsa? Screening som enda intervention har ingen effekt på symtombörda av depression hos vuxna, oselekterade patienter i primärvården Screening som del i en förstärkt handläggning påverkar tillfrisknande och symtombörda av depression hos vuxna patienter i primärvården i liten men signifikant utsträckning

31 – Vilken effekt har en strukturerad diagnostisk process på handläggning och patientnytta? – Hur tillförlitligt är MINI i primärvård? – Hur tillförlitliga är intervjuformulär för barn och äldre? – Vilka instrument kan användas för personer med kognitiv svikt? – Hur tillförlitliga är vanligen använda formulär för att bedöma svårighetsgrad? Det behövs svenska studier 31 Slutsats 11. Det finns stora kunskapsluckor och forskningsbehov - ett axplock


Ladda ner ppt "Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom SBU:s arbetsgrupp 1 Ingvar Krakau och Per Allard Mia Ramklint och Charlotta Sunnqvist Lisa Ekselius Maria."

Liknande presentationer


Google-annonser