Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Ett primärvårdscentrum i tiden för patientnära forskning Psykisk sjukdom ökar risken att dö i olycksfall och självmord Jan Sundquist Distriktsläkare Professor.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Ett primärvårdscentrum i tiden för patientnära forskning Psykisk sjukdom ökar risken att dö i olycksfall och självmord Jan Sundquist Distriktsläkare Professor."— Presentationens avskrift:

1 Ett primärvårdscentrum i tiden för patientnära forskning Psykisk sjukdom ökar risken att dö i olycksfall och självmord Jan Sundquist Distriktsläkare Professor Verksamhetschef

2 CPF Samarbete mellan Region Skåne och Lunds universitet

3 Organisation - Styrelse LU mandat (3) Professor Lars B Dahlin, professor och prodekanus Lars Hjalmar Lindholm, professor em Umeå Universitet Kristina Åkesson, prefekt IKVM, ordförande 2013 Region mandat (3 ) Patrik Midlöv, universitetslektor, AKC koordinator Eslöv Ulf Strömberg, professor Region Halland Benny Ståhlberg, chefsläkare, SUS, ordförande 2014 Adjungerade Stefan Bremberg, Capio Föredragande Jan Sundquist, verksamhetschef CPF

4 Etablerades 15 oktober 2008 Alla medarbetare har rekryterats efter detta datum En ny start för primärvårdsforskningen i Skåne CPF? Lite historia..

5 Driva banbrytande klinisk forskning för en primärvård av högsta kvalitet och därmed en friskare befolkning CPFs vision

6 CPF:s molekylärmedicinska laboratorium

7 Kenneth Kendler International collaboration – Internationellt samarbete – Heidelberg och Virginia Kari Hemminki

8 Internationellt samarbete – Stanford University Marilyn Winkleby gratuleras av president Barack Obama.

9 Etablerades november 2013 Den nya strukturen underlättar skapandet av fler nätverk i primärvården för forskning, utbildning och utveckling. Exempel på redan existerande nätverk… CPF/KCpS.

10

11 AKC: disputerade, kliniskt verksamma forskningscoacher FS: informatörer i forskningsfrågor, ej krav på vetenskaplig kompetens

12

13 BAKGRUND Dagens tema som är suicid och död p g a olyckor föregås ofta av psykisk ohälsa, traumatiska livshändelser och sociala svårigheter.

14 BAKGRUND Depressioner, ångest, stress- och anpassningssvårigheter är vanliga psykiatriska sjukdomar i primärvården med en förekomst på mellan 12% och 32%

15 BAKGRUND Depression, ångest, stress och anpassningssvårigheter orsakar stort känslomässigt och socialt lidande för patienterna och deras anhöriga, förlust av inkomst och en sämre livskvalitet.

16 Ensamstående Individuella socioekonomiska faktorer påverkar den psykiska hälsan Låg social status/klass: låg inkomst, låg utbildning, arbetslös, vissa yrken mm Invandrare från vissa länder

17 Sociala skillnader häl Michael Marmot startade studier i Storbritannien 1976 av tjänstemän, de s.k. ”Whitehall Studies” Högre tjänstemän hade längre liv än lägre tjänstemän Högre tjänstemän hade bättre hälsa än lägre tjänstemän

18 Absolut fattigdom kontra relativ fattigdom Absolut fattigdom, t ex brist på mat och avsaknad av en bra bostad är sällsynt i den rika delen av världen. Relativ fattigdom handlar om att vara sämst ställd i den rika delen av världen.

19 Sociala skillnader De sociala skillnaderna i hälsa kvarstod under efterkrigstiden trots bättre bostäder, bättre mat, och mera jämlik sjukvård.

20 Varför finns sociala skillnader i psykisk hälsa? Hög utbildning: Bättre kunskap om en bra livsstil och högre anseende i omgivningens ögon. Hög inkomst: Större valfrihet, bättre bostad och högre materiell standard. Yrkestillhörighet: Högre anseende. Mera stimulerande arbetsuppgifter. Lägre social status påverkar individens möjligheter till valfrihet och kontroll över sitt eget liv.

21 Invandrare i Sverige är speciellt utsatta Ofta sämre psykisk hälsa än infödda svenskar. Många invandrare har flytt från krig, förföljelser, och fattigdom. Låg grad av valfrihet och kontroll. I Sverige hamnar de ofta i segregerade bostadsområden i storstäderna.

22 Historik: efterkrigstiden Snabb industrialisering i storstadsregionerna Stort behov av arbetskraft Många människor flyttade in till storstäderna från landet och från andra delar av världen Hög befolkningstäthet i storstadsregionerna

23 Historik: Sverige Miljonprogrammet gav många människor i Sverige bra bostäder med hög standard. – Senare kritiserat, segregation

24 Bostadsområdets effekt på psykisk hälsa

25 Tidigare internationell forskning visar: Individer som bor i utsatta bostadsområden har en kortare livslängd och en ökad risk för en rad sjukdomar t ex hjärtinfarkt och psykiska sjukdomar. Individer som bor i utsatta bostadsområden har dessutom en ökad benägenhet för rökning, ”dåliga” matvanor, och fysisk inaktivitet.

26 Därför är det viktigt att ta hänsyn till individuella egenskaper! Studier av bostadsområdets effekt på psykisk hälsa bör inkludera en statistisk ”justering” för individuella egenskaper.

27 Studier av vår forskargrupp om bostadsområdets effekt på psykisk hälsa Urbanisering Segregation Utsatta bostadsområden Psykiska sjukdomar Missbruk

28 K Sundquist, G Frank, Sundquist J. Urbanisation and incidence of psychosis and depression: Follow-up study of 4.4 million women and men in Sweden. British Journal of Psychiatry Apr;184(4): Urbaniseringens effekt på depression (hänsyn tagen till individuella egenskaper) Kvinnor i de mest urbaniserade (=tättbefolkade) områdena: 20% överrisk för sjukhusinläggning p g a depression. Män i de mest urbaniserade områdena: 10% överrisk för sjukhusinläggning p g a depression.

29 K Sundquist, G Frank. Urbanization and hospital admission rates for alcohol and drug abuse: A follow-up study of 4.5 million women and men in Sweden. Addiction 2004;99: Urbaniseringens effekt på kvinnors missbruk efter hänsyn tagen till individuella egenskaper Kvinnor i de mest tättbefolkade områdena: 76% ökad risk för sjukhusinläggning p g a alkoholmissbruk. 89% ökad risk för sjukhusinläggning p g a drogmissbruk.

30 K Sundquist, G Frank.. Urbanization and hospital admission rates for alcohol and drug abuse: A follow-up study of 4.5 million women and men in Sweden. Addiction 2004;99: Urbaniseringens effekt på mäns missbruk efter hänsyn tagen till individuella egenskaper Män i de mest tättbefolkade områdena: 71% ökad risk för sjukhusinläggning p g a alkoholmissbruk. 138% ökad risk för sjukhusinläggning p g a drogmissbruk.

31 K Sundquist, G Frank.. Urbanization and hospital admission rates for alcohol and drug abuse: A follow-up study of 4.5 million women and men in Sweden. Addiction 2004;99: Risker med den urbana miljön Urbaniseringen innebär djupgående sociala förändringar, t ex förlust av nära primära sociala nätverk. Kronisk stress. Vanligare med stressande livshändelser. Tillgången på alkohol och droger är högre. Segregering vanligare i urbaniserade områden.

32 K Sundquist, G Frank. Urbanization and hospital admission rates for alcohol and drug abuse: A follow-up study of 4.5 million women and men in Sweden. Addiction 2004;99: Segregering Segregeringen ökar i våra storstäder. Segregering skapar utanförskap.

33 K Sundquist, H Ahlen. Neighbourhood income and mental health: A multilevel follow-up study of psychiatric hospital admissions among 4.5 million women and men. Health Place Dec;12(4): Segregation och psykisk ohälsa Antalet förstainläggningar på psykiatrisk klinik 4,5 miljoner individer boende i 6,967 bostadsområden följdes 1998– ,795 kvinnor och 8,936 män hade en förstagångsinläggning under 2-års perioden.

34 K Sundquist, H Ahlen. Neighbourhood income and mental health: A multilevel follow-up study of psychiatric hospital admissions among 4.5 million women and men. Health Place Dec;12(4): Risken för förstagångsinläggning på psykiatrisk klinik De som bodde i de utsatta bostadsområdena hade en 2.36 ggr ökad risk för inläggning på psykiatrisk klinik. Risken minskade från 2.36 till 1.88 efter hänsyn tagits till skillnader i ålder, civilstånd och födelseland. Risken minskade ytterligare från 1.88 till 1.58 efter hänsyn tagits till skillnader i inkomst och utbildning.

35 Crump C, Sundquist K, Sundquist J, Winkleby MA. Neighborhood deprivation and psychiatric medication prescription: a Swedish national multilevel study. Ann Epidemiol Apr;21(4): IF= Bostadsområdets effekt på förskrivning av läkemedel De som bor i de mest i de mest utsatta områdena: 35% ökad förskrivning av läkemedel mot depression. 52% ökad förskrivning av ångestdämpande läkemedel.

36 Bostadsområdet har t.o.m. effekt på amningspsykos! Kvinnor som bor i utsatta bostadsområden har en 50% högre risk att utveckla en amningspsykos än kvinnor i mer välsituerade bostadsområden. Amningspsykos leder till en 70 ggr ökad risk för suicid (enligt andra studier). A Nager, LM Johansson, K Sundquist. Neighborhood socio-economic environment and risk of post partum psychosis. Arch Women Ment Health Mar;9(2):81-6

37 Bostadsområden med lågt socialt kapital (brist på tillit/samhörighet) K Sundquist, M Yang. Linking social capital and self-rated health: a multi-level analysis of 11,000 women and men in Sweden. Health Place. 2007; 13: J Lofors, K Sundquist. Low-linking social capital as a predictor of mental disorders: A cohort study of 4.5 million Swedes. Soc Sci Med Jan;64(1): Bristande tillit/samhörighet i bostadsområdet ökade risken för sjukhusinläggning p g a psykisk sjukdom. Bristande tillit/samhörighet i bostadsområdet ökade risken för dålig självskattad hälsa.

38 Tänkbara faktorer i omgivningen med en negativ effekt på den psykiska hälsan Vandalisering och nedskräpning kan leda till stress. Brist på rekreationsmöjligheter kan leda till svårigheter att vara fysiskt aktiv.

39 Brottslighet Kriminella gäng Rån, inbrott, våldsbrott Rädsla för att bli överfallen Rädsla för att gå ut

40 Missbruk Missbruk av droger och alkohol ökar riskerna för suicid och olycksfall.

41 Nya studier om drogmissbruk Dessa studier från CPF sker i samarbete med Dr. Kendler, Virginia Commonwealth University, en av de mest citerade och prisbelönta forskarna i världen i psykiatri och drogmissbruk Finansierat av National Institutes of Health (NIH), USA

42 Utsatt hemmiljö och genetisk sårbarhet för drogmissbruk - Ett adopterat barn med en missbrukande biologisk förälder som han eller hon inte växte upp med löper en fördubblad risk att själv bli missbrukare, dvs generna har betydelse. - Men miljöfaktorerna visade sig också vara viktiga. Om ett syskon i den nya familjen – som alltså inte har samma gener – blir missbrukare fördubblar det också risken för att det adopterade barnet börjar missbruka. Kendler KS, Sundquist K, Ohlsson H, Palmér K, Maes H, Winkleby MA, Sundquist J. Genetic and Familial Environmental Influences on the Risk for Drug Abuse: A National Swedish Adoption Study. Arch of Gen Psychiatry March

43 Utsatt hemmiljö kan påverka den genetiska sårbarheten för drogmissbruk Adoptionsmodell för att förstå relationen mellan arv och miljö adoptivbarn födda samt deras biologiska och adoptiv föräldrar Kendler KS, Sundquist K, Ohlsson H, Palmér K, Maes H, Winkleby MA, Sundquist J. Genetic and Familial Environmental Influences on the Risk for Drug Abuse: A National Swedish Adoption Study. Archives of General Psychiatry March

44 Utsatt hemmiljö kan öka den genetiska sårbarheten för drogmissbruk Det viktigaste rönet i den nya studien är att genernas inflytande på risken att utveckla ett missbruk är mycket starkare om man växer upp i en högriskmiljö. En utsatt miljö förstärker därmed den genetiska sårbarheten för missbruk. Kendler KS, Sundquist K, Ohlsson H, Palmér K, Maes H, Winkleby MA, Sundquist J. Genetic and Familial Environmental Influences on the Risk for Drug Abuse: A National Swedish Adoption Study. Archives of General Psychiatry March

45 Psykisk sjukdom ökar risken för suicid Detta är den första studien som inkluderar data från både öppen- och slutenvården för såväl psykiatrin som övriga specialiteter samt data över ett flertal sociala faktorer för att studera risken för suicid i en hel befolkning. Crump C, Sundquist K, Sundquist J, Winkleby M. Sociodemographic, psychiatric and somatic risk factors for suicide: a Swedish national cohort study. Psychol Med Jan;44(2): Epub 2013 Apr 23.

46 Psykisk sjukdom ökar risken för suicid Ett stort antal psykiska, kroppsliga och sociala riskfaktorer för suicid studerades. Resultaten ger sjukvården en tydligare bild av vilka faktorer som är särskilt viktiga att tänka på vid bedömning av risk för suicid. Crump C, Sundquist K, Sundquist J, Winkleby M. Sociodemographic, psychiatric and somatic risk factors for suicide: a Swedish national cohort study. Psychol Med Jan;44(2):

47 Psykisk sjukdom ökar risken för suicid Vi använde avidentifierade data från de svenska befolknings- och hälsoregistren och kunde därmed följa drygt sju miljoner vuxna mellan år 2001 och Av dessa begick 8,721 självmord. De flesta självmorden skedde i åldern 35 till 64 år, det vill säga de mest produktiva åren, vilket innebär en stor förlust för anhöriga och för samhället. Crump C, Sundquist K, Sundquist J, Winkleby M. Psychol Med. Sociodemographic, psychiatric and somatic risk factors for suicide.2014 Jan;44(2):

48 Psykisk sjukdom ökar risken för suicid Män hade en nästan tre gånger större risk för självmord än kvinnor (2508 kvinnor % av alla kvinnor och 6213 män % av alla män) Ung ålder, att vara ensamstående och ha en låg utbildning var starkare riskfaktorer för självmord hos män än hos kvinnor. Crump C, Sundquist K, Sundquist J, Winkleby M. Psychol Med. Sociodemographic, psychiatric and somatic risk factors for suicide.2014 Jan;44(2):

49 Psykisk sjukdom ökar risken för suicid Psykisk sjukdom var däremot en starkare riskfaktor för självmord bland kvinnor än män. Arbetslöshet var den starkaste sociala riskfaktorn för självmord hos kvinnor medan hos männen var det att vara ensamstående som var den största sociala riskfaktorn. Crump C, Sundquist K, Sundquist J, Winkleby M. Psychol Med. Sociodemographic, psychiatric and somatic risk factors for suicide.2014 Jan;44(2):

50 Psykisk sjukdom ökar risken för suicid Många som har begått suicid har kontakt med sjukvården en relativt kort tid innan självmordet. Av de som begick självmord hade 29,5% av kvinnorna och 21,7% av männen haft ett läkarbesök två veckor innan självmordet. 57,1% av kvinnorna och 44,9% av männen besökte läkare 13 veckor innan självmordet. Här finns en chans att förhindra suicid! Crump C, Sundquist K, Sundquist J, Winkleby M. Psychol Med. Sociodemographic, psychiatric and somatic risk factors for suicide.2014 Jan;44(2):

51 Relativa Risken för suicid efter första gångs diagnos av depression Kvinnor (603)Män (916) Referens 1 De som inte hade diagnosen depression Vecka Vecka Vecka Vecka Den starkaste risken hade de utan antidepressiva. Crump C, Sundquist K, Sundquist J, Winkleby M. Psychol Med. Sociodemographic, psychiatric and somatic risk factors for suicide.2014 Jan;44(2):

52 Psykisk sjukdom ökar risken för suicid Justerade Relativa Risker Kvinnor Män Psykiatrisk sjukdom Alkoholmissbruk Annat missbruk Schizofreni Bipolär sjukdom Depression Ångest Personlighetsstörning Crump C, Sundquist K, Sundquist J, Winkleby M. Psychol Med. Sociodemographic, psychiatric and somatic risk factors for suicide.2014 Jan;44(2):

53 Kroppslig sjukdom ökar risken för suicid Justerade Relativa Risker Kvinnor Män Cancer Diabetes Kranskärlssjukdom Stroke KOL Astma Rygg sjukdomar Crump C, Sundquist K, Sundquist J, Winkleby M. Psychol Med. Sociodemographic, psychiatric and somatic risk factors for suicide.2014 Jan;44(2):

54 Bipolär sjukdom och död Vi studerade 3918 kvinnor och 2700 män med bipolär sjukdom mellan 1 januari 2003 och 31 December, Kvinnor med bipolär sjukdom dog 9 år tidigare än kvinnor utan sjukdomen (73.4 mot 82.4 år). Män med bipolär sjukdom dog 8.5 år tidigare än de som inte hade sjukdomen (68.9 mot 77.4 år) Crump C, Sundquist K, Winkleby MA, Sundquist J.Comorbidities and mortality in bipolar disorder: a Swedish national cohort study. JAMA Psychiatry Sep;70(9):931-9.

55 Bipolär sjukdom och död Dödsrisker för patienter med bipolär sjukdom Kvinnor Män Influensa/lunginflam Diabetes KOL Stroke 2.6 ej Cancer 1.4 ej Tjocktarmscancer 2.1 ej Crump C, Sundquist K, Winkleby MA, Sundquist J.Comorbidities and mortality in bipolar disorder: a Swedish national cohort study. JAMA Psychiatry Sep;70(9):931-9.

56 Bipolär sjukdom och suicid Suicid risker för patienter med bipolär sjukdom Kvinnor Män Suicid justerat social status Suicid justerat alkohol/ droger Crump C, Sundquist K, Winkleby MA, Sundquist J.Comorbidities and mortality in bipolar disorder: a Swedish national cohort study. JAMA Psychiatry Sep;70(9):931-9.

57 Bipolär sjukdom och samsjuklighet Patienter med bipolär sjukdom hade samsjuklighet: Kvinnor Män Influensa/pneumoni: KOL Diabetes Stroke Ingen ökad risk för högt blodtryck eller cancer Söker specialistöppenvård 3 ggr mer och sjukhusvårdas 2 ggr mer än de som inte har bipolär sjukdom. Crump C, Sundquist K, Winkleby MA, Sundquist J.Comorbidities and mortality in bipolar disorder: a Swedish national cohort study. JAMA Psychiatry Sep;70(9):931-9.

58 Bipolär sjukdom och samsjuklighet Patienter med bipolär sjukdom hade: En ökad förekomst av alkoholdiagnos 12.2% mot 1.8% i övrig befolkning En ökad förekomst av annat missbruk 9.8% mot 1.1% i övrig befolkning Crump C, Sundquist K, Winkleby MA, Sundquist J.Comorbidities and mortality in bipolar disorder: a Swedish national cohort study. JAMA Psychiatry Sep;70(9):931-9.

59 Bipolär sjukdom och samsjuklighet Det krävs en tidig och noggrann uppföljning av patienter med bipolär sjukdom. Vi fann multipla orsaker till att kvinnor och män med bipolär sjukdom dör 9.0 och 8.5 år för tidigt pga hjärtkärlsjukdom, diabetes, influensa/lunginflammation, cancer och suicid. Crump C, Sundquist K, Winkleby MA, Sundquist J.Comorbidities and mortality in bipolar disorder: a Swedish national cohort study. JAMA Psychiatry Sep;70(9):931-9.

60 Psykisk sjukdom och död i olycksfall Vi använde de svenska befolknings- och hälsoregistren och kunde därmed följa 6,9 miljoner vuxna mellan år 2001 och Av dessa dog (0.3%) i olycksfall. Crump C, Sundquist K, Winkleby MA, Sundquist J. Mental disorders and risk of accidental death. Br J Psychiatry. 2013;203:

61 Psykisk sjukdom och död i olycksfall Av 6,9 miljoner vuxna fick en första gångs psykiatrisk diagnos och av dessa dog 5933 (0.9%) i olycksfall jämfört med 3731 (0.6%) som begick självmord. Död i olycksfall ett större problem än suicid bland de som har psykiatrisk sjukdom. Crump C, Sundquist K, Winkleby MA, Sundquist J. Mental disorders and risk of accidental death. Br J Psychiatry. 2013;203:

62 Psykisk sjukdom och död i specifikt olycksfall Fo ̈ rgiftningsolyckor och exponering fo ̈ r skadliga a ̈ mnen genom olycksha ̈ ndelse: Män RR = 20.3 justerat för missbruk RR = 3.2 Kvinnor = 19.4 justerat för missbruk RR = 5.5 Fallolyckor: Män RR = 6.2 justerat för missbruk RR = 4.5 Kvinnor = 4.6 justerat för missbruk RR = 4.2 Crump C, Sundquist K, Winkleby MA, Sundquist J. Mental disorders and risk of accidental death. Br J Psychiatry. 2013;203:

63 Psykisk sjukdom och död i specifikt olycksfall Trafikolyckor: Män RR = 2.3 justerat för missbruk RR = 1.3 Kvinnor = 2.0 justerat för missbruk RR = 1.7 Crump C, Sundquist K, Winkleby MA, Sundquist J. Mental disorders and risk of accidental death. Br J Psychiatry. 2013;203:

64 Psykisk sjukdom ökar risken för död i olycksfall för kvinnor och män Justerade Relativa Risker Kvinnor Män Alkohol missbruk Annat missbruk Schizofrenia Bipolär sjukdom Depression Ångest Personlighetsstörning Demens Crump C, Sundquist K, Winkleby MA, Sundquist J. Mental disorders and risk of accidental death. Br J Psychiatry. 2013;203:

65 Varför ökar psykisk sjukdom risken för olycksfall? Sömnsvårigheter, allmän trötthet, och koncentrationssvårigheter påverkar koordination och reaktionstid samt omdöme vilket ökar sårbarheten för olycksfall. Crump C, Sundquist K, Winkleby MA, Sundquist J. Mental disorders and risk of accidental death. Br J Psychiatry. 2013;203:

66 Strategiskt förebyggande arbete Det finns en svag nedåtgående trend för självmord. Under 2010 tog 830 män livet av sig medan 171 dog i trafikolyckor. Under 2010 tog 302 kvinnor livet av sig medan 65 dog i en trafikolycka. Crump C, Sundquist K, Winkleby MA, Sundquist J. Mental disorders and risk of accidental death. Br J Psychiatry. 2013;203:

67 Strategiskt förebyggande arbete Intressant är att dödstalen i trafikolyckor har sjunkit sedan 1994 med 60% för kvinnor och 50% för män, dvs mer än halverats pga stora satsningar på våra vägar. Dödstalen i självmord har sjunkit 25% för kvinnor och endast 10% för män. Vi behöver därför en 0 vision även för självmord och en lika stor satsning på samhällsåtgärder för att förebygga självmord och olycksfall bland de som har psykisk sjukdom. Crump C, Sundquist K, Winkleby MA, Sundquist J. Mental disorders and risk of accidental death. Br J Psychiatry. 2013;203:

68 Strategiskt förebyggande arbete Bör vara gemensamma åtgärder för olycksfall och suicid för patienter med psykiska sjukdomar. De olika specialiteterna behöver samverka bättre, t ex psykiatrin och primärvården. Socialtjänstens samarbete med primärvården och psykiatrin är viktigt. Crump C, Sundquist K, Winkleby MA, Sundquist J. Mental disorders and risk of accidental death. Br J Psychiatry. 2013;203:

69 Strategiskt förebyggande arbete Samhället måste ta bort möjligheter till impuls suicid som vid broar och järnvägar.

70 Strategiskt förebyggande arbete Ett exempel är i Storbritannien där många tog sitt liv genom impuls genom att släppa på kolgasen som var luktlös. Denna gas ersattes senare av en illaluktande propangas som gjorde att det totala antalet självmord sjönk dramatiskt.

71 Vad kan samhället göra? Öka integrationen Öka tryggheten i den yttre miljön Minska utanförskapet Förbättra den sociala miljön (tillit, nätverk)

72 Vad kan göras i primärvården? Öka medvetenheten i primärvården om sårbarheten för suicid vid psykisk sjukdom och många kroppsliga sjukdomar.

73 Alla foton: attributiv licens, Flickr Concrete Forms Jenni Douglas The Library of Congress Carl Nenzén Lovén Rusty Darbonne El Payo Bart Everson Seier+seier Bruno Caimi Jason Rogers W00kie Joel Torsson MissusK (Cindy) S J Pinkney Seattle Municipal Archives David King Robert Marin Jason Rogers Roger Braunstein Nesster Wonderlane Kevin Dooley Nagy David scottc320 Övriga illustrationer: Bertil Kjellberg, CPF

74 Läs mer på vår hemsida: Tack!


Ladda ner ppt "Ett primärvårdscentrum i tiden för patientnära forskning Psykisk sjukdom ökar risken att dö i olycksfall och självmord Jan Sundquist Distriktsläkare Professor."

Liknande presentationer


Google-annonser