Hjärtsviktsbehandling inom intensivvården

En presentation över ämnet: "Hjärtsviktsbehandling inom intensivvården"— Presentationens avskrift:

1 Hjärtsviktsbehandling inom intensivvården
Sven-Erik Ricksten, Thoraxanestesi och IVA Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

2 Systolisk dysfunktion
”Starling kurvan”

3 Systolisk dysfunktion. Relationen SVR - slagvolym.

4

5 Vasodilaterare och vitier:
Mitralisinsufficiens Aortainsufficiens

6 Behandling av hjärtsvikt med inotropa läkemedel

7 Indikationer för inotrop behandling
Akut infarkt - kardiogen chock -utbredd myokard skada -VSD, papillarmuskel ruptur (MI) Instabilt koronart syndrom - kardiogen chock Akut dekompensation av en kronisk hjärtsvikt (ICM, DCM) ”Bridge” till definitiv behandling -revaskularisering (PCI, trombolys, CABG) -hjärtkirurgi (VSD, MI) -transplantation ”Myocardial stunning” efter revaskularisering Postoperativ svikt efter hjärtkirurgi/transplantation Septisk chock

8

9 Inotropa läkemedel Adrenalin Noradrenalin Isoprenalin Dopamin
Dobutamin Dopexamin Fosfodiesteras hämmare amrinon milrinon enoximon Calcium sensitizers levosimendan

10 Inotropa droger Noradrenalin Adrenalin Dopamin Dobutamin Dopexamin
Isoprenalin Levosimendan Milrinon vasokonstriktion vasodilatation MAP = Cardiac output x system vaskulär resistans

11 Begränsande faktorer vid användning av katekolaminer
Parenteral administration Nedreglering av beta o. alfa receptorer Toleransutveckling Takykardi, arytmier Ökar ej överlevnad vid VK svikt

12 Levosimendan

13 Binder till troponin-C i närvaro av Ca2+
Ca2+ (II) Levosimendan Tässä nähdään todellinen ihmisen sydänsolun TnC. Ca2+ tarttuu tässä TnC:n ns N-terminaaliseen päähän, muuttaa sen avaruusrakennetta eli avaa oven ja luo siihen taskun levosimendaanin sitoutumiselle.. Sensitiserar troponin-C för Ca2+

14 Ökar kontraktiliteten utan att öka Ca2+ koncentrationen
Twitch tension Calcium signal 100 75 50 25 100 75 50 25 < 0.01 < 0.02 < 0.05  from control (%) ns M M levosimendan milrinone Ventricular muscle strips from patints with end-stage CHF n=9 / group Hasenfuss et al., Circulation 98: , 1998

15 Hemodynamiska effekter av levosimendan
Slawsky et al., Circulation 2000;

16

17 Levosimendan vs. dobutamin
23 -12 16 5 2 29 -26 22 7 -3 -35 -25 -15 -5 15 25 35 p=0.048 PCWP SV HR sBP % Dobutamin Levosimendan p=0.26 p=0.22 p=0.002 CO p=0.003

18 Levosimendan öppnar ATP-känsliga K+-kanaler
Terapeutiska effekter -Vasodilatation -Anti-ischemisk effekt (prekonditionering)

19 Koronarocclusion (60min.) reperfusion (3tim.)
Kersten et al Anesth Analg 2000;90:5-11

20 180 dagars mortalitet, levosimendan vs.dobutamin
Hazard ratio 0.57 (95% CI 0.34–0.95; p=0.029) 1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 Days 0.50 Probability of survival levosimendan dobutamine 120 150 90 30 60 180 LIDO 45

21 Kombination av inotropa läkemedel vid svår VK svikt:
Dobutamin (5-15µg/kg/min) Dopamin (2.5-5µg/kg/min) Milrinon 50µg/kg + 0.5µg/kg/min Levosimendan (12µg/kg µg/kg/min) Noradrenalin dopexamin

22 Inotrop behandling och monitorering
Artärnål -MAP (60-70 mmHg) Swan-Ganz kateter -CVP, PCWP -Cardiac output (CI: 2.5l/min/m2) -SVO2 (50-60%) Timdiures, s-kreatinin Blodgas (pCO2, BE, laktat)

23 Övertrycksventilation och hjärtsvikt

24 Övertrycksandning och VK funktion
preload minskar: LVEDPtm = (LVEDP - intrathor. pressure )

25 Positive pressure ventilation and the Frank-Starling curve

26 Övertrycksandning och VK funktion
preload minskar: LVEDPtm = (LVEDP - intrathor. pressure ) afterload minskar: LVSPtm = (LVSP - intrathor. pressure )

27 Spontanandning SAPtm = 100 mmHg ITP = 0 mmHg LVSPtm = 100 mmHg

28 Övertrycksandning SAPtm = 90 mmHg ITP = 10 mmHg LVSPtm = 90 mmHg

29 Afterload Positive pressure ventilation and the afterload-stroke volume rel.

30 Heart-lung interaction in LV failure
Shunt hypoxia Dyspnoea Stroke volume Lung compliance Pulm. oedema Preload LV failure Work of breathing Heart-lung interaction in LV failure

31 Heart-lung interaction in LV failure
Shunt hypoxia Dyspnoea Stroke volume Lung compliance Pulm. oedema Preload LV failure Work of breathing Negative intra- thoracic pressure LVEDPtm LVSPtm afterload Heart-lung interaction in LV failure

32 Positive pressure ventilation in LV failure
Shunt hypoxia Dyspnoea Stroke volume Lung compliance Pulm. oedema Preload LV failure Work of breathing Positive intra- thoracic pressure LVEDPtm LVSPtm afterload Positive pressure ventilation Positive pressure ventilation in LV failure