Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Johanna Albert Anestesi o Intensivvårdsklinken Danderyds sjukhus AB Fjällgården i Åre 2005-03-14-16 Koagulatinsrubbningar på IVA, DIC och andra svårtolkade.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Johanna Albert Anestesi o Intensivvårdsklinken Danderyds sjukhus AB Fjällgården i Åre 2005-03-14-16 Koagulatinsrubbningar på IVA, DIC och andra svårtolkade."— Presentationens avskrift:

1 Johanna Albert Anestesi o Intensivvårdsklinken Danderyds sjukhus AB Fjällgården i Åre Koagulatinsrubbningar på IVA, DIC och andra svårtolkade tillstånd.

2 Patofysiologi Hemostatisk balans koagulation (trombin) fibrinolys (plasmin) fibrinogen fibrin splitprodukter hämmare hämmare AT  -2-antiplasmin Protein-C  -2-macroglobulin Protein-St-PAI

3 Tissue factor VII VIIa XIXIa IX IXa XXa IIaII FibrinogenFibrin VIIIVIIIa VVa XIII XIIIa Endothelial cell TM PCa PC PS TFPI AT HC-II Hämmare i koagulationssystemet

4 Tillstånd associerade med DIC Infektioner (Gram negativ sepsis) Trauma (spec skall trauma) Stor kirurgi (aorta aneurysm) Bränn skador Obstetriska komplicationer (abruptio placenta, preeclamsia, eclamsia, fostervattenemboli) Maligna tumörer

5 Scooringsystem för DIC Subcomittee on DIC of the Scientific and Standardization Comittee of the International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH) 1.Någon klinisk orsak till DIC? JA : fortsätt Nej: stopp 2.Laboratorie tester trombocyter, INR, fibrinogen, soluble fibrin/D-dimer Fletcher B. Taylor, et al. Thromb Haemost 2001; 86:

6 DIC diagnos 1 1. Fletcher B. Taylor, et al. Thromb Haemost 2001; 86: Översättning från förlängning av PT till INR, ÖL. Nils Egberg,Koagulationslab, KS  5=latent eller ej DIC  5=fulminant DIC

7 Utvärdering & frekvens DIC Klinisk misstanke 217 patienter, 660 mätningar Prevalensen 34% Korrelation DIC och 28 d mortalitet Sensitivitet 93% Specificitet 98% Kamran et al. Crit Care Med 2004 Vol. 32 No 12

8 Laboratorietester Trombocyttal  APT-tid  INR  Fibrinogen  Antitrombin  Aktiverat protein C  Lösligt Fibrin  D-dimer 

9 Tolkningsproblem Parmetrar som ökar vid DIC: (D-dimer, SF, INR, APT-t) Utspädning maskerar en ökning Akutfas reaktanter (FVIII och fibrinogen) maskerar en konsumtion

10 Tolkningsproblem Parametrar som minskar vid DIC: (TPK, fibrinogen, AT, aPC) Äkta konsumtion eller en effekt av utspädning Minskad syntes t.ex. leversvikt (ger falsk intryck av konsumtion)

11 INR ökning Spädning Ökad konsumtion Kraftigt bristtillstånd (FVIII, FIX, FX, FXI, FV, protrombin=FII, fibrinogen) <15-30% av 100% Leversvikt (ger falsk intryck av konsumtion) Leverskada (alkohol, hepatit, svampförgiftning, chirros) Nyfödda och små barn har fysiologiskt förhöjda INR värden Svårt sjuka och prematura barn kan ha mycket kraftigt förhöjda värden

12 INR ökning Ärftlig brist (FVII) känsligt vid INR mätning Ärftlig brist (FX, FII) grav brist < 10-15% Antivitamin K behandling K-vit brist efter 7-10 dagar (parenteral-, enteral-nutrition, bredspektrum antibiotika, gallstas, diarré)

13 Åtgärder för normalisering av INR K-vitamin beroende koagulationsfaktorer och hämmare (FII, VII, IX, X, protein C och S) K-vitaminbehandling 0,5 mg iv, 1-2 mg, sc eller po (antibiotika?) Effekt efter timmar, mycket fortare hos nyfödda Lagrad plasma 10 ml/kg (  INR 3,0 till 2,1) Lagrad plasma 20 ml/kg (  INR 3,0 till 1,6) Koagulationsfaktor konc till livshotande blödning (Beriplex, Prothromplex) 70 kgx20 ml=1400ml (~ 4 enheter)!

14 Odén o. Fahlén BMJ;325: AK mott i Sverige patienter, döda (all) 1,25 milj mätningar Alla 2,2 klaff 2,3

15 APT-tid; förlängning Ökning med 2-3 sek är patologiskt Bristtillstånd FXII, alla grader (ej blödningsrisk, trombosrisk!) Kraftigt bristtillstånd (FVIII, FIX, FXI, FX, FV, protrombin, fibrinogen) <15-30% Spädning ökar APT-tid Hematokrit <20 AK mot FVIII (malignitet, SLE, fosfolipid-AK; cardiolipin-AK, lupusantikoagulans) Leversvikt minskar synteskapaciteten (ger falsk intryck av konsumtion)

16 Antifosfolipid syndrom: AK mot fosoflipider som ger flera kliniska symptom Venös trombos Arteriell trombos Spontanaborter Trombocytepeni Ökning av APTT!  aktiveringen av PC  AT-heparin bindningen  TF på monocyter o endotel  adhesion (endotel, TPK)

17 Trombocytopeni: <150 x 10 9 /L Konsumtion Toxiska effekter (alkohol, aromatiska substanser) Polycytemia vera Myelofibros Benmärgsrubbningar Benmärgssvikt Cytostatika behandling HIT (heparin inducerad trombocytepeni)

18 HIT Heparin Inducerad Trombocytepeni Immunmedierad farmakologiskt orsakad trombocytepeni Orsakas av så väl UFH som LMH Arteriella och venösa tromboser (50% av HIT patienterna, inga i kontroll patienterna) Blödningar 85% (HIT), jmf 35 %(kontroll)

19 HIT Heparin Inducerad Trombocytepeni Diagnos: positiv trombocyt aggragations test AK mot heparin/PF4, ELISA Incidens 3% på ortopedpatienter Incidensen hos IVA patienter ?? Behandling byt till danaparoid natrium, Orgaran®

20 Trombocytcyttransfusion En enhet höjer tpk ca x 10 9 /L Vaggas 20º, max 7 dagar 4-8 givare Kosnad ca 6000:-

21 Blödningstid: Mäter primära hemostasen; trombocytfunktion/antal och endotelfunktionen Normal BT < 420 sekunder ASA ökar med 0-100%, kan fortfarande vara inom normalgränserna men förlängd för individen. Predikterar mycket dåligt för blödningsproblem peroperativt, anamnes viktigare! Bra som effektvariabel vid behandling

22 Ökad blödningstid Trombocytepeni <50x10 9 /L Trombocytfunktionsrubbningar Von Willebrants sjukdom Hematokrit < 25 Hypotermi: -trombocytfunktionen -koagulationsfaktorerna (enzymer) Kärldilaterande farmaka

23 Behandling Behandla primärorsaken Plasma Trombocyter vid blödning eller invasiva ingrepp Antitrombin Aktiverat protein C TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) Annat??? Novoseven Minska TF medierad aktivering av koagulationen (trombinbildningen) genom att återställa hämmarsystemet

24 ENDOTELENDOTEL

25 Hämmar FIXa, FXa, XIa, XIIa och trombin  syntes och  konsumtion vid sepsis T1/ h minskar till h Binder till endotelet och frisätter prostacyklin Hämmar leukocytaktivering AT effekter Brian L. Warren et al. Jama. 2001; Vol 286 No.15:

26 Hämmar FVa och FVIII Sänkt koncentration av PC hos septiska patienter (K-vit beroende, leversvikt) Binder till makrofager och monocyter (  TNF) Sepsis binder PC till hämmare, minskar aktiveringen av PC Sepsis minskar tillgängligheten för TM Bernard GR, Vincent J-L et al. N Engl J Med 2001; 344: Protein C aktivitet

27 Hämmar TF/FVII  trombinbildning TFPI effekter Tissue Factor Pathway Inhibitor JAMA, July 9, 2003, vol 290,No 2.

28 Sepsis studier med olika hämmare; 28 dagars mortalitet KyberSept 1 without Heparin N = 698 Placebo43,6%diff. 5,8% AT37,8% p = 0,08 PROWESS 2 N = 1680 Placebo30,8%diff. 6,1% rhAPC24,7% p < 0,01 TFPI34,2% Placebo33,9% p=0.88

29 PATIENTFALL Johanna Albert IVA DSAB

30 Fall 1: Novoseven® Recombinant koagulationsfaktor VIIa Hypertoni, hyperlipidemi Obehandlad lätt hypothyreos Angina pectoris sedan 8 månader, Tenormin, Zocord, Sorbangil, Trombyl Arbetsprov

31 Status före koronarangiografi Inga tecken till höger- eller vänstersvikt RR, 60 slag per min BT 160/90 mm Hg Koronarangiografi Tekniska svårigheter Ord: ASA, Plavix, Fragmin

32 Akutmottagningen Obehag hemma i ljumsken efter angiografin Söker kl 17 akut (4 d efter angiografi us), smärtor i nedre delen av buken, kan ej sträcka benet, Blek, kallsvettig, illamående, feber 38,5 , inga CBS BT 120/80, puls 70, ömmar kraftigt i buken och höger ljumske CT buk

33

34 Status Akutmottagningen Hb , APTT 51, INR 1.0, TPK 304 Ringeracetat, 2 E-konc Plavix, Trombyl och Fragmin utsättes Hb x3 och BT & puls x 6 Octostim Till IVA kl 23

35 IVA dag 2 Stabil under natten och fm Hb 114, K 5.1, Na 133, Krea 112 Svårstucken vid provtagning Man har inte lyckats sätta artärkat i radialis under natten pga svårpalpabla pulsar. Ny CT kl 11 Kontrast

36 CT buk dag 2

37 IVA dag 2 Vårdavdelning? Dock ny provtagning med Hb och elektrolyter Kapillärt Hb 66 3 E-konc, TRC koncentrat Aträrnål, grimma, airlife, CPAP K 4.5, Hb >100

38 IVA dag 2 + natten Intuberas kl 02 (agiterad, PaO2  ) EKG oförändr, hjärtenzymer ua E-konc 3 st, TRC 2 NovoSeven 300 E kl (80  g/kg)

39 IVA dag 3 På morgonen akut operation Cirk stabil under op 2 E-konc post op Post opertivt IVA, respirator Diprivan, Fentanyl Stabil under natten

40 IVA dag 4 Extuberas kl 13 CPAP 50%, Sat 94% Fragmin, låg dos

41 Fall 1: IVA dag 5 Under natten stigande syrgasbehov Hb stabil, god diures Tidigt på morgonen intuberas EKG pat R progression, troponin 95, CKMB 20 Hjärt-eko stillastående vänsterkammare NA, Dobutrex, Digitalisering, Simdax Pat går ad mortem kl 18 Obduktion

42 Fall 2: Xigris 54 årig man, gikt, NSAID Myalgi, ont i höften 1 v. Avfärgad avföring Lätt blödande tandkött Temp 36,2 95/50 Sat 89%/FiO2 55%

43 Fall 2: Xigris CT buk: ingen fri gas eller vätska, sammanfallna tarmar, lever+njurar ua. Ordentlig svullnad till vä i mjukdelarna längs bäckenväggen + glutealmuskeln. Infektion? Rtg pulm: Dålig inandning, Förtätning dorsalt; infiltrat/atelektas/vätska?

44 Laboratoriesvar Dag0123 ASAT 3,44,62,41,9 ALAT1,31,20,70,6 Bili APTT INR1,21,31,43,3 Fib7,64,75,96,5 Leversvikt: metabol kapacitet? syntes kapacitet?

45 Laboratoriesvar Tid08h14h21h 36h TPK APTT INR1,21,41,33,3 Fib7,64,74,3 D-d>101,91,71,6 AT0,40,50,37 2 enheter TPK konc, 14 plasma, 2 E-konc

46 Laboratoriesvar Tid04h12 h sp 95%CPAP 70/%resp 70% pH7,097,357,31 PCO 2 4,74,85,7 PO 2 6,71212 BE-19-5,5-4,3 St bik Sat89%9696 Laktat155,54,6 Respiratorisk svikt; metabol acidos, respirator behandling efter 12 h på IVA, ökat syrgasbehov.

47 Laboratoriesvar Tid06h12h Hb EVF LPK5412,7 CRP Krea Urea Njursvikt: kontinuerlig hemodialys utan antikoagulantia

48 Behandling Vätska: akuten Antibiotika Tienam: akuten Cortison behandling: 1 h IVA Tribonat: 1 h IVA Repiratorbehandling: 11 h IVA 96 h Xigris behandling: 19 h IVA

49 Behandling Prisma behandling start: 30 h IVA 12 dagars Prisma behandling Inotropa droger: NA, Dobutrex Cordarone vid VF MOF njursvikt, leversvikt, cirkulationssvikt

50 Fall 2: Xigris Blododl: Staphylococcus Aureus Många ab byten efter odl svar under vårdtiden Svampsepsis (Diflucan) Oral herpes infektion (Acyklovir) Pat går at mordtem efter 1 mån. Cirkulationsstillestånd.

51 Fall 3: AT behandling Frisk 20 årig man Feber och huvudvärk Ont i halsen och parestesier i ett ben NPH odlas, antibiotika po, VC Söker infektionskliniken DS senare samma dag BT 100/60 Ekymoser på bägge benen Misstänkt meningokockesepsis Till IVA Odlas, iv antibiotika,

52 Laboratoriesvar Dag TRC 102 (0) 45 (2) 60 (1) 80 (1) SF 126 (3) 90 (3) 25 (2) <10 (0) INR 1,7 (2) 1,8 (2) 1,4 (1) 1,2 (0) Fib- 0,5 (1) 1,6 (0) 1,4 (0) 2,3 (0) Summa: AT ATiv

53 Laboratorie svar Dag pH 7,29 7,15 7,36 7,45 7,42 PO 2 10,1 9,1 9,4 9,31 11,6 BE Respiratorisk svikt, metabol acidos: ökat syrgasbehov och respirator under 3 dygn

54 Laboratorie svar Dag Krea Urea Njursvikt: ingen dialys behandling, diures stöttades med furosemid iv.

55 Laboratoriesvar Dag ASAT 0,5 1,6 1,4 2,3 2,0 ALAT 0,7 1,8 1,5 1,9 2,1 INR 1,7 1,8 1,4 1,2 1,1 Leversvikt, mild: minskad kapacitet för syntes och metabolisering?

56 Fall 4: Xigris 75 årig engelsk kvinna Lindrig hjärtsvikt Nydiagnostiserad DM, b-gluc 44 VC pga hosta, heshet Akuten 1 v senare

57 Fall 4: Xigris Fullt vaken men trött Temp 39,5 Dyspné, AF 33/min Sat 80%, FiO 2 38% Puls 138/min BT 105/55 Diagnos bilat pneumoni och hjärtsvikt Till IVA

58 Laboratoriesvar Dag0Behandling CRP250Tienam, Ciproxin LPK0,9 Infusioner: NaCl, Insulin, K, NA, Dobutamin Hjärt EKO:  rörlighet VK, tricuspidalis insuff Hjärtkatetisering: CO ua, låg resistans

59 Laboratoriesvar Tid0IVA12 h sp 5L O 2 CPAP 90%Resp 100% pH7,417,347,1 pCO23,334,811 pO26,9811 BE St.bik Sat Laktat6,252 Respiratorisksvikt, metabol acidos med Respiratoriskkompensation övergår i resp acidos

60 Laboratoriesvar Tid07h TPK169 APTT 4044 INR1,31,2 D-dim5,79 AT0,50,4 Fib9,29,7 Leverprover Njurprover

61 Fall 4: Pneumococc sepsis MOF: Lungor Hjärta Benmärg Njursvikt efter 1 vecka på IVA Neurolgi (post IVA syndrom) Lämnar IVA men återkommer Går ad mortem efter 4 v Xigris behandling efter 18 h på IVA

62


Ladda ner ppt "Johanna Albert Anestesi o Intensivvårdsklinken Danderyds sjukhus AB Fjällgården i Åre 2005-03-14-16 Koagulatinsrubbningar på IVA, DIC och andra svårtolkade."

Liknande presentationer


Google-annonser