Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Non-invasiv utredning vid kranskärlssjukdom.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Non-invasiv utredning vid kranskärlssjukdom."— Presentationens avskrift:

1 Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Non-invasiv utredning vid kranskärlssjukdom

2 Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Identifiera kranskärlssjukdom Metoder –EKG –Arbetsprov –Ekokardiografi –Hjärt-MR –CT –Kranskärlsröntgen –Hjärtscint; myokardperfusionsscintigrafi

3 Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Provokation av koronar flödesreserv

4 Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Syrebehovet styr perfusionen Syrebehovet styr blodflödet Syreextraktionen är i vila 70-75% –förändras inte nämnvärt vid ökat arbete Ökat syrebehov måste tillgodoses med ökat flöde –därigenom påverkas upptaget av isotopen Främst ett diastoliskt flöde i myokardiet –i systole komprimeras endokardiella kärl epikardiella kärl är öppna vävnadstrycket är högre subendokardiellt än epikardiellt

5 Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Flödesreglering i myokardiet Blodflödet –följer det metabola kravet i myocyterna –metabol dilatation & myogen mekanism Autoreglering av flödet –oförändrat flöde - trots variationer i tryck, inom vissa gränser Aktiv hyperemi –ökat flöde under ökat metabolt krav, tex vid arbete Reaktiv hyperemi –ökat flöde efter en episod med kraftigt nedsatt flöde

6 Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Tecken på koronarinsufficiens Flödesrubbning i kranskärlen –otillräckligt flöde i förhållande till metabolt krav –reducerad hyperemi - nedsatt flödesreserv vid provokation av flödesreserven –ofta en effekt av koraronarstenos men är inte detsamma som koronarstenos! Nedsatt myocytfunktion –cellruptur vid akut infarkt –fibros efter genomgången infarkt –nedreglering av myocytfunktionen ”kronisk” flödesrubbning - hibernering efter ”akut” myocytdysfunktion - stunning –tex PCI, trombolys, svår spasm A B C

7 Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus EKG-triggad perfusionsscintigrafi Isotopteknik Regional isotopaktivitet –”proportionellt” mot uttaget i muskelcellen Upptaget regleras av –blodflödet i små kärl - kapillärerna –hjärtcellens syreförbrukning oxidativ metabolism mitokondrieaktivitet Rörlig bild Cine-loop gammakamera

8 Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Koronar flödesreserv Förmågan att öka flödet vid ökat behov –flöde vid hyperemi / flödet i vila Hjärt-scint registrerar med gammakamerateknik –relativ signalintensitetsfördelning inom VK –motsvarar en relativ flödesfördelning –semi-kvantitativt mått på regional relativ perfusion –indirekt ett mått på koronar flödesreserv

9 Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Tc-märkta perfusionsmarkörer MIBI - Tetrofosmin Öppna blodkärl Aktiva mitokondrier Ideal markör –linjärt upptag vs flöde Faktiskt markör –icke-linjär ökning –låga flöden överskattas –höga flöden underskattas Hjärt-scint –Perfusionsscint –en bild av flödet upptag blodflöde Idealt ”Faktiskt” 135

10 Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Myokardperfusionsscintigrafi Ger en adekvat klinisk bild av patientens koronara flödesreserv, trots … –suboptimala flödesmarkörer –bristande spatiell upplösning –vissa tekniska och metodologiska svagheter Är en standardiserad metod Är internationellt spridd Har massivt vetenskapligt stöd

11 Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Tecken på koronarinsufficiens med myokardscintigrafi Reversibel upptagsdefekt – nedsättning endast under provokationen –anatomiska anomalier fistlar, intramuskulär passage, annan anomali –arterioscleros stenoser i kranskärlen Stationär upptagsdefekt - nedsättning även i vila –hjärtinfarkt förbättras inte efter revaskularisering –hibernering Förbättrad flödesreserv efter revaskularisering! minskar risken för strukturförändringar inom VK

12 Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Hibernering / stunning / infarkt Nedreglering av hjärtats metabolism –perfusionsnedsättning –nedsatt regional systoliskt funktion Hibernering/infarkt –stationär nedsättning med sänkt regional EF –hibernering förbättrad VK-funktion vid revaskularisering Stunning –reversibel nedsättning med sänkt regional systolisk funktion förbättrad funktion efter den ischemiska episoden ”spontan” revaskularisering

13 Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Patientförberedelser Kaffein eller tein och Coca-cola –Utsätt de senaste 24 timmarna –2 koppar kaffe blockerar adenosineffekten, inte RPP –större effekt i post-stenotiskt segment Siegrist et al. PET, EJNC 2004 (abstract) β-blockad –Utsättning timmar

14 Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Effekt av medicinering eller inte Dagens mediciner vid hjärtkärl sjukdomar är mkt potenta Hjärtscintigrafin kan användas diagnostiskt –om patienten inte medicinerar Hjärtscintigrafin kan användas prognostiskt –om patienten medicinerar

15 Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Kärltonus Glatt muskulatur –Basalt tonus i arteriole med viss konstriktion Lokal reglering, metabol reglering från endotelet –O 2, H +, K +, ATP-känsliga K + -kanaler, Ca 2+ kanaler,adenosin, prostatcyklin, NO, histamin, bradykinin, endotelin (konstriktion) Neurogen vasokonstriktion –Sympatisk nervaktivitet, basal- reflektorisk frekvens Hormonell effekt –Katekolaminer, vasopressin, angiotensin II –α-receptorer, vasodilatation –β-receptorer, ökar RPP

16 Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Metoder för provokation av koronarinsufficiens Cykelarbetsprov –Förstahandsprovokation. Objektivisera arbetsförmåga och symtom utöver perfusionsbedömningen. Adenosin med eller utan cykelarbete –Skall utföras om pat inte kan cykla optimalt (tekniska eller funktionella hinder). Skall utföras vid LBBB eller pacemaker. Dobutamin –Respiratoriskt begränsad arbetsförmåga pga. astma En alternativ farmakologisk provokation vid astma/svår KOL, när adenosin är kontraindicerad.

17 Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Cykelarbete Läkare i omedelbar närhet Målfrekvens –Minst 85% av max hjärtfrekv Beakta –EKG-reaktionen –Bltr minskning –arytmier

18 Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Adenosin 5-min protokoll läkare närvarande svag misstanke på astma –ventoline lindrig KOL BLTR, HF, EKG oftast med arbete, 30-50W vila vid –LBBB, pacemaker –Funktionella hinder TIDBLTRHFsymtomEKGbiverkningar vila före ange watt30-60 Watt infusion 0-1min 1-2min 2-3min injektion av isotop 3-4min 4-5min vila efter avbryt infusionen 0-1 min 2 min 4 min 6 min 10 min

19 Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Dobutamin läkare närvarande målfrekvens –Minst 85% av max hjärtfrekv Beakta –EKG-reaktionen –Bltr minskning –arytmier Tiddos BLTRHFANGINAEKGövr VILA 3 min/dosµg/kg/min tillägg40 iv atropin 0.25 mg*440 EFTER 0-1 min, osv

20 Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Målet med provokationen vid koronarsjukdom Arbetsprov och dobutaminprovokation –framkalla regional flödesminskning och ischemi –förutsättning minst 85% av maximal hjärtfrekvens motsvarande (220-ålder) nära maximal ansträngning vid ett inte för kort arbetsprov, >5 min –bröstsmärta och/eller EKG-förändringar –vid inadekvat arbetsprov – övergå till adenosin Adenosinprovokation –framkalla regional relativ flödesminskning pga hypoperfusion –ger ibland ischemi –bröstsmärtan är ospecifik –ST-sänkning indikerar vanligen ischemi


Ladda ner ppt "Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus Non-invasiv utredning vid kranskärlssjukdom."

Liknande presentationer


Google-annonser