Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

1Huss symposium 5 okt 2006 WHO/trappan, dags att ta ett steg vidare? Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Stockholms Sjukhem Foto: Ewa Damm.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "1Huss symposium 5 okt 2006 WHO/trappan, dags att ta ett steg vidare? Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Stockholms Sjukhem Foto: Ewa Damm."— Presentationens avskrift:

1 1Huss symposium 5 okt 2006 WHO/trappan, dags att ta ett steg vidare? Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Stockholms Sjukhem Foto: Ewa Damm

2 2Huss symposium 5 okt 2006 Ämnen:  Om WHO-trappan  Smärtmekanismer  Skillnader mellan olika opioider  Opioidrotation

3 3Huss symposium 5 okt 2006 WHO:s analgetikatrappa 1986 WHO: Cancer Pain Relief

4 4Huss symposium 5 okt 2006 WHO-trappan  För att förbättra behandlingen av cancerrelaterad smärta  Använda ett fåtal effektiva, relativt billiga läkemedel  Peroral behandling enligt schema, utgår från individuella behov

5 5Huss symposium 5 okt 2006 WHO-trappan - problem  Utgår ifrån smärtintensiteten istället för smärtmekanismen  Ger inga råd om hur adjuvanta analgetika skall användas  Risk för överdosering av opioider vid icke- opioidkänslig smärta  ökade biverkningar

6 6Huss symposium 5 okt 2006 Om vi istället utgår ifrån smärtmekanismen…

7 7Huss symposium 5 okt 2006 Grundläggande smärtmekanismer  Nociceptiv smärta ”Vävnadssmärta”. Utlöses vid aktivering av speciella smärtreceptorer i anslutning till kroppens smärtnerver.  Neurogen smärta Uppstår vid skada eller sjukdom i perifera nerver och/eller CNS. För diagnos krävs utstrålning med neuro-anatomiskt korrelerbar distribution och känsel-förändringar.

8 8Huss symposium 5 okt 2006 Tips för bättre smärtbehandling  Försök förstå smärtmekanismen innan du väljer behandling  Förståelse av smärtmekanismen är viktigare inför behandlingsvalet än att titta på enbart smärtintensiteten.  Bas för att förstå smärtmekanismen:  Anamnes  Klinisk undersökning  Ev röntgen, andra tester.

9 9Huss symposium 5 okt 2006 Nociceptiv smärta KontinuerligIntermittent Visceral Somatisk Svårloka- liserad, djup, refererad Vällokaliserad, konstant Intervall- mönster, hög intensitet, refererad Aktivitets- relation, muskelspasm Opioider + Opioider (-) NSAID, Buscopan, Spasmolytika Djup vävnad, opioider + Ytlig vävnad, opioider (+) NSAID, Paracetamol Opioider (-) Bensodiazepiner?

10 10Huss symposium 5 okt 2006 Farmakologisk behandling av nociceptiv smärta. Behandlingsstrategi:  Dämpa den perifera inflammationen:  NSAID, kortikosteroider, opioider  Hämma impulsflödet till bakhornet:  Paracetamol, opioider, lokalanestetika  Minska den centrala sensitiseringen:  NMDA-blockad  Stimulera smärtdämpande system:  Opioider, alfa-agonister

11 11Huss symposium 5 okt 2006 Har svaga opioider någon plats vid cancerrelaterad smärta?  Kodein = metylmorfin  Dextropropoxifen – förlängd halveringstid hos äldre  Tramadol – mycket svag effekt på u-receptorn, förlängd eliminationstid hos äldre.  Inga evidens för att dessa preparat har bättre effekt än NSAID vid cancerrelaterad smärta.  Takeffekt  Biverkningar

12 12Huss symposium 5 okt 2006 Potenta opioider i Sverige Morfin Dolcontin Ketogan OxyNorm OxyContin Palladon Durogesic Fentanyl Hexal Matrifen Norspan Actiq Hydromorfon Metadon

13 13Huss symposium 5 okt 2006 Transdermalt fentanyl  Fentanyl 50 – 100 ggr mer potent än morfin.  Syntetisk opioid, utpräglad fettlöslighet.  Fentanyldepå i de övre hudlagren (ej i subkutis!).  Transdermal beredning sedan 1995 (Durogesic R )  Fentanyl i etanolgel reservoar – Fentanyl Hexal R (upphandlat av SLL 2006)  Fentanyl i matrix – Durogesic R, Matrifen R  Fördelar med matrixplåster:  Mindre plåster  Bättre vidhäftning på huden  Mindre hudirritation  Preparaten är bioekvivalenta.

14 14Huss symposium 5 okt 2006 Transdermalt buprenorfin  Norspan R introducerades sommaren  Transdermal lågdosberedning av buprenorfin.  Alternativ till kodein, dextropropoxifen, tramadol.  Startdos 5 ug/h (5 mg depotplåster) motsvarar 5 mg Morfin/24h po.  Maximal effekt efter 3 dagar.  Plåsterbyte efter 7 dygn.  Buprenorfinkoncentrationen minskar med cirka 50 % på 12 timmar efter att plåstret avlägsnats.  Försök med Temgesic R innan?

15 15Huss symposium 5 okt ???  Jontoforesplåster?  Metylnaltrexon, Alvimopan?

16 16Huss symposium 5 okt 2006 Skillnad i effekt mellan olika opioider  Oral biotillgänglighet  Levermetabolism  Njurfunktion  Olika opioidreceptorer  Farmakogenetiska egenskaper  Icke-opioida effekter

17 17Huss symposium 5 okt 2006 Skillnader mellan olika opioider  Vid nedsatt njurfunktion:  Säkra alternativ – metadon, fentanyl  Kan kräva dosjustering – hydromorfon, oxikodon  Bristfällig dokumentation - ketobemidon  Olämpligt – morfin  Gastrointestinala biverkningar:  Mindre illamående och obstipation – fentanyl  (Mindre obstipation – hydromorfon)  Kognitiva biverkningar:  Färre hallucinationer – oxikodon  Har ketobemidon en högre ”kick-effekt”?

18 18Huss symposium 5 okt 2006 Skall vi kombinera olika opioider?  Kombination av metadon och annan opioid:  Vid otillräcklig smärtlindring med opioid där blandsmärta föreligger.  Behåll den första opioiden och lägg till peroralt metadon 5-10 mg x 2.  Behåll metadondosen – ”fast NMDA-blockad” – och titrera smärtlindringen med den första opioiden.  Om pat blir smärtlindrad och sederad – minska metadondosen.  Ketalar-test innan metadon?

19 19Huss symposium 5 okt 2006 Opioidrotation  När patienten är väl smärtlindrad men har besvärande biverkningar:  Hallucinationer  Kognitiv svikt  Myoklonus  Uttalad trötthet  Dosen av den nya opioiden skall vara % av ekvianalgetisk dos enligt konverteringstabell.  Vid otillfredsställande smärtlindring trots dosökning:  Annan smärtmekanism? Ny smärtanalys!  Misstanke om opioidinducerad hyperalgesi?  Pröva subkutan smärtpump  Byt opioid

20 20Huss symposium 5 okt 2006 Överväg alltid morfin, men om: Nedsatt njurfunktionIllamående/kräknKognitiva bivHöga doser Oxikodon Hydromorfon Fentanylplåster Ketobemidon Metadon OxikodonMorfin i pump Fentanylplåster Hydromorfon Vilken opioid skall jag välja? Svårbehandlad visceral smärtaNeurogent inslagHyperalgesiOxikodon Metadon Sänk dosen Lågdos metadon Opioidrotation

21 21Huss symposium 5 okt 2006 Behandling av neurogen smärta  Tricykliska antidepressiva  Amitriptylin, initialt 10 – 25 mg/dag, 25 – 50 mg/d ofta effektivt  Antiepileptika  Gabapentin, initialt 100 – 300 mg/dat, effektiv dos ofta 900 – 3600 mg/dag  Pregabalin  Kortikosteroider, NMDA-blockerare, opioider (Metadon, oxikodon)

22 22Huss symposium 5 okt 2006 Tills slut…  En bra smärtanalys är avgörande för resultatet!  Lägg upp en behandlingsstrategi och gör ditt preparatval.  Informera, utvärdera och justera.  Våga fråga någon annan när du inte lyckas.


Ladda ner ppt "1Huss symposium 5 okt 2006 WHO/trappan, dags att ta ett steg vidare? Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Stockholms Sjukhem Foto: Ewa Damm."

Liknande presentationer


Google-annonser