Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Antikoagulation. Det gäller att hitta en balans mellan risk och nytta.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Antikoagulation. Det gäller att hitta en balans mellan risk och nytta."— Presentationens avskrift:

1 Antikoagulation

2

3

4

5 Det gäller att hitta en balans mellan risk och nytta

6

7

8 Finns det något som kan hjälpa oss i bedömningen av risk?

9 9 Uppskattad risk för stroke vid förmaksflimmer: CHADS 2 Validerad med National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF) Mest använda verktyget för att styra valet av antitrombotisk terapi CHADS 2 riskkriterierPoäng Hjärtsvikt1 Hypertoni1 Ålder >75 år1 Diabetes1 Stroke eller TIA (i anamnesen)2 Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–70 TIA = transitorisk ischemisk attack

10 10 Risken för stroke beror på en rad olika faktorer CHA 2 DS 2 -VAS C

11 Hur behandla utifrån CHADS?! 11

12 Blödningsrisk- markör, finns det?! 12 HAS-BLED bleeding score

13 Risker ? Blödning förstås ( risk 1.2 – 4 %) beror fr.a på åldern GI-kanal 45 % Muskel/hud % CNS10-20 % Urinvägar10-15 %

14 Emboliprofylax ASA Clopidogrel Waran Nya antikoagulantia på gång

15

16 Warfarin 1920-talet: Nötkreatur som åt möglig sötklöver fick allvarliga blödningar 1940 : warfarin syntetiseras i Link’s laboratorium i Wisconsin Alumni Research Foundation 1943: Dam & Doisy får Nobelpriset för karakteriseringen av vitamin K På 50-talet kommer de första kliniska studierna med warfarin

17 FF-relaterad stroke är möjlig att undvika 2/3 av stroketillfällena pga FF är förebyggbara med adekvat AVK-behandling Antikoagulation med Waran är rekommenderat för patienter med mer än 1 riskfaktor En metaanalys (29 studier med 28,044 patienter) visar att Waran reducerar ischemisk stroke och all-cause mortality 1 Stroke Death 67% 26% 1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146: Fuster V, et al. JACC. 2006; 48: Waraneffekt jmf placebo

18 Waranbehandling i Sverige Världsbäst !

19

20 Numbers needed to treat (NNT) Warfarinbehandling ett år NNT för att undvika en stroke –37 för primärprevention –12 för sekundärprevention* ASA i ett år NNT för att undvika en stroke –125 för primärprevention –40 för sekundärprevention* *tidigare TIA/stroke Hart et al. Ann Intern Med. 2007; 146(12):857-67

21 Andel patienter (med indikation) som behandlas med warfarin <  85 44% 58% 61% 57% 35% Age (years) 55% % Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927

22 Hinder för warfarinbehandling Survey of Cardiologists, Neurologists, and Primary-Care Physicians ReasonMedelrankning (1–8)* Risk för blödning 2.0 För låg risk för embolism 3.4 Patient vägran 3.6 Obekvämt med monitorering 5.1 Försämrar livskvalite 5.2 Aspirin är bättre 5.2 Kostnad 5.6 Tvivlar på effekten 6.8 *Means of ranked reasons for not prescribing anticoagulation; 1 is the highest McCrory. Arch Intern Med. 1995;155:277.

23 Smalt terapeutiskt intervall med Waran International Normalised Ratio (INR) Target INR ( ) <1.51.5–1.92.0–2.52.6–3.03.1– > Events / 1000 patient years Intrakranial blödning Ischemisk stroke The anticoagulant effect of vitamin K antagonists are optimized when therapeutic doses are maintained within a very narrow range 1. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:

24 Oförutsägbar respons Kräver monitorering Långsamt tillslag och lång T½ Warfarin resistans AVK-terapi har flera begränsningar som gör det svårt I praktiken Läkemedels- interaktioner Ett stort antal födoämnes interaktioner Ett stort antal födoämnes interaktioner Frekventa dosjusteringar Smalt terapeutiskt fönster (INR range 2-3) 1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22: ; Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26: AVK-behandling har begränsningar

25 Active W – ASA+Clopidogrel vs. OAC Cumulative Hazard Rates Years 3.93 %/year 5.64 %/year RR = 1.45 P = %/year 2.2 %/year RR = 1.06 P = 0.67 Major bleeding Stroke, SE, MI, death

26 Meta-analysis ischemisk stroke eller systemisk embolism W vs placebo W vs W låg dos W vs ASA W vs ASA + clopidogrel W vs ximelagatran warfarin bättreAnnan beh bättre Kategori AVK i perspektiv Camm J.: Oral presentation at ESC on Aug 30th /webcasts/pages/sunday.aspx

27 Nya antikoagulantia Man måste komma ihåg att det är antikoagulantia vi talar om och inte en starkare Trombyl

28 Dabigatran ( Pradaxa ) Indikation på ortopedisk profylax finns redan Indikation på förmaksflimmer finns i USA, Kanada, Japan m.fl finns redan Studier på behandling av VTE finns redan men ingen godkänd indikation ännu

29 Oral direkt trombinhämning Ximelagatran & Dabigatran Fördelar: Snabb absorption och biotransformation av pro-drug Utsöndras via njurar Metaboliseras ej Binds ej till plasma proteiner Låg potential för födoämnes- och droginteraktioner Enkel dosering, predikterbar respons Ingen monitoreringMelagatranDabigatranThrombin Active site of thrombin molecule

30 Rivaroxaban ( Xarelto ) ROCKET Non-inferior vs Waran Ej publicerad ännu Indikation på ortopedisk profylax finns redan

31 Apixaban AVERROES vs ASA – superior - Till pat olämpliga för waran ARISTOTLE vs Waran

32 Waran jmf nya antikoagulantia Ej monitorering Snabb insättande effekt Kort T½ Brett terapeut.intervall Få interaktioner Följsamhet-okänd Pris-oklart ( kr ?) Antidot- nej Monitorering Långsamt insättande effekt Lång T½ Smalt terapeut.intervall Många interaktioner Följsamhet-god Pris – kr Antidot - ja

33

34 SBU-rapport ” En samlad bedömning av medicinsk nytta och risker för patientgruppen som helhet i Sverige visar inte att dabigatranbehandling är bättre än warfarinbehandling vid förmaksflimmer och ökad risk för stroke.”

35 SBU-rapport ” Under förutsättning att warfarinbehandlingen styrs väl, vilket är det vanliga i Sverige, finns det ingen betydelsefull skillnad mellan dabigatran och warfarin i risk, varken för stroke och blodpropp av annat slag eller allvarlig blödning totalt sett eller död oavsett orsak.”

36 SBU-rapport ” Den specifika risken för hjärnblödning förefaller dock lägre med dabigatran än med warfarin, även om behandlingen med warfarin styrs väl, men detta måste ställas mot möjliga risker med dabigatran.”

37 SBU-rapport ” Det finns antagligen enskilda individer för vilka dabigatran ger en bättre balans mellan risk och nytta än warfarin. Det kan t ex gälla patienter som har prövat warfarin och hos vilka dosen inte kunnat ställas in väl.”

38 SBU-rapport ”För patienter där warfarinbehandling redan från början bedöms vara olämplig (kontraindicerad), saknas underlag för att avgöra nytta och risker med dabigatran.”

39 SBU-rapport ” Med dagens pris på dabigatran, och baserat på en jämförelse bland centra med hög kvalitet på styrning av warfarin, är warfarinbehandling det mest kostnadseffektiva alternativet. Eftersom den hälsoekonomiska analysen är känslig för kostnader i samband med provtagningsbesök, kan det dock finnas individer för vilka dabigatranbehandling av olika skäl är mer kostnadseffektiv än warfarinbehandling.”

40

41

42 Diskussion Waran är bra, speciellt i Sverige Nytt läkemedel- en studie GFR < 30 ml/min? Huvudsaklig elimination via njurarna Vid blödning eller akut operation? Antidot ? Vid operation – bridging ?

43 Diskussion Compliance ? Pris i Europa ?

44 Arbetsgrupp SSTH Remissversion av 59 kliniska situationer med dabigatran ( Pradaxa ) Skall bli ett nationellt vårdprogram

45 PM på nätet Åtgärder vid höga och låga INR Reversering av Waran PM för södra sjukvårdsregionen

46

47

48

49 Frågor ?


Ladda ner ppt "Antikoagulation. Det gäller att hitta en balans mellan risk och nytta."

Liknande presentationer


Google-annonser