Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Antikoagulation.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Antikoagulation."— Presentationens avskrift:

1 Antikoagulation

2

3

4

5 Antikoagulation Det gäller att hitta en balans mellan risk och nytta

6

7

8 Finns det något som kan hjälpa oss i bedömningen av risk?

9 Uppskattad risk för stroke vid förmaksflimmer: CHADS2
Validerad med National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF) Mest använda verktyget för att styra valet av antitrombotisk terapi CHADS2 riskkriterier Poäng Hjärtsvikt 1 Hypertoni Ålder >75 år Diabetes Stroke eller TIA (i anamnesen) 2 9 TIA = transitorisk ischemisk attack Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–70 9

10 CHA2DS2-VASC Risken för stroke beror på en rad olika faktorer 10 10

11 Hur behandla utifrån CHADS?!
11

12 Blödningsrisk- markör, finns det?!
HAS-BLED bleeding score 12

13 Risker ? Blödning förstås ( risk 1.2 – 4 %) beror fr.a på åldern
GI-kanal 45 % Muskel/hud % CNS % Urinvägar %

14 Emboliprofylax ASA Clopidogrel Waran Nya antikoagulantia på gång 14

15

16 Warfarin 1920-talet: Nötkreatur som åt möglig sötklöver fick allvarliga blödningar 1940 : warfarin syntetiseras i Link’s laboratorium i Wisconsin Alumni Research Foundation 1943: Dam & Doisy får Nobelpriset för karakteriseringen av vitamin K På 50-talet kommer de första kliniska studierna med warfarin 16 16

17 FF-relaterad stroke är möjlig att undvika
Waraneffekt jmf placebo 2/3 av stroketillfällena pga FF är förebyggbara med adekvat AVK-behandling Antikoagulation med Waran är rekommenderat för patienter med mer än 1 riskfaktor En metaanalys (29 studier med 28,044 patienter) visar att Waran reducerar ischemisk stroke och all-cause mortality1 Stroke Death 67% 26% Oral anticoagulation with VKA (INR 2–3) is the current guideline recommended standard of care for stroke prevention in atrial fibrillation (SPAF) in moderate- and high-risk patients. Vitamin K antagonists (VKA) are highly effective when patients are maintained at an appropriate therapeutic range (International Normalised Ratio [INR] 2–3) for the majority of time (60–70%). This is often difficult to achieve however with current Vitamin K atagonists. 1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146: Fuster V, et al. JACC. 2006; 48: 17 17 17

18 Waranbehandling i Sverige
Världsbäst ! 18

19 19

20 Numbers needed to treat (NNT)
Warfarinbehandling ett år NNT för att undvika en stroke 37 för primärprevention 12 för sekundärprevention* ASA i ett år 125 för primärprevention 40 för sekundärprevention* *tidigare TIA/stroke Hart et al. Ann Intern Med. 2007; 146(12):857-67 20 20

21 Andel patienter (med indikation) som behandlas med warfarin
% 20 40 60 80 100 61% 58% 57% 55% 44% 35% <55 55-64 65-74 75-84 85 Age (years) Go A et al. Ann Intern Med 1999;131:927 21 21

22 Hinder för warfarinbehandling
Survey of Cardiologists, Neurologists, and Primary-Care Physicians Reason Medelrankning (1–8)* Risk för blödning För låg risk för embolism Patient vägran Obekvämt med monitorering Försämrar livskvalite Aspirin är bättre Kostnad Tvivlar på effekten *Means of ranked reasons for not prescribing anticoagulation; 1 is the highest McCrory. Arch Intern Med. 1995;155:277. 22 22

23 Smalt terapeutiskt intervall med Waran
Target INR ( ) Ischemisk stroke Intrakranial blödning 80 The anticoagulant effect of vitamin K antagonists are optimized when therapeutic doses are maintained within a very narrow range 60 Events / 1000 patient years 40 The anticoagulant effect of VKAs are optimized when therapeutic doses are maintained within a very narrow range. Over-anticoagulation (INR >3) can lead to an increased risk of bleeding and under-anticoagulation (INR <2) can lead to increased risk of stroke. 20 <1.5 1.5–1.9 2.0–2.5 2.6–3.0 3.1–3.5 >4.5 1. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349: International Normalised Ratio (INR) 23 23

24 AVK-behandling har begränsningar
Oförutsägbar respons Frekventa dosjusteringar AVK-terapi har flera begränsningar som gör det svårt I praktiken Ett stort antal födoämnes interaktioner Smalt terapeutiskt fönster (INR range 2-3) Läkemedels- interaktioner Kräver monitorering Due to the limitations of VKAs, it has been estimated that up to 50% of patients eligible for treatment receive no anticoagulant treatment (Rowan et al. JACC. 2007) Långsamt tillslag och lång T½ Warfarin resistans 1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22: ; Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26: 24 24

25 Active W – ASA+Clopidogrel vs. OAC
Stroke, SE, MI, death Major bleeding 5.64 %/year 2.4 %/year RR = 1.45 P = RR = 1.06 P = 0.67 2.2 %/year Cumulative Hazard Rates 3.93 %/year Years 25 25

26 Meta-analysis ischemisk stroke eller systemisk embolism
AVK i perspektiv Meta-analysis ischemisk stroke eller systemisk embolism Kategori W vs placebo W vs W låg dos W vs ASA W vs ASA + clopidogrel W vs ximelagatran 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.0 warfarin bättre Annan beh bättre Camm J.: Oral presentation at ESC on Aug 30th 2009 26 26

27 Nya antikoagulantia Man måste komma ihåg att det är antikoagulantia vi talar om och inte en starkare Trombyl

28 Dabigatran ( Pradaxa ) Indikation på ortopedisk profylax finns redan
Indikation på förmaksflimmer finns i USA, Kanada, Japan m.fl finns redan Studier på behandling av VTE finns redan men ingen godkänd indikation ännu

29 Oral direkt trombinhämning Ximelagatran & Dabigatran
Fördelar: Snabb absorption och biotransformation av pro-drug Utsöndras via njurar Metaboliseras ej Binds ej till plasma proteiner Låg potential för födoämnes- och droginteraktioner Enkel dosering, predikterbar respons Ingen monitorering Melagatran Dabigatran Thrombin Active site of thrombin molecule 29 29

30 Rivaroxaban ( Xarelto )
ROCKET Non-inferior vs Waran Ej publicerad ännu Indikation på ortopedisk profylax finns redan

31 Apixaban AVERROES vs ASA – superior - Till pat olämpliga för waran
ARISTOTLE vs Waran

32 Waran jmf nya antikoagulantia
Ej monitorering Snabb insättande effekt Kort T½ Brett terapeut.intervall Få interaktioner Följsamhet-okänd Pris-oklart ( kr ?) Antidot- nej Monitorering Långsamt insättande effekt Lång T½ Smalt terapeut.intervall Många interaktioner Följsamhet-god Pris – kr Antidot - ja 32

33

34 SBU-rapport ” En samlad bedömning av medicinsk nytta och risker för patientgruppen som helhet i Sverige visar inte att dabigatranbehandling är bättre än warfarinbehandling vid förmaksflimmer och ökad risk för stroke.”

35 SBU-rapport ” Under förutsättning att warfarinbehandlingen styrs väl, vilket är det vanliga i Sverige, finns det ingen betydelsefull skillnad mellan dabigatran och warfarin i risk, varken för stroke och blodpropp av annat slag eller allvarlig blödning totalt sett eller död oavsett orsak.”

36 SBU-rapport ” Den specifika risken för hjärnblödning förefaller dock lägre med dabigatran än med warfarin, även om behandlingen med warfarin styrs väl, men detta måste ställas mot möjliga risker med dabigatran.”

37 SBU-rapport ” Det finns antagligen enskilda individer för vilka dabigatran ger en bättre balans mellan risk och nytta än warfarin. Det kan t ex gälla patienter som har prövat warfarin och hos vilka dosen inte kunnat ställas in väl.”

38 SBU-rapport ”För patienter där warfarinbehandling redan från början bedöms vara olämplig (kontraindicerad), saknas underlag för att avgöra nytta och risker med dabigatran.”

39 SBU-rapport ” Med dagens pris på dabigatran, och baserat på en jämförelse bland centra med hög kvalitet på styrning av warfarin, är warfarinbehandling det mest kostnadseffektiva alternativet. Eftersom den hälsoekonomiska analysen är känslig för kostnader i samband med provtagningsbesök, kan det dock finnas individer för vilka dabigatranbehandling av olika skäl är mer kostnadseffektiv än warfarinbehandling.”

40

41

42 Diskussion Waran är bra, speciellt i Sverige Nytt läkemedel- en studie
GFR < 30 ml/min? Huvudsaklig elimination via njurarna Vid blödning eller akut operation? Antidot ? Vid operation – bridging ? 42

43 Diskussion Compliance ? Pris i Europa ? 43

44 Arbetsgrupp SSTH Remissversion av 59 kliniska situationer med dabigatran ( Pradaxa ) Skall bli ett nationellt vårdprogram

45 PM på nätet Åtgärder vid höga och låga INR Reversering av Waran
PM för södra sjukvårdsregionen

46

47

48

49 Frågor ?


Ladda ner ppt "Antikoagulation."

Liknande presentationer


Google-annonser