Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

ATT KELERA ELLER INTE KELERA, DET ÄR FRÅGAN... Martin Jädersten MD PhD Fortbildningsdagarna i Linköping 2 oktober, 2014.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "ATT KELERA ELLER INTE KELERA, DET ÄR FRÅGAN... Martin Jädersten MD PhD Fortbildningsdagarna i Linköping 2 oktober, 2014."— Presentationens avskrift:

1 ATT KELERA ELLER INTE KELERA, DET ÄR FRÅGAN... Martin Jädersten MD PhD Fortbildningsdagarna i Linköping 2 oktober, 2014

2 Anledningar till att kelera

3 Kelering med deferoxamin förbättrar överlevnaden vid thalassemia major Brittenham et al, NEJM 1994 Grupp 1: inadekvat kelerade, medel-ferritin > 4000 Grupp 2: mer adekvat kelerade, medel-ferritin < 2000

4 Transfusionshemokromatos – diffus symtomatologi och klinik  Hemokromatosens tre A:n  asteni  artralgi  ALAT-stegring  Smygande debut av svaghet, håglöshet, diffus buksmärta, viktnedgång, ledvärk, sänkt libido  Hjärtsvikt, arytmier, leverpåverkan, diabetes, annan hormonell rubbning

5 Varför vi inte (alltid) bör kelera

6 Hög kostnad, biverkningar  Per orala  deferasirox (Exjade)  kostnad ca 1000 kr/dag  hög risk för njurpåverkan  magbiverkningar  deferipron (Ferriprox)  kostnad ca 200 kr/dag  1% risk för agranulocytos, 5% risk för neutropeni  magbiverkningar  Intravenösa  deferoxamin (Desferal)  kostnad ca 200 kr/dag (plus kostnad för blandning och administrering)  kräver subkutan venport för effektiv dosering  besvärligt att bära på infusor i 5 av 7 dygn

7 Tar ofta lång tid att utveckla livshotande järnöverskott Brittenham et al, NEJM 1994 Grupp 1: inadekvat kelerade, medel-ferritin > 4000 Grupp 2: mer adekvat kelerade, medel-ferritin < 2000

8  Endast ca 4 g järn totalt i kroppen  Vid hemokromatos börjar kliniska symtom vid totalkropps järn g (motsvarande e-konc)

9 Effekter av järnöverskott *Porter, Ann N Y Acac Sci 2005  Negativa effekter av järn beror på  Inlagring i organ som hjärta, lever, endokrina körtlar  Vid ferritin >1000 µg/l är förråden i RES fyllda  Uppnås i regel efter blodtransfusioner  Toxisk påverkan av non-transferrin bound iron (NTBI)  Labile plasma iron (LPI) kan tas upp av celler  Bildar reaktiva syreradikaler  Förekommer när transferrinets järnbindande förmåga överskrids  Positiv klinisk effekt på hjärtfunktion kan ses långt innan minskad hjärtinlagring kan detekteras med MR*  Keleringsbehandling har därmed två funktioner  Förebygger symtomatiskt järnöverskott  Fe-utsöndring: mg/vecka vid full kelering  200 mg Fe tillförs med varje e-konc  Binder LPI och undviker dess toxiska effekter

10 Järnöverskott vid MDS - försämrar överlevnaden vid lågrisk MDS Malcovati, Leuk Res 2007 (retrospective, multivariate adjustment)

11 Vilka patienter bör keleras?  Kroniskt transfusionsbehov  Thalassemi  MDS, myelofibros, annan form av benmärgssvikt  Förväntad överlevnad >2 år  Vid MDS huvudsakligen RA, RARS, del(5q) (lågrisk-kategorier)  Tar tid att utveckla symtomatisk överinlagning  Ferritin >1500 (Nordiska MDS-gruppens guidelines, European Leukemia Net anger >1000)  Som regel efter e-konc  Vid ineffektiv erytropoes stiger ferritin även innan uppkomst av transfusionsberoende bland annat pga supprimerat hepcidin vilket ökar järnupptaget  OBS allo-kandidater bör undvika järnöverskott och kelering bör initieras tidigare* *Armand, Blood 2007; Lucarelli, NEJM 1993

12 Farligt med för mycket järn - men vet vi om keleringen verkligen gör nytta?  Starka data att undviker/minskar järninlagring i organ och därmed minskad risk för organsvikt  Förbättrad hematopoes  Minskad risk för infektioner?  Fritt järn utgör näring för bakterier och svampar  Fallrapporter om effekt vid mucor mycos har inte kunnat bekräftas i randomiserad studie  Bättre överlevnad?  Retrospektiva studier talar för viss skyddande effekt

13 Förbättrad hematopoes Gattermann, Haematol 2012  Multipla fallbeskrivningar och små retrospektiva serier  EPIC studien (post hoc, n=247)  svarsfrekvens  Erytroid 22%  Trombocyt 13%  Neutrofil 22%  svarsduration i median ca 6 månader

14 Förbättrad överlevnad Neukirchen, Leuk Res 2012  n=188  94 kelerade, 94 matchade icke-kelerade  Flera andra retrospektiva studier antyder överlevnadsfördel men resultaten bör tolkas med försiktighet

15 Hur mäts järnöverskottet? Roy, Br J Haem 2011  MR T2*  Kan mäta både lever- och hjärtinlagring  <20 ms talar för hjärtinlagring  R2*=1000/T2*  R2* 50=T2* 20  OBS: Endast grovt korrelerat till ferritin och antal e-konc  Vid MDS påvisades hjärtinlagring vid  199 e-konc  ferritin 5482  R2*=1000/T2*  R2* 50=T2* 20

16 Intravenös kelering – förstahandsbehandling enligt FASS  deferoxamin (Desferal)  Halveringstid 20 minuter  kräver långtidsinfusion  Ges traditionellt under h subkutant  Kan även ges som som bolus x 2  Mer effektivt om ges kontinuerligt intravenöst via venport under 5 av 7 dygn  Dos mg/kg/dag  Tillägg av C-vitamin 2-3 mg/kg/dag efter 1 månads behandling ökar utsöndringen  Biverkningar  Vältolererat  Hörsel- och synpåverkan  Vid mycket snabb sänkning alt när ferritin pressas för lågt  Kostnad ca 200 kr/dag (plus kostnad för blandning och administrering)

17 Oral kelering  deferipron (Ferriprox)  Halveringstid 2-3 timmar  75 mg/kg uppdelat i 3 doser  Biverkningar  Magbesvär  1% risk för agranulocytos, 5% risk för neutropeni  olämpligt vid MDS med neutropeni  Bör kontrollera neutrofiler 1 gång per vecka  Minsta keleraren, god penetrans in i celler  Kostnad ca 200 kr/dag

18 Oral kelering  deferasirox (Exjade)  Halveringstid 8-16 timmar  Kan tas 1 gång per dag  mg/kg  OBS börja med låg dos, öka efter tolerans  Kan dela upp i flera doser per dag  Intag med föda ger bättre upptag och mindre biverkningar  Biverkningar  Diarre 33% (vid MDS, 8% vid Thalassemi)  Njurpåverkan 25%  monitorera S-kreatinin  Kostnad ca 1000 kr/dag

19 ”Skyttelteorin” Kombinationbehandling - orala kelerarna bättre vävnadspenetrans DFP 3 DFP + Fe(DFP) 3 -Fe DFP (DFP) 3 -Fe NTBI DFO DFO-Fe NTBI=non-transferrin-bound iron DFP=deferipron DFO=deferrioxamin Intracellulärt Extracellulärt UrinGalla Modifierad efter Liu et al, Clin Haematol 2002

20 Sammanfattning  Kelering livräddande vid livslångt transfusionsbehov  Vid MDS och annan förvärvad benmärgssvikt ges kelering vid  Förväntad överlevnad >2 år  S-ferritin >1500  deferoxamin (Desferal) förstahandsval enligt FASS; Nordiska MDS-gruppen anger inget förstahandsval  Val av kelerare efter lokala riktlinjer / patientens preferens

21 Referenser  - Nordic MDS Group Guidelines  European Leukemia Net Guidelines (Malcovati et al Blood 2013)


Ladda ner ppt "ATT KELERA ELLER INTE KELERA, DET ÄR FRÅGAN... Martin Jädersten MD PhD Fortbildningsdagarna i Linköping 2 oktober, 2014."

Liknande presentationer


Google-annonser