SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA

En presentation över ämnet: "SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA"— Presentationens avskrift:

1 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA
Vanligaste orsaken till död eller invaliditet hos personer <40 år i industriländer

2 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA
USA en skallskada var 15. sekund var 12. minut avlider en människa pga skallskada Omräknat till Sverige ca 170 skallskador per dygn 3 avlider per dygn

3 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA
Varannan patient som avlider av ett trauma har en skallskada I mer än 80% av motorfordonsolyckorna med dödlig utgång är skallskadan dödsorsaken

4 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA
Sjukhusbesök p g a skallskada <1% allvarlig skallskada 0,3% i behov av neurokirurgisk operation Inlagda p g a skallskada ca 5% allvarlig skallskada <2% i behov av neurokirurgisk operation

5 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA
Primära skador Orsakade av krafterna i olycksögonblicket Kan endast påverkas av förebyggande åtgärder Sekundära skador Orsakas av olika faktorer i efterförloppet största hotet ischemiska skador att förhindra sekundära skador är målet för vår behandling

6 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA
Att förhindra uppkomsten av sekundära skador är målet för behandlingen

7 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA
Snabb neurokirurgisk behandling av betydelse Mortalitet i akut subduralhematom 30% vid operation inom 4 timmar 80% vid operation senare än 4 timmar Seelig et al. -81

8 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA
Tiden från medvetandeförlust till operation vid epiduralhematom 15,7 timmar för de som avled 1,9 timmar för de som överlevde Mendelow et al. -79

9 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA
Faktorer som styr handläggningen Transporttid till neurokirurgisk klinik Belgien 15 minuter Södra Sverige 1-2 timmar Norra Sverige 2-8 timmar Kirurgisk kompetens

10 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA
Det slutna rummet Vtotal = Vblod + Vliq + Vhjärna + VX 5% 10% 85% 75% venöst

11 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Tryck - volym kurvan
ICP  ICP  ICP Volume  V  V

12 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA
Intrakraniellt tryck, ICP 5 - 15mm Hg Medelartär tryck, MAP Cerebralt perfusionstryck, CPP CPP = MAP - ICP

13 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Skalpskada
blödning skalperingskada hypovolemi ej förorsakad av skallskada eller skalpskada

14 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Fraktur
Skallfraktur (sluten/öppen) linjär impressionsfraktur skallbasfraktur Brillenhematom Hematotympanon Liquorläckage

15 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Fraktur

16 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Fraktur

17 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA, Epiduralhematom
Trauma, yngre patienter Klassiska symptom: medveteandeförlust vaken och klar ”fritt intervall” snabb försämring Pupilldilatation hemipares

18 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Epiduralhematom, forts
85% förorsakas av arteriell blödning 70% över konvexiteten 60% har en dilaterad pupill 85% av dessa samsidigt 60% ingen initial medvetandeförlust 20% inget fritt intervall

19 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Epiduralhematom, forts

20 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Subduralhematom, forts
Akut subduralhematom Trauma, ofta högre energi än vid EDH blödning från hjärnskada, kontusion äldre patienter medvetslösa, inget ”fritt intervall” underliggande hjärnskada

21 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Subduralhematom, forts

22 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Subduralhematom (kroniskt), forts
Äldre mannens sjukdom upprepade trauma långsamt progredierande symptom huvudvärk illamående hemipares förvirring

23 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Kontusion
Medvetandepåverkad Fokala blödningar i hjärnan

24 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Kontusion

25 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA

26 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Medvetandegrad
1. Vaken 2. Slö 3. Mycket slö a) tittar upp, svarar, lyder uppmaningar b) avvärjer smärta 4. Lokaliserar smärta 5. Undandragande rörelse vid smärtstimulering 6. Stereotyp böjrörelse vid smärtstimulering 7. Stereotyp sträckrörelse vid smärtstimulering 8. Ingen reaktion

27 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Medvetandegrad

28 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA
Anamnes GCS  8 RLS  3 b

29 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA
Svårt skallskadade patienter behöver ett multidisciplinärt omhändertagande: Cerebral intensivvård: Neurokirurg Neuroanestesiolog Neuroradiolog Intenssivvårdspersonal Operationspersonal

30 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA
Intrakraniell tryckmätning Aktiv Neurokirurgi Standardiserad neurointensivvård Neuromonitorering

31 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Behandling
Behandlingsprinciper Intrakraniellt tryckstyrd terapi ”Lunda-modellen” Perfusionstryckstyrd terapi (US guidelines)

32 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Behandling
I Umeå använder vi en intrakraniellt tryckstyrd terapi; den s k ”Lundamodellen”

33 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Behandling
I Lund, Göteborg, Linköping och Umeå används en intrakraniellt tryckstyrd terapi; den s k ”Lundamodellen”

34 ”Lundamodell” = ICP targeted therapy
Prevention och behandling av ett vasogent ödem orsakat av en skadad blod-hjärn barriär

35 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Behandling
Vad kan vi påverka? Blodmängden Liqourmängden Extra cellulärt ödem ”Skallvolymen”

36 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA
Vtotal = Vblod + Vliq + Vhjärna + VX 5% 10% 85% 75% venöst

37 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Behandling
ICP-STYRD TERAPI Prevention och behandling av ett vasogent ödem orsakat av en skadad blod-hjärn-barriär

38 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Behandlingsmål
ICP < 20 mmHg

39 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Blod-hjärn-barriären
H2O interstitium kapillär Ponk interstitium kapillär Pc

40 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi
Bibehålla kolloidosmotiskt tryck Normovolemi, aggressiv volymterapi Hb > 110g/l Albumin i serum > 40g/l

41 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi
Reduktion av kapillärhydrostatiskt tryck Normotension CPP 50 mmHg Reduktion av MAP med hjälp av Seloken® och Catapresan ®, om möjligt

42 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi
Basal terapi Sedering midazolam (Dormicum®) Smärtlindring, fentanyl (Leptanal®) Kirurgisk evakuering av hematom

43 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi
Basal terapi, forts Normovolemi, Hb > 110g/l S-Alb > 40g/l Aktiv tranfusion Normoventilation Normotension Normonatremi Normoglykemi Normotermi Nutrition, enteral

44 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi
Om ICP > 20mmHg Ny CT Kirurgisk åtgärd? Thiopental (Penthotal®-Na) 1-3mg/kg/h (delta EEG)

45 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi
Om ICP > 20mmHg och Pentothal® Ny CT Kirurgisk åtgärd? Ventrikeldränage

46 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi
Om ICP > 20mmHg och Pentothal® Ny CT Kirurgisk åtgärd? Ventrikeldränage

47 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi
Om ICP > 20mmHg, Pentothal® + Ventrikeldränage Ny CT Kirurgisk åtgärd Kraniektomi (ensidig eller bilateral)

48 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi
Om ICP >20mmHg Pentothal® + vetrikeldränage + kraniektomi Dihydroergotamin (Orstanorm®)

49 Lunda konceptet vs American Guidlines
En jämförelse

50 Lundakonceptet vs American Guidelines
Genomgång av dokumentationen för behandling av svår skallskada (GCS 3-8) Att fastslå den akutella vetenskapliga basen för behandling av svår skallskada

51 Lundakonceptet vs American Guidelines
Klassificering av evidens Klassificering av behandlignsförslag “Standards”: accepterade principer för behandling med en hög nivå av klinisk säkerhet “Guidelines”: en behanlingskoncept som motsvaras av en måttlig grad av klinisk säkerthet “Options”: behandlingskoncept för vilket det finns osäkra kliniska bevis

52 Lundakonceptet vs American Guidelines
De första American Guidelines publicerades 1996 Nya och reviderade 2000 (Journal of Neurotrauma Vol 17, Number 6/7)

53 Lundakonceptet vs American Guidelines
Initial handläggning ABC SBP > 90mmHg PaO2 > 8kPa PaO2 > 8 kPa (inga standards, guidelines)

54 Lundakonceptet vs American Guidelines
Indikation för ICP mätning GCS skalltrauma GCS patologisk CT GCS normal CT +2 av följande: >40år sträckkramper SBP<90 (guidelines)

55 Lundakonceptet vs American Guidelines
ICP gränser för interventioin ICP < 20 mmHg ICP < mmHg (guideline)

56 Lundakonceptet vs American Guidelines
Cerebralt -perfusionstryck CPP > 50 mmHg 70 mmHg (vasopressorer skall undvikas) (Guidelines)

57 Lundakonceptet vs American Guidelines
ICP mätnings-teknik Intraperenchymatös eller Intraventrikulär Intrapernchymatös Subdural Epidural

58 Lundakonceptet vs American Guidelines
Barbiturater Ej profylaktiskt Vid ICP, som ej svarar på basalbehandling, och ingen kirurgi 0,5-2mg/kg/h EEG övervakning Delta Vid högt ICP när ingen annan terapi hjälper Laddning 10mg/kg 5mg/kg/h i 3 timmar därefter 1mg/kg/h (guideline)

59 Lundakonceptet vs American Guidelines
Hyperventilation Normoventilation Hyperventilation- vitalindikation Ej profylaktisk hyperventilation (standard) Terapeutisk hyperventilation (Guideline) Mannitol Endast på vitalindikation Rekommenderas för ICP kontroll S-Osm >320 undvikes, bolus bättre(Gudieline)

60 Lundakonceptet vs American Guidelines
Steroider Nej (standard) Nutrition Enteral nutrition startas dag 2 Max 20kg/kg/d Full nutrition på 7.dagen (guideline)

61 Lundakonceptet vs American Guidelines
Kramprofylax Nej Rutinprofylax efter 1. veckan ej rekommenderad (standard) Dessförinnan “option”

62 Lundakonceptet vs American Guidelines
Sedering midazolam fentanyl ? Vasoaktiva droger Vasopressorer undvikes (transkapillärt läckage) Vid högt ICP och högt MAP normalisering av MAP (metroprolol, clonidin

63 Lundakonceptet vs American Guidelines
Trombosprfylax Fragmin 2500 – 5000 E från dag 2 ? Ulcusprofylax Alltid, omeprazol, sukralfat

64 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA
GLASGOW OUTCAME SCALE - GOS 5= God återhämtning 4= Lättare neurologiskt handikapp 3= Svårt neurologiskt handikapp 2= Vegetativt tillstånd 1= Död Självständigt liv

65 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA
OUTCOME Rosner et al 1995 USA European Brain Injury Consortium 1999 Lundamodell Lund 98, Göteborg 98, Umeå 00 Robertson 1999

66 SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA