Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Vanligaste orsaken till död eller invaliditet hos personer <40 år i industriländer.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Vanligaste orsaken till död eller invaliditet hos personer <40 år i industriländer."— Presentationens avskrift:

1 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Vanligaste orsaken till död eller invaliditet hos personer <40 år i industriländer

2 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA USA –en skallskada var 15. sekund –var 12. minut avlider en människa pga skallskada Omräknat till Sverige –ca 170 skallskador per dygn –3 avlider per dygn

3 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Varannan patient som avlider av ett trauma har en skallskada I mer än 80% av motorfordonsolyckorna med dödlig utgång är skallskadan dödsorsaken

4 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Sjukhusbesök p g a skallskada –<1% allvarlig skallskada –0,3% i behov av neurokirurgisk operation Inlagda p g a skallskada –ca 5% allvarlig skallskada –<2% i behov av neurokirurgisk operation

5 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Primära skador –Orsakade av krafterna i olycksögonblicket –Kan endast påverkas av förebyggande åtgärder Sekundära skador –Orsakas av olika faktorer i efterförloppet –största hotet ischemiska skador –att förhindra sekundära skador är målet för vår behandling

6 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Att förhindra uppkomsten av sekundära skador är målet för behandlingen

7 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Snabb neurokirurgisk behandling av betydelse Mortalitet i akut subduralhematom –30% vid operation inom 4 timmar –80% vid operation senare än 4 timmar Seelig et al. -81

8 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Tiden från medvetandeförlust till operation vid epiduralhematom –15,7 timmar för de som avled –1,9 timmar för de som överlevde Mendelow et al. -79

9 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Faktorer som styr handläggningen –Transporttid till neurokirurgisk klinik Belgien 15 minuter Södra Sverige 1-2 timmar Norra Sverige 2-8 timmar –Kirurgisk kompetens

10 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Det slutna rummet V total = V blod + V liq + V hjärna + V X 5%10%85% 75 % venöst

11 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Tryck - volym kurvan ICP  ICP  V V olume

12 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Intrakraniellt tryck, ICP –5 - 15mm Hg Medelartär tryck, MAP Cerebralt perfusionstryck, CPP –CPP = MAP - ICP

13 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Skalpskada Skalpskada –blödning –skalperingskada –hypovolemi ej förorsakad av skallskada eller skalpskada

14 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Fraktur Skallfraktur (sluten/öppen) –linjär –impressionsfraktur –skallbasfraktur Brillenhematom Hematotympanon Liquorläckage

15 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Fraktur

16 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Fraktur

17 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA, Epiduralhematom Epiduralhematom Trauma, yngre patienter –Klassiska symptom: medveteandeförlust vaken och klar ”fritt intervall” snabb försämring –Pupilldilatation –hemipares

18 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Epiduralhematom, forts 85% förorsakas av arteriell blödning 70% över konvexiteten 60% har en dilaterad pupill –85% av dessa samsidigt 60% ingen initial medvetandeförlust 20% inget fritt intervall

19 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Epiduralhematom, forts

20 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Subduralhematom, forts Akut subduralhematom –Trauma, ofta högre energi än vid EDH –blödning från hjärnskada, kontusion –äldre patienter –medvetslösa, inget ”fritt intervall” –underliggande hjärnskada

21 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Subduralhematom, forts

22 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Subduralhematom (kroniskt), forts Äldre mannens sjukdom –upprepade trauma –långsamt progredierande symptom huvudvärk illamående hemipares förvirring

23 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Kontusion Medvetandepåverkad Fokala blödningar i hjärnan

24 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Kontusion

25 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA

26 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Medvetandegrad 1. Vaken 2. Slö 3. Mycket slö a) tittar upp, svarar, lyder uppmaningar b) avvärjer smärta 4. Lokaliserar smärta 5. Undandragande rörelse vid smärtstimulering 6. Stereotyp böjrörelse vid smärtstimulering 7. Stereotyp sträckrörelse vid smärtstimulering 8. Ingen reaktion

27 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Medvetandegrad

28 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Anamnes GCS  8 RLS  3 b

29 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Svårt skallskadade patienter behöver ett multidisciplinärt omhändertagande: Cerebral intensivvård: –Neurokirurg –Neuroanestesiolog –Neuroradiolog –Intenssivvårdspersonal –Operationspersonal

30 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Intrakraniell tryckmätning Aktiv Neurokirurgi Standardiserad neurointensivvård Neuromonitorering

31 M Olivecrona Behandlingsprinciper Intrakraniellt tryckstyrd terapi ”Lunda- modellen” Perfusionstryckstyrd terapi (US guidelines) SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Behandling

32 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Behandling I Umeå använder vi en intrakraniellt tryckstyrd terapi; den s k ”Lundamodellen”

33 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Behandling I Lund, Göteborg, Linköping och Umeå används en intrakraniellt tryckstyrd terapi; den s k ”Lundamodellen”

34 M Olivecrona ”Lundamodell” = ICP targeted therapy Prevention och behandling av ett vasogent ödem orsakat av en skadad blod-hjärn barriär

35 M Olivecrona Vad kan vi påverka? –Blodmängden –Liqourmängden –Extra cellulärt ödem –”Skallvolymen” SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Behandling

36 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA V total = V blod + V liq + V hjärna + V X 5%10%85% 75% venöst

37 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Behandling ICP-STYRD TERAPI Prevention och behandling av ett vasogent ödem orsakat av en skadad blod-hjärn-barriär

38 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Behandlingsmål ICP < 20 mmHg

39 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Blod-hjärn-barriären interstitium kapillär H2OH2O interstitium P onk PcPc

40 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi Bibehålla kolloidosmotiskt tryck Normovolemi, aggressiv volymterapi Hb > 110g/l Albumin i serum > 40g/l

41 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi Reduktion av kapillärhydrostatiskt tryck Normotension CPP 50 mmHg Reduktion av MAP med hjälp av Seloken® och Catapresan ®, om möjligt

42 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi Basal terapi Sedering midazolam (Dormicum®) Smärtlindring, fentanyl (Leptanal®) Kirurgisk evakuering av hematom

43 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi Basal terapi, forts Normovolemi, Hb > 110g/l S-Alb > 40g /l –Aktiv tranfusion Normoventilation Normotension Normonatremi Normoglykemi Normotermi Nutrition, enteral

44 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi Om ICP > 20mmHg Ny CT –Kirurgisk åtgärd? Thiopental (Penthotal®-Na) 1-3mg/kg/h (delta EEG)

45 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi Om ICP > 20mmHg och Pentothal® Ny CT –Kirurgisk åtgärd? Ventrikeldränage

46 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi Om ICP > 20mmHg och Pentothal® Ny CT –Kirurgisk åtgärd? Ventrikeldränage

47 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi Om ICP > 20mmHg, Pentothal® + Ventrikeldränage Ny CT –Kirurgisk åtgärd Kraniektomi (ensidig eller bilateral)

48 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA ICP-styrd terapi Om ICP >20mmHg Pentothal® + vetrikeldränage + kraniektomi Dihydroergotamin (Orstanorm®)

49 M Olivecrona Lunda konceptet vs American Guidlines En jämförelse

50 M Olivecrona Lundakonceptet vs American Guidelines American Guidelines Genomgång av dokumentationen för behandling av svår skallskada (GCS 3- 8) Att fastslå den akutella vetenskapliga basen för behandling av svår skallskada

51 M Olivecrona Lundakonceptet vs American Guidelines Klassificering av evidens Klassificering av behandlignsförslag –“Standards”: accepterade principer för behandling med en hög nivå av klinisk säkerhet –“Guidelines”: en behanlingskoncept som motsvaras av en måttlig grad av klinisk säkerthet –“Options”: behandlingskoncept för vilket det finns osäkra kliniska bevis

52 M Olivecrona Lundakonceptet vs American Guidelines De första American Guidelines publicerades 1996 Nya och reviderade 2000 (Journal of Neurotrauma Vol 17, Number 6/7)

53 M Olivecrona Lundakonceptet vs American Guidelines LundAmerican Guidelines Initial handläggning ABC SBP > 90mmHg P a O 2 > 8kPa ABC SBP > 90mmHg P a O 2 > 8 kPa (inga standards, guidelines)

54 M Olivecrona Lundakonceptet vs American Guidelines LundAmerican Guidelines Indikation för ICP mätning GCS skalltrauma GCS patologisk CT GCS normal CT +2 av följande: >40år sträckkramper SBP<90 (guidelines)

55 M Olivecrona Lundakonceptet vs American Guidelines LundAmerican Guidelines ICP gränser för interventioin ICP < 20 mmHgICP < mmHg (guideline)

56 M Olivecrona Lundakonceptet vs American Guidelines LundAmerican Guidelines Cerebralt - perfusionstryck CPP > 50 mmHg70 mmHg (vasopressorer skall undvikas) (Guidelines)

57 M Olivecrona Lundakonceptet vs American Guidelines LundAmerican Guidelines ICP mätnings- teknik Intraperenchymatös eller Intraventrikulär 1. Intraventrikulär 2.Intrapernchymatös 3.Subdural 4.Epidural

58 M Olivecrona Lundakonceptet vs American Guidelines LundAmerican Guidelines Barbiturater Ej profylaktiskt Vid ICP, som ej svarar på basalbehandling, och ingen kirurgi 0,5-2mg/kg/h EEG övervakning Delta Ej profylaktiskt Vid högt ICP när ingen annan terapi hjälper Laddning 10mg/kg 5mg/kg/h i 3 timmar därefter 1mg/kg/h (guideline)

59 M Olivecrona Lundakonceptet vs American Guidelines LundAmerican Guidelines Hyperventilation Normoventilation Hyperventilation- vitalindikation Ej profylaktisk hyperventilation (standard) Terapeutisk hyperventilation (Guideline) Mannitol Endast på vitalindikation Rekommenderas för ICP kontroll S-Osm >320 undvikes, bolus bättre (Gudieline)

60 M Olivecrona Lundakonceptet vs American Guidelines LundAmerican Guidelines SteroiderNej (standard) NutritionEnteral nutrition startas dag 2 Max 20kg/kg/d Full nutrition på 7.dagen (guideline)

61 M Olivecrona Lundakonceptet vs American Guidelines LundAmerican Guidelines KramprofylaxNejRutinprofylax efter 1. veckan ej rekommenderad (standard) Dessförinnan “option”

62 M Olivecrona Lundakonceptet vs American Guidelines LundAmerican Guidelines Sedering midazolam fentanyl ? Vasoaktiva droger Vasopressorer undvikes (transkapillärt läckage) Vid högt ICP och högt MAP normalisering av MAP (metroprolol, clonidin ?

63 M Olivecrona Lundakonceptet vs American Guidelines LundAmerican Guidelines TrombosprfylaxFragmin 2500 – 5000 E från dag 2 ? UlcusprofylaxAlltid, omeprazol, sukralfat ?

64 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA GLASGOW OUTCAME SCALE - GOS 5= God återhämtning 4= Lättare neurologiskt handikapp 3= Svårt neurologiskt handikapp 2= Vegetativt tillstånd 1= Död Självständigt liv

65 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA OUTCOME Rosner et al 1995 USA European Brain Injury Consortium 1999 Lundamodell Lund 98, Göteborg 98, Umeå 00 Robertson 1999

66 M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA


Ladda ner ppt "M Olivecrona SVÅR TRAUMATISK HJÄRNSKADA Vanligaste orsaken till död eller invaliditet hos personer <40 år i industriländer."

Liknande presentationer


Google-annonser