Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Riskanalys & Händelseanalys Annica Öhrn Patientsäkerhetsenheten Landstinget i Östergötland.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Riskanalys & Händelseanalys Annica Öhrn Patientsäkerhetsenheten Landstinget i Östergötland."— Presentationens avskrift:

1 Riskanalys & Händelseanalys Annica Öhrn Patientsäkerhetsenheten Landstinget i Östergötland

2 Riskanalyser & Händelseanalyser Vad är det? Varför analyser? Hur gör man? Nyheterna i den reviderade handboken Erfarenheter från ett landsting

3 Olika analysmetoder Händelseanalys Frågar: Vad har hänt? …ser tillbaka Analys av ett händelseförlopp. För att undvika upprepning av en avvikelse. Riskanalys Frågar: Vad kan hända ?..ser framåt Analys av en process. För att förebygga, innan skada skett. idagdåtidframtid

4 Omarbetad handbok Riskanalys & Händelseanalys Handbok för patientsäkerhetsarbete Ingår nu som en del i en serie handböcker: Strukturerad journalgranskning - för att identifiera och mäta förekomst av skador i vården enligt metoden Global Trigger Tool Att mäta patientsäkerhetskulturen titeln ”omkastad”

5 Allmänna förändringar Ingen CD-skiva i denna upplaga – ALLT material (handboken, mallar, checklistor, analysschema, etc.) kommer att finnas som nedladdningsbara dokument via Texten kring säkerhetskultur och förbättringsarbete har utvidgats och lyfts fram och integreras i respektive metodavsnitt Bilagorna 2 och 3 ersätts med nedladdningsbara dokument. Beställs via Socialstyrelsen och priset är 100:-

6 Riskanalys En systematisk metod för att: identifiera risker Identifiera orsaker till riskerna föreslå åtgärder i förebyggande syfte

7 När göra riskanalys?

8

9 Hur genomförs en riskanalys? Steg 1: Initiera riskanalys Steg 2: Utarbeta processbeskrivning Steg 3: Identifiera risker Steg 4: Bedöma riskens storlek Steg 5: Identifiera bakomliggande orsaker Steg 6: Utarbeta åtgärdsförslag Steg 7: Utarbeta slutrapport Steg 8: Beslut, återföring och uppföljning Uppdragsgivare AnalysteamAnalysteam AnalysteamAnalysteam

10 Förändringar i riskanalys Faktainsamling Riskmatrisen Sannolikhetsskalan

11

12

13 Östergötland 2008 utfördes inom landstinget 26 övergripande riskanalyser I genomsnitt 1 lokal riskanalys per enhet/klinik nivå (ca 100 enheter) 112 utbildade medarbetare

14 Östergötland Exempel på Övergripande analyser Vårdplatsreduktion på universitetssjukhuset Ombyggnation av operationsenhet Remisshantering i elektronisk journal Provsvarsinlämning på laboratoriet Införandet av IT-stöd för cytostatikaordination Lokala analyser Läkemedelsberedning Tidbokning / kallelsehantering Informationsöverföring mellan vårdcentral till sjukhus

15 Händelseanalys Samtliga inrapporterade avvikelser Avvikelser av allvarlig karaktär Avvikelser som bedöms enligt Lex Maria Händelseanalys utförs

16 Händelseanalys Vad Varför Hur »Inte vem ?

17 Hur görs en händelseanalys? Steg 1 Initiera analys Steg 2 Samla in data Steg 3 Beskriva händelseförlopp Steg 4 Identifiera bakomliggande orsaker Steg 5 Utarbeta åtgärdsförslag och metod för uppföljning Steg 6 Utarbeta slutrapport Steg 7 Besluta om åtgärder, uppföljning och genomförande av åtgärder

18 Viktigt att tänka på… Vem analyserar/ skriver ni för? Den röda tråden Orsak-Verkan Avidentifierat

19 Förändringar i händelseanalys Tydliggörande och utvidgad text om analysteamets roller Omhändertagande och stöd till involverade (patient/närstående/medarbetare) poängteras Orsaksområdet Barriärer/skydd ingår i åtgärder

20 Förändringar i händelseanalys Vikten av en neutralt beskriven händelsekedja poängteras Termen FELHÄNDELSE införs Vikten av att VARJE felhändelse orsaks- analyseras poängteras (VARFÖR?/DÄRFÖR...)

21 2. Läkare ordinerar NSAID 1. Patienten undersöks av läkare 3. Patienten äter ordinerade läkemedel 24 juni juni juni Patient avled p.g.a blödning i hjärnan Vårdskada Patient med antikoagulantia- behandling ordinerad av med-klinik Förutsättning Vad hände? Med facit i hand vad gick fel? Pågående antikoagulantia- behandling framkom inte NSAID ordinerades trots antikoagulantia behandling Läkemedel togs trots interaktions- risk Varför gick det fel? Vad berodde det på? Varför? Därför att..! Läkaren tog inte fullständig läkemedels- anamnes Läkaren glömde ta fullständig läkemedels- anamnes Läkaren var stressad Läkaren var trött Arbetsbelastningen var hög Verksamheten var inte dimensionerad för helgbelastningen Läkaren hade arbetat ett långt arbetspass med ord. arbetstid + jour Bakom- liggande orsaker Omgivning & Organisation Bemanningsplaneringen tog inte hänsyn till den höga helgbelastningen Omgivning & Organisation Schemaläggningen tog inte hänsyn till aktuell kunskap om arbetets inflytande på arbetsförmåga Teknik, utrustning & apparatur Det fanns inget gemensamt dokumentationssystem Procedurer, rutiner & riktlinjer Det saknades rutiner och riktlinjer för att följa upp att patienten erhållit och förstått information De journaluppgifter som fanns om antikoagulantia- behandlingen var inte tillräckliga Patienten var inte medveten om interaktionsrisken Patienten hade inte förstått informationen vilket inte upptäcktes Se 1.

22 Förändringar i händelseanalys  Slutrapporten utökas med följande rubriker  bifynd/andra upptäckta risker  vårdskadekostnader  uppdragsgivaren kommentarer  Besluta om åtgärder, uppföljning och tidplan för genomförande av åtgärder innefattar nu också  Prioritering av åtgärder  Återföring av resultat  Koppling till förbättringsarbete  Uppföljning och spridning av resultat

23 Lex Maria och händelseanalyser Landstinget i Östergötland Totalt ca 300 händelseanalyser är utförda mellan åren

24 Allvarlig händelse inträffar Verksamhetschef (uppdragsgivare) beslutar om händelseanalys Uppdrag ges till enhetens utbildade analysledare Vid övriga händelser Skriftlig uppdragsbeskrivning skickas till samordnare på Patientsäkerhetsenheten Vid Lex Maria Patientsäkerhetsenheten utser analysledare Analys genomförs Analysresultat återförs till uppdragsgivare involverade medarbetare. Vid Lex Maria även till patient/närstående och chefläkare. Åtgärder beslutas och plan för genomförande tas fram av uppdragsgivare Händelseanalys återförs berörda enheter för lärande Insatta åtgärder följs upp och utvärderas Dag 0 1 vecka max 4-6 veckor 2 veckor 6-12 mån

25 Erfarenheter av analysarbete RiskmedvetandetRiskmedvetandet SystemsynstänkandeSystemsynstänkande Samsyn / samarbeteSamsyn / samarbete FörändringsarbeteFörändringsarbete DokumentationDokumentation

26 TidenTiden ResurserResurser PatientmedverkanPatientmedverkan Antal analyser/erfarenhet/kvalitetAntal analyser/erfarenhet/kvalitet ÅtgärdsuppföljningÅtgärdsuppföljning Erfarenheter av analysarbete

27


Ladda ner ppt "Riskanalys & Händelseanalys Annica Öhrn Patientsäkerhetsenheten Landstinget i Östergötland."

Liknande presentationer


Google-annonser