Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Ventilatory update Filip Fredén Anestesi & Intensivvårdskliniken Akademiska sjukhuset.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Ventilatory update Filip Fredén Anestesi & Intensivvårdskliniken Akademiska sjukhuset."— Presentationens avskrift:

1 Ventilatory update Filip Fredén Anestesi & Intensivvårdskliniken Akademiska sjukhuset

2 Permissive hypercapnia

3 Effekter på lungan av hyperkapnisk acidos Vagalt utlöst konstriktion av stora luftvägar Regional dilatation av små luftvägar Ökad PVR och förstärkt HPV –förbättrad syresättning och högre PA-tryck

4 Övriga effekter av hypercapnisk acidos Hemoglobin –högerförskjutning av dissociationskurvan ökat O 2 -avgivande CNS –ökad ventilatorisk drive –cerebral vasodilatation  ökat ICP maximal effekt vid PaCO 2 > 16 kPa –sänkt medvetande 30 % CO 2 ger isoelektriskt EEG –inga sequelae efter PaCO kPa

5 Övriga effekter av hypercapnisk acidos Hjärta-kärl: –nedsatt kontraktilitet i myocard och kärlens glatta muskulatur –vasodilatation i coronarkärl, huden & hjärnan –ökad sympatikustonus ökad hjärtfrekvens ökad tonus i kapacitanskärl ökat venöst återflöde ökad cardiac output Njurar –kompensatorisk alkalos –adrenergt utlöst vasokonstriktion –ökad Na-återresorption

6 Acidos Associerat med sämre prognos vid –hjärtstillestånd (Jorgensen et al, Resusc. 1999; 42: 173) –sepsis (Balakrishnan et al, J Infect 2000; 40:256) –hos den nyfödde (Gyn Obst Invest 1991; 32: 220)

7 Kan permissive hypercapnia skydda mot lungskada?

8 Hyperkapnisk acidos dämpar det inflammatoriska svaret: –minskad chemotaxi (AJRCCM 2002; 165: A383) –sänkt pulmonell och systemisk cytokinhalt (AJRCCM 2000; 162: 2287) –minskad cellapoptos (AJRCCM 2000; 162: 2287) –sänkt produktion av fria radikaler (AJRCCM 2000; 162: 2287) –hämning av NF-ķß (Am J Respir Cell Mol Biol 2003; 29: 142) Hyperkapnisk acidos skyddar mot reperfusionsskada: –lungorna (AJRCCM 2003; 168: 1383, AJRCCM 2000; 161: 141) –myocardiet (AJP 1997; 272: H2071) –hjärnan (Exp Toxicol Pathol 1998; 50: 402)

9 Laffey et al, AJRCCM 2000; 162: 2287 Terapeutisk hyperkapni vid reperfusionsskada Kaninlunga 75 min ischemi 90 min reperfusion Terapeutisk hyperkapni: FICO 2 12 %: PaCO 2 13,5 kPa, pH 7,11 Protein i BALTNF i BAL

10 Hyperkapnisk acidos skyddar mot lungskada utlöst av höga tidalvolymer Sinclair et al AJRCCM 2002; 166: PaCO 2 5,5 pH 7,45 PaCO 2 11 pH 7,17 FICO 2 12 % Kanin Tidalvolym 25 ml/kg 0 PEEP

11 Kanin lavage TV 12 ml/kg +/- hyperkapni, 0 PEEP TV 5 ml/kg +/- hyperkapni, 12,5 PEEP Permissive hypercapnia efter bronkioalveolärt lavage minskade inte lungskadan oavsett om TV var 12 ml/kg eller 5 ml/kg Rai et al, Ped Res 2004; 55: 42-49

12 Hyperkapni eller acidos? Vid experimentell lungskada (reperfusionsskada) –hyperkapni + acidos minskade lungskadan –metabol acidos minskade lungskadan men i lägre grad –hyperkapni utan acidos skyddade inte lungan Laffey et al, AJRCCM 2000; 161: 141

13 Tolerans för hyperkapnisk acidos God tolerans hos friska försökspersoner: –ökning av PVR och PA-tryck –ökning av HR, MAP och CO –Kiely et al. Chest 1996; 109: 1215 God tolerans vid ARDS: –53 patienter med svår ARDS –PaCO 2 8,9 kPa (range 5,1 - 21,1) –pH 7,23 (range 6,79 - 7,45) –låg mortalitet relaterat till Apache II score –Hickling et al, CCM 1994; 22: 1568 Myocardfunktion vid PaCO 2 10 kPa hos ARDS-patienter: –nedsatt kontraktilitet, kunde motverkas till viss del med THAM –CO ökade, SVR sjönk –Weber et al. AJRCCM 2000; 162: 1361

14 Buffert Inga studier stöder ”kosmetisk” buffring av acidos pH ned till 7,1 - 7,2 tolereras oftast väl Vid cirkulatorisk svikt kan buffert ge bättre myocardfunktion Tribonat eller THAM skall användas vid respiratorisk acidos inte bikarbonat.

15 I kontrollerade studier med låg tidalvolym har endast måttlig hyperkapni använts. Samtliga studier hade protokoll med buffring vid pH < 7,0 – 7,2

16 Sammanfattning permissive hyperkapni Permissive hypercapnia tolereras vanligen väl. Experimentellt har man funnit lungprotektiva effekter av hyperkapnisk acidos in vitro och in vivo, men resultaten är motstridiga. Enbart hyperkapni, utan acidos, verkar inte ge skydd. Acidosen dämpar det inflammatoriska svaret - risk att försvaret mot infektion försämras? Permissive hypercapnia ännu enbart ”permissive” och inte terapeutisk så länge kliniska studier saknas

17

18 HFOV

19 ET Tube BIAS Flow Patient CDP Adjust Valve Oscillator

20 HFOV Principle: CDP / Mpaw = FRC = Lung Volume = Oxygenation Amplitude Delta P = Tv = Ventilation I E Amplitud och frekvens styr CO 2 -elimination

21 HFOV + Oscillator: Små tidal- volymer med hög frekvens oxygenation CO 2 elimination CO 2 elimination Medel- luftvägstryck

22 CDP = LungVolume P aw = CDP Continuous Distending Pressure

23 Fördelar HFOV Medför högre medelluftvägstryck men med små tryckvariationer i alveolerna: –undviker överdistension –undviker alveolär kollaps –minskad risk för ventilator-inducerad lungskada?

24 Mekoniumaspiration, griskultingar - jämförelse med protektiv ventilation och konventionell ventilation - ingen skillnad i grad av lungskada protektiv vs HFOV - prot vent och HFOV gav bättre gasutbyte än konv ventilation Van Kaam et al. CCM 2004; 32: 443 PPV OLC : TK 25/15 efter rekr HFOV OLC : 10 Hz CDP efter rekr PPV CON : TK 21/5 0 rekr

25 TNF Compliance Lavage, kanin MVLP = TV ml/kg, PEEP 4-5 LVHP = TV 5-6 ml/kg, PEEP 8-9 HFOV = 15 Hz, Mpaw 15 cm H 2 O Imai et al JAP 2001; 91: 1836 Konklusion: HFOV gav bästa skyddet mot lungskada

26 Minskad VILI av HFOV? Tryckamplituden i alveolerna skall begränsas. Djurförsök tyder på att HFOV minskar risken för VILI men dessa studier är gjorda med liten tub, höga frekvenser och låg amplitud på oscillationerna Mycket talar för högre amplituder i alveolerna hos vuxna: –lägre resistans (grövre tub) –lägre compliance (vid ARDS) –lägre frekvenser och högre amplituder behövs ofta för fullgod ventilation

27 Tidalvolym vid HFOV Låg frekvens och hög amplitud ger större tidalvolymer Vid 4 Hz och amplitud 60 cm H 2 O har man uppmätt tidalvolym 4-5 ml/kg »Sedeek et al CCM 2003; 31: 227 På vuxna används frekvens Hz och amplitud cm H 2 O

28 Kliniska studier på vuxna 3 av de studier som finns omfattar totalt 83 ARDS-patienter där man startat HFOV efter varierande tid med konventionell respiratorbehandling Generellt god effekt på syresättning och få komplikationer Genomgående finner man högre mortalitet hos de som behandlats längre tid med konventionell ventilation innan HFOV Fort et al (CCM 1997; 25: 937) Mehta et al (CCM 2001; 29: 1360) David et al (ICM 2003; 29:1656)

29 Tidig vs sen ARDS Grasso et al. Anesthesiology 2002; 96: 795 ARDS-patienter med kort (1±0,3 dygn) svarade bättre på rekrytering än patienter med lång resptid (7 ±1 dygn) PaO 2 steg med 175 resp 20 % Vid tidig ARDS medförde rekrytering också mindre cirkulationspåverkan HFOV med open lung strategi innebär rekrytering - risk att man skadar lungorna om det gått för lång tid?

30 MOAT trial 148 patienter, 75 med HFOV, 73 med konventionell ventilation Kontrollgrupp: –tryck-kontrollerad ventilation –tidalvolym ml/kg (reell vikt) –PEEP 13 ± 3 cm H 2 O (max 18 cm H 2 O) –Topptryck 37 ± 8 cm H 2 O –inga rekryteringsmanövrar HFOV: –5 Hz –CDP 5 cm > Mpaw vid CV –Mål: SaO 2 > 88% med FIO 2 < 0,6 Derdak et al AJRCCM 2002; 166:  p = 0.078

31 Tid Tidal volym Lung volym Tid Har HFOV påverkat CV i riktning mot lägre TV och högre PEEP? CV HFOV CV

32 Sammanfattning HFOV HFOV är teoretiskt en optimal metod för open lung koncept Djurexperimentella data tyder på att HFOV minskar ventilator-inducerad lungskada även jämfört med protektiv konventionell ventilation Kliniska studier på vuxna visar god säkerhet och god effekt på gasutbytet Kliniska studier som jämför HFOV med bästa möjliga konventionella ventilation saknas ännu Tidig start av HFOV (1 - 2 dygn) sannolikt av stor vikt Skillnader i frekvens och amplitud kan förklara varför resultaten för barn är bättre än för vuxna

33

34 Elektrisk impedanstomografi Bedsidemetod som ger möjlighet att bedöma lufthalten i lungorna Victorino et al. AJRCCM 2004; 169: 791

35 Elektrisk impedanstomografi Högfrekvent växelström (5mA, 50 kHz) genom thorax via elektroder som placeras runt bröstkorgen Impedans i lungvävnad och övrig vävnad skiljer sig Impedans i lungan ökar med lufthalten En tvådimensionell bild av lungan skapas Upplösningen beror av antalet elektroder, vanligen används 16 st Tidsupplösning 0,8 till 13 bilder/sekund

36 Frerichs et al JAP 2002; 93: 660

37 Jämförande studie; CT vs EIT 6 olika regioner: ventral, middle och dorsal på höger och vänster sida

38 Frerichs et al JAP 2002; 93: 660

39 Genderingen et al. ICM 2003; 29: 233 EIT vid experimentell lungskada Bronkio-alveolärt lavage hos gris Överensstämmelse mellan impedans och lungvolym efter lungskada

40 Lower lung region upper lung region whole lung Pre-lavage post-lavage tryck/impedans -kurvor vid en P/V-manöver Genderingen et al. ICM 2003; 29: 233

41 Validering av EIT på IVA-patienter 10 patienter med P/F-ratio Jämförelse av CT och EIT vid långsam (1L/sek) inspiration upp till 45 cm H 2 O God korrelation mellan EIT och CT vid förändringar i lungans lufthalt trots låg spatial resolution bedöms ha goda möjligheter att visa –atelektaser –pneumothorax –cyklisk öppning/stängning av delar av lungan (”recruitment- derecruitment”) –öppning av långsamma alveoler –Överdistension svår att upptäcka Victorino et al. AJRCCM 2004; 169: 791

42

43

44 NAVA Neurally Adjusted Ventilatory Assist

45 Spontanandning Trend mot mindre sedering Förbättrad VA/Q-fördelning visad vid bibehållen diafragma-aktivitet Följsamheten vid spontanandning som styrs av flöde eller tryck är begränsad

46 Sinderby et al. Nat Med 1999 Dec;5(12):1433-6

47

48

49

50

51


Ladda ner ppt "Ventilatory update Filip Fredén Anestesi & Intensivvårdskliniken Akademiska sjukhuset."

Liknande presentationer


Google-annonser