Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Pre-eclampsi Siv Törnell Mats Karling Norrlands Universitetssjukhus.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Pre-eclampsi Siv Törnell Mats Karling Norrlands Universitetssjukhus."— Presentationens avskrift:

1 Pre-eclampsi Siv Törnell Mats Karling Norrlands Universitetssjukhus

2 Tänkt disposition för närmaste två timmarna. Definitioner Definitioner Epidemiologi Epidemiologi Patogenes Patogenes Behandling Behandling Patientfall? Patientfall?

3 Vad är Pre-eclampsi? Vanligtvis brukar det vara så här: Vanligtvis brukar det vara så här: –Viktökning –Högt blodtryck –Proteinuri

4 Men det kan utveckla sig till Hyperton encefalopati (Mkt högt BT) Hyperton encefalopati (Mkt högt BT) Kramper – tillståndet kallas då Eclampsi Kramper – tillståndet kallas då Eclampsi Leverpåverkan med sjunkande trombocyter och hemolys – HELLP Leverpåverkan med sjunkande trombocyter och hemolys – HELLP Njursvikt Njursvikt Lungsvikt Lungsvikt Placenta lossning Placenta lossning

5 Hur vanligt är det? 3-10% får preeclampsi 3-10% får preeclampsi 40% av inducerade förlossningar/snitt. 40% av inducerade förlossningar/snitt.

6 Hur farligt är det? Dödsfall i England (ca. 60 milj inv)

7 Hur farligt är det för barnet? Ökad risk för perinatal mortalitet/morbiditet. Ökad risk för perinatal mortalitet/morbiditet. Prematuritet. Prematuritet. Tillväxthämnimng Tillväxthämnimng

8 Vad är orsaken? Okänd… Okänd… Orsakad av placenta. Orsakad av placenta. Kan förkomma även utan barn som vid mola. Kan förkomma även utan barn som vid mola.

9 Placentans utveckling. Placentan utvecklas i 2 steg: Placentan utvecklas i 2 steg: 1.Placentan växer in i endometriet och yttre myometriet. Detta förankrar placentan.Detta förankrar placentan. Detta sker under de första 18 veckorna. Detta sker under de första 18 veckorna.

10 Steg 2 Placentaceller, trophoblaster, växer in i spiralartärerna där. Placentaceller, trophoblaster, växer in i spiralartärerna där. Ersätter så småningom dess väggar. Ersätter så småningom dess väggar. Sprialartärena vidgas och flödet ökar. Sprialartärena vidgas och flödet ökar. Detta sker från vecka 18 Detta sker från vecka 18 Det är i detta skede som pre-eclampsi kan börja utveckals. Det är i detta skede som pre-eclampsi kan börja utveckals.

11 Spiralartär

12 Spiral-artär

13 Vad händer vid pre-eclampsi? Inväxten i spiralartärena blir ofullständig. Inväxten i spiralartärena blir ofullständig. Bara 1/3 till hälften omvandlas. Bara 1/3 till hälften omvandlas. Arteros med trombos. Arteros med trombos. Infarcering av delar av placenta. Infarcering av delar av placenta.

14 Vad leder detta till? Dålig funktion, ischemi i placenta. Dålig funktion, ischemi i placenta. I den dåligt fungerande placentan avger något som påverkar endotelet i mammans blodkärl. I den dåligt fungerande placentan avger något som påverkar endotelet i mammans blodkärl. Endotelet skadas hos mamman och skadorna ger upphov till tromboser, läckage av vätska från blodkärlen. Endotelet skadas hos mamman och skadorna ger upphov till tromboser, läckage av vätska från blodkärlen. Den dåligt fungerande endotelet orsakar vasokonstriktion. (NO brist bl. a) Den dåligt fungerande endotelet orsakar vasokonstriktion. (NO brist bl. a)

15 Ett kärl i genomskärning Endotelcell, Väggen mellan blod och kropp. Reglerar kärlet.

16 Vad blir resultatet hos mamman? Läckande endotel: Läckande endotel: –Mindre volym i blodkärlen. –Ökad vätska utanför kärlen=ökad vikt, svullnad. –Vasokonstriktion ger högre blodtryck.

17 Placentalossning. En infarcerad-ischemisk placenta sitter sämre fast. En infarcerad-ischemisk placenta sitter sämre fast. Risk för placentalossning. Risk för placentalossning. Katastrofsnitt. Katastrofsnitt.

18 Vad händer i njuren? I Glomerulus där blodet filtreras skadas endotelet, så att proteiner läcker ut i urinen. I Glomerulus där blodet filtreras skadas endotelet, så att proteiner läcker ut i urinen. Urin Blod

19 Dom vanligaste tecknen på pre- eclampsi är alltså: Viktuppgång hos mamman. Viktuppgång hos mamman. Högt blodtryck. Högt blodtryck. Protein i urinen. Protein i urinen.…..men: Dessa tecken behöver inte finnas. Dessa tecken behöver inte finnas.

20 Vad blir resultatet hos barnet? Dåligt fungerande placenta medför dålig näringstillförsel till barnet. Dåligt fungerande placenta medför dålig näringstillförsel till barnet. Tillväxthämning. Tillväxthämning. Så småningom risk för asfyxi med decelarationer, och bradycardie. Så småningom risk för asfyxi med decelarationer, och bradycardie. Behov av snabbt förlossning/snitt. Behov av snabbt förlossning/snitt. Dåligt flöde i placenta kan avläsas via doppler. Dåligt flöde i placenta kan avläsas via doppler.

21 Prematuritet. Ett för tidigt fött barn (< v 32) är ej moget. Ett för tidigt fött barn (< v 32) är ej moget. Fr. a viktig är lungmognaden med bildande av surfactant som håller lungblåsorna, alveolerna utspända. Fr. a viktig är lungmognaden med bildande av surfactant som håller lungblåsorna, alveolerna utspända. Ett för tidigt fött barn kan därför behöva CPAP eller respirator för att ge tillräcklig lungfunktion. Ett för tidigt fött barn kan därför behöva CPAP eller respirator för att ge tillräcklig lungfunktion. Ett för tidigt fött barn riskerar också at få hjärnblödningar som kan ge bestående skador. Ett för tidigt fött barn riskerar också at få hjärnblödningar som kan ge bestående skador.

22 Svår-preeclampsi Blodtrycket bli så högt att risken för hjärnblödning är stor. Blodtrycket bli så högt att risken för hjärnblödning är stor. Njurfunktionen avta eller upphöra. Njurfunktionen avta eller upphöra. Hjärnan: Synpåverkan, kramper. Hjärnan: Synpåverkan, kramper. Levern: Cellskador-blödning-ruptur. Levern: Cellskador-blödning-ruptur. Lungor: Ödem, hypoxi, ARDS. Lungor: Ödem, hypoxi, ARDS. Hjärta: Hjärtsvikt. Hjärta: Hjärtsvikt. Blod: Hemolys, trombocutopeni, koagultionsfaktorskonsumtion(DIC) Blod: Hemolys, trombocutopeni, koagultionsfaktorskonsumtion(DIC)

23 Definitioner: (Mild) Pre-eclampsi: BT syst>140 eller diastoliskt >90 BT syst>140 eller diastoliskt >90 Mätt minst 2 ggr med minst 4 timmar mellan. Mätt minst 2 ggr med minst 4 timmar mellan.Och U-Protein >0.3 g/l/24 h (1+ på sticka) U-Protein >0.3 g/l/24 h (1+ på sticka)

24 Svår pre-eclampsi BT syst>160 eller diastoliskt>110 och BT syst>160 eller diastoliskt>110 och U-Prot>5g/24h (3+ på sticka) U-Prot>5g/24h (3+ på sticka) Kan även innefatta: Kan även innefatta:

25 Svår preeclampsi kan även innefatta: Förhöjt S-Kreatinin Förhöjt S-Kreatinin Oligouri (< 500 ml/24h,<20 ml/h) Oligouri (< 500 ml/24h,<20 ml/h) Trombocytopeni Trombocytopeni Huvudvärk Huvudvärk Synpåverkan Synpåverkan Symptom fån levern: ont under hö arcus. Symptom fån levern: ont under hö arcus.

26 Ytterligare förvärrning: Generella kramper (Eclampsi) Generella kramper (Eclampsi) Lungödem Lungödem Hemolys Hemolys ASAT, ALAT förhöjningar ASAT, ALAT förhöjningar Om de två sista finns med kallas det HELLP Om de två sista finns med kallas det HELLP Intrauterin tillväxthämning Intrauterin tillväxthämning

27 Förlopp: Börjar oftast efter vecka 20. Börjar oftast efter vecka 20. Efter förlossning brukar det klinga av inom 2 dygn. Efter förlossning brukar det klinga av inom 2 dygn. Men: symptom kan finnas flera veckor efter förlossning. Men: symptom kan finnas flera veckor efter förlossning.

28 Vika faktorer finns bakom? Mammans ärftlighet. Mammans ärftlighet. Mammans sjukdomar. Mammans sjukdomar. Pappan. Pappan. Mammans ålder. Mammans ålder. Immunologiska faktorer. Immunologiska faktorer. Sociala faktorer. Sociala faktorer.

29 Ärftlighet. Primigravidae med preeclampsi i familjen löper tre gånger större risk. Primigravidae med preeclampsi i familjen löper tre gånger större risk. Döttrar till tlll kvinnor som haft preeclamsi löper 2 gånger större risk. Döttrar till tlll kvinnor som haft preeclamsi löper 2 gånger större risk. Även preeclampsi i pappans familj med för större risk. Även preeclampsi i pappans familj med för större risk.

30 Mammans sjukdomar. Hypertoni. Hypertoni. Diabetes. Diabetes. Njursjukdom. Njursjukdom. Övervikt5 ggr risk. Övervikt5 ggr risk.

31 Andra faktorer hos mamman. Ålder: ökad ålder - ökad risk 1.3 ggr per 5 år. Ålder: ökad ålder - ökad risk 1.3 ggr per 5 år. Tidigare preeclamsi: 13% risk vid nästa graviditet. (1.7% risk annars) Tidigare preeclamsi: 13% risk vid nästa graviditet. (1.7% risk annars) Om det var svår preeclamsi är risken 45% vid nästa graviditet. Om det var svår preeclamsi är risken 45% vid nästa graviditet.

32 Faktorer relaterade till pappan. Det är bra med ett sexliv med pappan på minst 9 månader innan graviditet. Det är bra med ett sexliv med pappan på minst 9 månader innan graviditet. Detta är nog orsaken till att tonårsgraviditeter medför ökad risk. Detta är nog orsaken till att tonårsgraviditeter medför ökad risk. Byter mamman partner är hon tillbaka på nollnivån igen, alltså ca 3%. Byter mamman partner är hon tillbaka på nollnivån igen, alltså ca 3%. Lång tid mellan graviditeterna ökar risken Lång tid mellan graviditeterna ökar risken Oralsex minskar risken? Oralsex minskar risken?

33 Faktorer relaterade till graviditeten. Tvillingar medför ökad risk. Tvillingar medför ökad risk. Trillingar medför samma risk men mer alvarlig form. Trillingar medför samma risk men mer alvarlig form. Missbildningar (t. ex kromosom), hydrops fetalis, mola. Missbildningar (t. ex kromosom), hydrops fetalis, mola. Urinvägsinfektion? Urinvägsinfektion?

34 Andra faktorer. Rökning minskar risken (immunosuppresivt), ökar risken för abaltio och tillväxt hämning. Rökning minskar risken (immunosuppresivt), ökar risken för abaltio och tillväxt hämning. Stress ökar risken Stress ökar risken

35 Kan man förebygga? ASA i lågdos till kvinnor med risk. ASA i lågdos till kvinnor med risk. Minskar risken att få preeclampsi med 15%. Minskar risken att få preeclampsi med 15%. Minskar perinatal mortalitet med 20%. Minskar perinatal mortalitet med 20%. Födelsevikt ökar med i snitt 215 g. Födelsevikt ökar med i snitt 215 g. Ingen ökad risk för blödning. Ingen ökad risk för blödning.

36 Fiskolja (omega-3) Verkar kanske genom ökar bildandet av prostacyklin, som hindrar aktiverade trombocyter från att fasta och milda mikrotromber. Vid preeclamsi övervikt för Tromboxan från trombocyter. Verkar kanske genom ökar bildandet av prostacyklin, som hindrar aktiverade trombocyter från att fasta och milda mikrotromber. Vid preeclamsi övervikt för Tromboxan från trombocyter. Minskar risken för prematur födsel något, ingen annan effekt. Minskar risken för prematur födsel något, ingen annan effekt.

37 Antioxidanter (C och E-vitamin) Då s.k oxidativ stress (bildandet av syreradikaler) anses vara ett led i kärlpåverkan tänker man att dessa vitaminer skulle minska denna stress. Då s.k oxidativ stress (bildandet av syreradikaler) anses vara ett led i kärlpåverkan tänker man att dessa vitaminer skulle minska denna stress. Mindre studier har visat minskad frekvens av pre-eclampsi men födelsevikt och ålder minskade också. Mindre studier har visat minskad frekvens av pre-eclampsi men födelsevikt och ålder minskade också.

38 Motion Regelbunden fysik aktivitet på fritiden, före och under graviditetens första tid kan ev. minska risken. Regelbunden fysik aktivitet på fritiden, före och under graviditetens första tid kan ev. minska risken. Minskar kanske den oxidativa stressen. Minskar kanske den oxidativa stressen. Epidemiologiska studier visar på 33% mindre risk, lika stor reduktion visade samma studie om man inte var anställd. Epidemiologiska studier visar på 33% mindre risk, lika stor reduktion visade samma studie om man inte var anställd.

39 Behandling av Pre-Eclampsi Enda boten är förlossning. Så att placentan försvinner. Enda boten är förlossning. Så att placentan försvinner. Målet med behandling är att skjuta fram förlossningen så mycket som möjligt så att barnet får bättre chans. Målet med behandling är att skjuta fram förlossningen så mycket som möjligt så att barnet får bättre chans. Detta måste dock ställas mot mammans hälsa. Detta måste dock ställas mot mammans hälsa.

40 Varför behandla? Ju yngre barn desto mer risk för barnet. Ju yngre barn desto mer risk för barnet. Ju yngre barn desto större risk för svår pre- eclampsi. Ju yngre barn desto större risk för svår pre- eclampsi. Ett barn under 30 veckor löper stor risk att utveckla bl. a lungsvikt. Ett barn under 30 veckor löper stor risk att utveckla bl. a lungsvikt. Kortison givet till modern helst 48 timmar före förlossning ger mindre risk för komplikationer för barnet. Kortison givet till modern helst 48 timmar före förlossning ger mindre risk för komplikationer för barnet. Kan man behandla svår pre-eclampsi, utan större risk för modern dessa två dagar så ökar chansen för barnet. Kan man behandla svår pre-eclampsi, utan större risk för modern dessa två dagar så ökar chansen för barnet.

41 Blodtrycket. En av det vanligaste tecknen är högt blodtryck. En av det vanligaste tecknen är högt blodtryck. Vid en normal graviditet sjunker blodtrycket. Vid en normal graviditet sjunker blodtrycket. Blodtrycket vid pre-eclampsi stiger p.g.a dåligt fungerande endotel som ger vasokonstriktion. Blodtrycket vid pre-eclampsi stiger p.g.a dåligt fungerande endotel som ger vasokonstriktion.

42 Vasokonstriktion kan upptäckas med ultraljud av uterinakärl Normal gravPre-eclampsi

43 Skall högt blodtryck behandlas? Placentan är för sin blodförsörjning beroende av mammas blodtryck. Placentan är för sin blodförsörjning beroende av mammas blodtryck. Ett sänkt blodtryck kan minska placenta genomblödning. Ett sänkt blodtryck kan minska placenta genomblödning. Placentan är redan från början dåligt genomblödd vid pre-eclampsi. Placentan är redan från början dåligt genomblödd vid pre-eclampsi.

44 Vad är risken med högt blodtryck? Hjärnan kan normalt sett reglera sin genomblödning om medelblodtrycket är mellan Hjärnan kan normalt sett reglera sin genomblödning om medelblodtrycket är mellan Vid högre blodtryck riskerar mamma att få hjärnödem och blödningar som kan medföra risk för bestående men eller livet. Vid högre blodtryck riskerar mamma att få hjärnödem och blödningar som kan medföra risk för bestående men eller livet. Alltså sänk bara blodtrycket så att MAP<125 (viss marginal) eller diastolisk<110. Alltså sänk bara blodtrycket så att MAP<125 (viss marginal) eller diastolisk<110. Vid mild pre-eclampsi behövs alltså i allmänhet ingen behandling. Vid mild pre-eclampsi behövs alltså i allmänhet ingen behandling.

45 Vilka medel skall ej användas. Undvik medel som sänker genomblödning: Undvik medel som sänker genomblödning: –Vanliga β-blockare. –Diuretika (minskar blodvolymen som redan från början är litet låg) ACE-hämmare påverkar barnet toxiskt. ACE-hämmare påverkar barnet toxiskt. Efter förlossning kan man ge β-blockare Efter förlossning kan man ge β-blockare

46 Andvänd kärldilaterande medel: Nifedipin (Adalat), Calciumkanla blockare, ökar kanske placenta genoblödning mg po var 30:e minut. Är ngt tokolytiskt. Potentieras av magnesium. Nifedipin (Adalat), Calciumkanla blockare, ökar kanske placenta genoblödning mg po var 30:e minut. Är ngt tokolytiskt. Potentieras av magnesium. Labetalol (Trandate). Alfa och Betablockare. Alfa blockad ger kärldilatation. Ger något minskad födelsevikt kan ge bradycardie hos barnet mg iv max 50 mg Labetalol (Trandate). Alfa och Betablockare. Alfa blockad ger kärldilatation. Ger något minskad födelsevikt kan ge bradycardie hos barnet mg iv max 50 mg

47 Hydralzin (Nepresol, Apresolin) Var tidigare vanligaste medel. Var tidigare vanligaste medel. Men ger ökad snitt frekvens, mer placentalossningar, och hypotension än labataol eller nifedipin. Men ger ökad snitt frekvens, mer placentalossningar, och hypotension än labataol eller nifedipin.

48 I Undantagsfall: Nitrogycerin Nitrogycerin Nitroprussid. Nitroprussid. Ges som infusion under invasiv tryckövervakning = IVA. Ges som infusion under invasiv tryckövervakning = IVA.

49 Njurpåverkan Första påverkan på njurarna är ofta tublär. Första påverkan på njurarna är ofta tublär. Mikrotomber vasokonstriktion ger ischemi i tubuliceller. Mikrotomber vasokonstriktion ger ischemi i tubuliceller. Medför stigande krea och Medför stigande krea och Urat, som utsöndras via tubuli. Urat, som utsöndras via tubuli. Kan ge minskande urinmängder och Kan ge minskande urinmängder och Oligouri (< 500 ml/dygn) Oligouri (< 500 ml/dygn) Glomeruluspåverkan ger proteinuri. Glomeruluspåverkan ger proteinuri.

50 Hur behandla oligouri? Undvik diuretika Undvik diuretika –Påverar ej njurfunktion –Risker för hypotension och hypovolemi –Kan minska placentagenomblödning Efter förlossningen kan man ge diuretika Efter förlossningen kan man ge diuretika

51 Skall man ge vätska? Pe-eclampsi är ofta förenat med viss hypovolemi jämfört med normal graviditet. Pe-eclampsi är ofta förenat med viss hypovolemi jämfört med normal graviditet. Lite vätska kan ev. sänka blodtrycket. Lite vätska kan ev. sänka blodtrycket. Risken är lungödem. Risken är lungödem. Nurpåverkan är ej livsfarlig – går över. Nurpåverkan är ej livsfarlig – går över.

52 Lungödem är farligt! Dödsfall i England (ca. 60 milj inv)

53 Hur gör man då? Ger man vasodilaterande behandling ger man lite vätska: ml. Ger man vasodilaterande behandling ger man lite vätska: ml. Mer vätska förutom underhåll bör man endast ge om man övertygat sig om hypovolemi (lågt CVP eller ultraljud hjärta) Mer vätska förutom underhåll bör man endast ge om man övertygat sig om hypovolemi (lågt CVP eller ultraljud hjärta)

54 Vilken vätska? Vanliga kristalloider går bra – Ringeracetat. Vanliga kristalloider går bra – Ringeracetat. Lungödem har varit förknippade med albumintillförsel. Lungödem har varit förknippade med albumintillförsel.

55 Hjärnan Symptom: Symptom: –Huvudvärk –Synpåverkan –Kramper

56 Orsaker Ischemi Ischemi –Vasospasm –Mirkotromber Hjärnödem Hjärnödem –Hypertension Blödning Blödning

57 Behandling Blodtrycksbehandling: Diastoliskt< 110 MAP<125. Blodtrycksbehandling: Diastoliskt< 110 MAP<125.

58 Kramper = Eclampsi Mindre än 0.1% av gravida kvinnor får Eclampsi. Mindre än 0.1% av gravida kvinnor får Eclampsi. I Utvecklingsländer är siffran upp till 15%. I Utvecklingsländer är siffran upp till 15%. 10% av mödradödlighet i utvecklade länder orsakas av eklampsi. 10% av mödradödlighet i utvecklade länder orsakas av eklampsi. Ca dör årligen i världen p.g.a eklampsi Ca dör årligen i världen p.g.a eklampsi

59 När kommer eklampsi? Kramperna kan komma när som helst även efter förlossning – oftast inom 48 men ända upp till 6 veckor finns beskrivet Kramperna kan komma när som helst även efter förlossning – oftast inom 48 men ända upp till 6 veckor finns beskrivet Kan komma även före vecka 20 (misstänk mola) Kan komma även före vecka 20 (misstänk mola) Behöver inte alltid vara förenat med högt blodtryck och proteinuri. Behöver inte alltid vara förenat med högt blodtryck och proteinuri. Kramp hos gravid kvinna är eklampsi tills motsaten är bevisad! Kramp hos gravid kvinna är eklampsi tills motsaten är bevisad!

60 Symptom Vanligtvis föregås kramperna av huvudvärk eller synpåverkan. Vanligtvis föregås kramperna av huvudvärk eller synpåverkan. En generell kramp - Grand Mal. En generell kramp - Grand Mal. Första kramper vara oftast endast några minuter. Första kramper vara oftast endast några minuter. Kan återkomma:10% utan behandling. Kan återkomma:10% utan behandling.

61 Behandling Magnesiumsulfat. Laddning mmol(=4-6g) under minuter iv. Laddning mmol(=4-6g) under minuter iv. Underhåll: 4 mmol/h (=2g) Underhåll: 4 mmol/h (=2g) Återkommande kramp 4 mmol iv under 10 min. Återkommande kramp 4 mmol iv under 10 min.

62 Biverkningar. Kortvarig(3-5 min) fetal bradykardie. Kortvarig(3-5 min) fetal bradykardie. Andningspåverkan – för hög dos. Andningspåverkan – för hög dos. Utsläckta reflexer - för hög dos. Utsläckta reflexer - för hög dos. Oligouri(<25 ml/h) – sänk eller stäng av infusion. Oligouri(<25 ml/h) – sänk eller stäng av infusion. Adalat får förstärkt effekt av Mg. Adalat får förstärkt effekt av Mg. Muskelrelaxantia (vid sövning) får förlängd effekt Muskelrelaxantia (vid sövning) får förlängd effekt

63 Diagnosen graviditetshypertoni: >140/90 efter 20 GV Essentiell, kronisk, vanlig HT före 20GV --prognostiskt syfte efter graviditetsperioden.

64 Definition preeklampsi 6-8% av alla graviditeter 1.Hypertoni >=140/90 och 2.Proteinuri >=0.3g/24h ((>=2+))

65 Svår preeklampsi : 5-10% av alla preeklampsier 1.Systoliskt blodtryck>=170, diastoliskt >=110mmHg diastoliskt >=110mmHgoch/eller2.proteinuri>3g/24h 3. med eller utan organpåverkan

66 Hypertoni associerat med letala komplikationer associerat med letala komplikationer cerebral blödning cerebral blödning abruptio placentae abruptio placentae

67 Andra tillstånd med kombinationen hypertoni och proteinuri: Nefrotiskt syndrom Nefrotiskt syndrom Kronisk o akut njursvikt Kronisk o akut njursvikt Metabola syndromet med HT,diabetes,kärlpåverkan Metabola syndromet med HT,diabetes,kärlpåverkan Diabetes med nefropati, HT Diabetes med nefropati, HT Neuroendokrina sjukodomar(aldosteron) Neuroendokrina sjukodomar(aldosteron) …….. ……..

68 Frågeinventering: Vad skiljer att kvinnan får diagnosen preeklamptisk från övriga sjukdomar med HT o proteinuri? Vad skiljer att kvinnan får diagnosen preeklamptisk från övriga sjukdomar med HT o proteinuri? Finns det gemensamma faktorer för fler sjukdomar--- patogenes? Finns det gemensamma faktorer för fler sjukdomar--- patogenes? Är sjukdomarna närsbesläktade. Ökad påfrestning hos den gravida kvinnan som gör att preeklampsin utvecklas. Jmf barn o diabetes typ1 Är sjukdomarna närsbesläktade. Ökad påfrestning hos den gravida kvinnan som gör att preeklampsin utvecklas. Jmf barn o diabetes typ1

69 Etiologi preeklampsi 3-5%--8% alla gravida litteratur England/USA Mer vanligt hos graviditeter med tvillingar, trillingar % utvecklar PE Mödrar med essentiell HT 25% Kronisk njursjukdom 25% Typ1-diabetiker(dansk studie) 18% Typ1 diabetiker med nefropati (dansk studie) 60%

70 Definition för eklampsi: - generella kramper hos gravid där ingen annan krampsjukdom kan vara orsaken -hypertoni/proteinuri? Incidens: Sverige 1/5000 Incidens U-länder 1/

71 Gravidarum eclampsia talet fKr.Hippocrates 400-talet fKr.Hippocrates Eklampsi: gr lampein=lysa ”shines forth”, stråla Eklampsi: gr lampein=lysa ”shines forth”, stråla Gravid kvinna med kramp utan tidigare krampsjukdom. Gravid kvinna med kramp utan tidigare krampsjukdom.

72 Eklampsi Eklampsi-----progress av preklampsi? Eklampsi-----progress av preklampsi? Samma patogenes? Samma patogenes?

73 Preeklampsi  huvudorsaken till tillväxthämning hos barnet GV ffa essentiell HT. huvudorsaken till tillväxthämning hos barnet GV ffa essentiell HT. fosterkomplikationer, morbiditet o mortalitet fosterkomplikationer, morbiditet o mortalitet prematur förlossning prematur förlossning maternell mortalitet maternell mortalitet

74 Vad dör mammor av? Vad dör mammor av? HT-sjukdom den 2:a vanligaste orsaken till maternell dödlighet, efter emboli sjukdom i USA. HT-sjukdom den 2:a vanligaste orsaken till maternell dödlighet, efter emboli sjukdom i USA i United Kingdom Trombembolism i United Kingdom Trombembolism

75

76

77 Figure 1.2 Mortality rates per million maternities of leading causes of Direct deaths as reported to the Enquiry; United Kingdom 2000–02

78

79 Predisponerande faktorer: -Första graviditet -Preeklampsi i släkten -Byte av faderskap

80 Obstetriska faktorer: --stor placenta: multipla graviditeter --mola --hydrops fetalis(immunologisk/icke immunologisk)

81 Medicinska faktorer: Känd HT, gränsvärdes HT Känd HT, gränsvärdes HT Diabetes mellitus Diabetes mellitus SLE, autoimmuna sjukdomar SLE, autoimmuna sjukdomar

82 LAB-faktorer -ökad testosteron -ökad testosteron -ökad homocystin -ökad homocystin ökad insulinresistens ökad insulinresistens försämrad glukos intolerans försämrad glukos intolerans dyslepidemi: triglycerider , LDL ,HDL  dyslepidemi: triglycerider , LDL ,HDL 

83 HELLP Hemolys Hemolys Elevatet liverenzymes Elevatet liverenzymes Low platelet Low platelet +/- HT +/- HT +/-proteinuri +/-proteinuri 70% under graviditeten, 30% debuterar efter förlossningen. Vanligast h men finns fall upp till 8!! dygn efter partus.

84 Preeklampsi  Eklampsi Eklampsi  HELLP HELLP

85 1 Placentasjukdom Svår systemsjukdom Lindrig systemsjukdom Genetik Immunologi Miljö

86 Patogenes >50år preeklampsi kataktäriserades av nedsatt perfusion….. Orsaken är- år fortfarande okänd okänd

87 Idag verkar det som om huvudspåret går mot placenta och gränslandet mellan spiralartärernas utväxt och fostrets trofoblastutveckling.

88 Friska spiralartärer Normalt ökar diameterna på spiralartärerna så att ett större lumen bildas under sin utväxt. + kärlväggen remoduleras så att glatt muskulatur 

89 Förädringarna sträcker sig ända in o bildar ett stort, lågresistans system( intravillösa rummet) Förädringarna sträcker sig ända in o bildar ett stort, lågresistans system( intravillösa rummet) Möter fetala trophoblaster----maternella kärlen ”endovaskulär invasion” Möter fetala trophoblaster----maternella kärlen ”endovaskulär invasion” (normalt avklarad i graviditetsvecka ) (normalt avklarad i graviditetsvecka )=placentation

90

91

92 Hos preeklamptiska sker den endovaskulära invasionen och remodulleringen i begränsad omfattning eller inte alls.

93 Konklution: Försämrad invasion av trofoblaster in i muskelförsedda spiralartärer med högre resistans(varför, samspel? hypoxikänsligt))  sämre placenta perfusion/blodflöde  placenta hypoxi.

94 Flera faktorer som påverkar placentakärlen Ökad kärlkonstriktion pga obalans mellan vasokonstriktor (TXA2) och vasodilaterarem prostacyklin(PGI2). Oklar orsak. Lågdos ASA (CLASP-studie –talet)250mg—125—75mg. Möjligen extremt svåra toxicoser kan ha något lägre risk att insjukna med PE nästa grav..Profylax ges då så tidigt som möjligt eftersom den ska påverka vid placentationen. GV ca11-20 ASA hämmar den renala prostacyklinsyntesen. Risk med att ”trigga latenta von Willebrantare” o få ökad blödningsbenägenhet.

95  data tyder på att placentas ökade vaskulära resistans kan mätas mha pulserad Doppler och föregå den kliniska diagnosen preklampsi.  Görs ibland NUS: mäter på båda uterina artärerna. Kan få 2 poäng /sida.(flöde+notch)>3-4 poäng ger ökad risk för PE. Uterint Index 0-4 poäng.

96 Remodullering---endovaskulär invasion Teori: Möjligt immunologiskt medierat: Mor-far: ökad risk vid ny far, klart minskad risk vid flera graviditeter Mor-barn: olika genetiska uppsättningar som ej tolereras av mor

97 Forskning idag: -när syncytiotrophyblasterna bygger upp gränsen mellan mor-barn bildas restprodukter som tas upp av den maternella cirkulationen. Restprodukter: hela celler, DNA,RNA…….

98 Restprodukterna är signifikant förhöjda vid preeklampsi proflammatorisk trolig förklaring/länk till systemisk svar.

99

100 SIRS-systemic inflammatory respons syndrome SIRS-systemic inflammatory respons syndrome 2 av 4 Temp >38, 38, <36 Hjärtfrekvens>90 Hjärtfrekvens>90 Andning>20 eller PaCO2 20 eller PaCO2 <4kPa LPK >12, 12, <4

101 Organdysfunktion---hypoperfusion oliguri, krea  oliguri, krea  metabolisk acidos metabolisk acidos leverpåverkan ASTA/ALAT,Bilirubin  leverpåverkan ASTA/ALAT,Bilirubin  blodbild, Trc  blodbild, Trc 

102

103 Pulmonella faktorer: Ödem/ARDS Endothelskadan ger läckage av vätska från intravasculära rummet ut till omkringliggande vävnad  ödem  sämre perfusion. Låg dos RAC. Album 20%

104 Placenta 2004 Supplement Flera huvudspår: -- Oxidativ stress

105 Oxidativ stress Oxidativ stress Obalans mellan prooxidanter och antioxidanter. Obalans mellan prooxidanter och antioxidanter. Graviditet i sig ger en ökad oxidativ stress mest uttalat i 3:e trimestern. Graviditet i sig ger en ökad oxidativ stress mest uttalat i 3:e trimestern. Labmässigt har man sett att markörer för systemisk oxidativ stress är större hos PE Labmässigt har man sett att markörer för systemisk oxidativ stress är större hos PE Placenta 2004 Placenta 2004

106 Vad är oxidativ stress? Metabolism  Reaktiva oxygenkomponenter NO ° O °  NO ° O °                    Enzymsystem Andra antioxidanter vitaminer C,E Zn….

107 Ett överskott på oxidanter leder till cellskada +oxidanterna kopplas till vissa proteiner som då får en ändrad proteinfunktion  endotelskada endotelskada  vaskulär dysfunktion. vaskulär dysfunktion. (prooxidanten nitrat-thyrosin-rester har hittats bundna i placenta hos PE och graviditetsdiabetes.)

108 Enzymer som skyddar mot metabol nedbrytning: Enzymer som skyddar mot metabol nedbrytning: GST(glutation-s-transferas)finns i placenta, embryonal o fetal vävnad GST(glutation-s-transferas)finns i placenta, embryonal o fetal vävnad GSTP är lägre hos PE jmf icke PE men tot -GST är oförändrat. GSTP är lägre hos PE jmf icke PE men tot -GST är oförändrat.

109 Genetiskt har man sett polymorfism på GSTP-genen och att det är en riskfaktor för PE. Genetiskt har man sett polymorfism på GSTP-genen och att det är en riskfaktor för PE. Förekomst för polymorfism på GSTP- genen var också högre hos föräldrar med PE o hos barnet jmf med frisk kontrollgrupp. Förekomst för polymorfism på GSTP- genen var också högre hos föräldrar med PE o hos barnet jmf med frisk kontrollgrupp. Placenta 2004 Workshop, supplement Placenta 2004 Workshop, supplement

110 Motion-Oxidativ stress samband Motion-Oxidativ stress samband Vad gör motion? förbättrad insulinkänsligheten. Glykemisk kontroll förbättrad insulinkänsligheten. Glykemisk kontroll  blodtrycket SBT, DBT  blodtrycket SBT, DBT minskad koncentration av proinflammatoriska cytokiner i perifer cirkulation minskad koncentration av proinflammatoriska cytokiner i perifer cirkulation minskad oxidativ stress minskad oxidativ stress förbättrade nivåer av lipider o lipoptoteiner (triglycerider  tot koleterol , HDL oförändrat) förbättrade nivåer av lipider o lipoptoteiner (triglycerider  tot koleterol , HDL oförändrat)

111 ” Exercise and Sport Sciences ” juli 2005 University of Washington, Seattle Motion till gravida  50% risk att utveckla graviditets DM  50% risk att utveckla graviditets DM  40% risk utveckla PE  40% risk utveckla PE

112 ACOG(American college of Obstetrican and Gynecologist) 2002 rekommendationer: >= 30min moderat -intensiv motion de flesta dagarna i veckan om ej medicinska/obstetriska kontraindikationer.

113 Men….. alltför hög nivå på träning kan ge motsatt effetkt med  oxidativ stress,  antioxidant enzym nivåer. Men….. alltför hög nivå på träning kan ge motsatt effetkt med  oxidativ stress,  antioxidant enzym nivåer. Äldre studier har visat att uteroplacentalt blodflöde kan  50-80% vid moderat-högintensiv aktivitet: foster bradykardi. Äldre studier har visat att uteroplacentalt blodflöde kan  50-80% vid moderat-högintensiv aktivitet: foster bradykardi. Tester har upprepats för mild-måttlig aktivitet---0, fetalt hjärtfrekvensen  Tester har upprepats för mild-måttlig aktivitet---0, fetalt hjärtfrekvensen  -Prematura kontraktioner/värkarbete ska inte heller kunna triggas igång. -Prematura kontraktioner/värkarbete ska inte heller kunna triggas igång.

114 Mer forskning pågår med oxidativ stress- motion: Mer forskning pågår med oxidativ stress- motion: essentiell HT---motion essentiell HT---motion gravida med mild HT--vila gravida med mild HT--vila

115 Forts patogenes:Lancet 2001 LM Roberts Nedsatt perfusion till samtliga organ sekundärt till Nedsatt perfusion till samtliga organ sekundärt till --ökad vasospasm --ökad vasospasm --aktivering av koagulationsfaktorer --aktivering av koagulationsfaktorer Aktivering av trobocyter(Trc  ) kan ge microembolier  perfusion  till organ. Aktivering av trobocyter(Trc  ) kan ge microembolier  perfusion  till organ. DIC  DIC 

116 1 Kliniska observandum

117 Progress av PE med allmän/systempåverkan CNS: Synpåverkan Synpåverkan Huvudvärk Huvudvärk Hyperreflexi HyperreflexiLeverpåverkan: Ont i epigastriet DD gallsjukdom Cirkulation:Lungstas/ödem

118 Hur ser man att nu är lungstas/ödem påväg?? Mammor andfådda, tungandande.!! Mammor andfådda, tungandande.!! Använd pulsoximeter o mät utan O2. Använd pulsoximeter o mät utan O2. Torra /blöta PE,eklampsier Torra /blöta PE,eklampsier

119 Njurpåverkan: Dålig diures: 1.Diuretika(>100ml/4h) furosemid/impugan furosemid/impugan Risk: läckage av kolloider, blodtrycksfall Risk: läckage av kolloider, blodtrycksfall 2. Vätska Risk: lungödem, försämrad Risk: lungödem, försämrad Restriktiv med vätsketillförsel(kolloid, ringeracetat), små mängder. Restriktiv med vätsketillförsel(kolloid, ringeracetat), små mängder.

120 . Behandling Prevention Motion, antioxidanter?

121 Finns idag inga rekommedationer om antioxidaanter. Finns idag inga rekommedationer om antioxidaanter. Planer på klinisk studie i Sverige: Planer på klinisk studie i Sverige: Vitamin C: 1g/dag Vitamin C: 1g/dag Vitamin E 400IU/dag Vitamin E 400IU/dag Motion är bra!! Motion är bra!!

122 1 Behandling Hypertoni Betablockad, kalciumkanalblockerare Nitroglycerin Nitroprusside EDA Inteerraktioner

123 1 Behandling Krampsjukdom Anfallskupering BDZ.Mg Profylax och underhåll Mg-infusion

124 Behandling av svårare PE, Eklampsi, HELLP Viktigt att anestesiolog kontaktas tidigt. Viktigt att anestesiolog kontaktas tidigt. Multidisiplinärt område: neonatologer, nefrologer, kardioliger,koagulationsjour Multidisiplinärt område: neonatologer, nefrologer, kardioliger,koagulationsjour

125 Blodtrycksbehandling: Mål: Skydda mor mot ökad risk för IC-blödning. Skydda mor mot ökad risk för IC-blödning. + Placentas perfuison är tryckstyrd och försämrad hos PE varför mammans systemtryck inte sänkas alltför mycket.

126 Hur stor sänkning av systemtrycket? Diastolisk < 110, eller <170/110, Diastolisk < 110, eller <170/110, MAP >125 mmHg MAP >125 mmHg Ej lägre än 30% av utgångstrycket. Efter förlossningen då sänks trycket ytterligare

127 Nya normer för blodtrycksmätning. Nya normer för blodtrycksmätning. NIBT: pat halvsitter 45, manschett i hjärthöjd. Höger arm. NIBT: pat halvsitter 45, manschett i hjärthöjd. Höger arm.

128 Blodtryckssänkande LM Adalat, Adalat, 5-10mg under tungan 5-10mg under tungan Ca2+ -antagonist: Nifedipin minskar tonus i den glatta muskulaturen i arteriolerna, vilket medför en minskning av det perifera kärlmotståndet och därmed en sänkning av det arteriella blodtrycket. Ca2+ -antagonist: Nifedipin minskar tonus i den glatta muskulaturen i arteriolerna, vilket medför en minskning av det perifera kärlmotståndet och därmed en sänkning av det arteriella blodtrycket. Ökar njurens-och koronarkärlens genomblödning. Ökar njurens-och koronarkärlens genomblödning. Förekommande spasm i perifera kärl dämpas, placentakärl?? Tocolytisk effekt, placentatonus Förekommande spasm i perifera kärl dämpas, placentakärl?? Tocolytisk effekt, placentatonus

129 Effekt har även setts vid astmatisk bronkokonstriktion. Effekt har även setts vid astmatisk bronkokonstriktion. Grapefrukt cytokromP450, ökade plasmakonc. Grapefrukt cytokromP450, ökade plasmakonc. Kombination med Betablockare Kombination med Betablockare Ca-kanalblockerare, Mg- infusion kan ge kraftig hypotension (kompetativ hämning) Ca-kanalblockerare, Mg- infusion kan ge kraftig hypotension (kompetativ hämning)

130 Plendil (felodipin ) selektiv Ca-antagonist Plendil (felodipin ) selektiv Ca-antagonist

131 Visken Visken pindolol är en beta1-beta2-receptorblockerare. pindolol är en beta1-beta2-receptorblockerare. Beta-receptorblockerare har negativ inotrop och kronotrop effekt, men dessa effekter är mindre uttalade för VISKÉN (pindolol) pga en uttalad egenstimulerande effekt.(liten risk för bradycardi) Beta-receptorblockerare har negativ inotrop och kronotrop effekt, men dessa effekter är mindre uttalade för VISKÉN (pindolol) pga en uttalad egenstimulerande effekt.(liten risk för bradycardi) Minskar effekten av katekolaminer och leder till lägre hjärtfrekvens, hjärtminutvolym och blodtryck i samband med fysisk och psykisk belastning. Minskar effekten av katekolaminer och leder till lägre hjärtfrekvens, hjärtminutvolym och blodtryck i samband med fysisk och psykisk belastning. Mammor har redan lägre känslighet för katekolaminer. Under långtidsbehandling med VISKÉN vid indikationen hypertoni kan den uppnådda blodtryckssänkningen hänföras till ett reducerat perifert kärlmotstånd. Mammor har redan lägre känslighet för katekolaminer. Under långtidsbehandling med VISKÉN vid indikationen hypertoni kan den uppnådda blodtryckssänkningen hänföras till ett reducerat perifert kärlmotstånd. Kan kombineras med andra blodtryckssänkande medel inkl nitroglycerin. Kan kombineras med andra blodtryckssänkande medel inkl nitroglycerin.

132 Nepresol: Nepresol: Trandate(labetalol) T/iv Trandate(labetalol) T/iv Oselektiv β-adrenoceptorblockere+ selektiv α1-blockere Oselektiv β-adrenoceptorblockere+ selektiv α1-blockere Hemodynamiskt skiljer sig labetalol från flertalet β- blockerare, då blodtryckssänkningen i vila är förenad med minskat perifert kärlmotstånd snarare än minskad hjärtminutvolym. Hjärtfrekvensen sänks mindre. Hemodynamiskt skiljer sig labetalol från flertalet β- blockerare, då blodtryckssänkningen i vila är förenad med minskat perifert kärlmotstånd snarare än minskad hjärtminutvolym. Hjärtfrekvensen sänks mindre. Kombinationsterapi?(diuretika) Kombinationsterapi?(diuretika)

133 Epiduralblockad Epiduralblockad Mycket potent blodtryckssänkare Mycket potent blodtryckssänkare Förbättrar placentas perfusion, tocolytisk? Förbättrar placentas perfusion, tocolytisk? När kan ED: diskussion När kan ED: diskussion TPK <100 TPK <100 (kontraindicerat när TPK 1.5 APTT>35) Ligga inne dagar/tunnulerad veckor. Ligga inne dagar/tunnulerad veckor.

134 Ytterst potenta blodtryckssänkare A-kateter. CVK. UVA/IVA Nitroglycerininfusion: Nitroglycerin ger en dosberoende relaxation av glatt muskulatur, något mera uttalad på den venösa än på den arteriella sidan av kärlbädden. Behandlingseffekten är beroende av dosen och den individuella känsligheten. Kapacitanskärlens dilatering ger minskat venöst återflöde till hjärtat. Placentaperfusion? Tocolytiskt.placentatonus Shuntar in lungorna. Nitroprussidinfusion: ännu mer potent

135 Ytterst potenta blodtryckssänkare Ytterst potenta blodtryckssänkare 300-(500) ml av Rac i första hand alt plasmodex/albumin 300-(500) ml av Rac i första hand alt plasmodex/albumin när behandlingen startas. när behandlingen startas. Även små blodtryckssänkningar(5-10%) kan ge perfusionspåverkan o ge fosterbradycardier. Även små blodtryckssänkningar(5-10%) kan ge perfusionspåverkan o ge fosterbradycardier.

136 När insätts blodtrycks medicinering? HT HT Typ 1-diabetes profylax U-albumin<3g/dygn även om inte hypertoni Typ 1-diabetes profylax U-albumin<3g/dygn även om inte hypertoni

137 KrampbehandlingAnfallskupering: BDZ BDZ Spruta stamlösning(Addex-Magnesium) 1mmol/ml, 15-xxxmmol: värme, flush Återkommande kramp 8mmol.

138 Underhållsinfusion Mg: Underhållsinfusion Mg: Start 3-4 mmol/h, bolus 15-20mmol Start 3-4 mmol/h, bolus 15-20mmol Ökas vb Ökas vb Minskas/stoppas om : Patellarreflex försvinner, Patellarreflex försvinner, Andningsfrekvens 90% Andningsfrekvens 90% Diures>25ml/h Diures>25ml/h Antidot: 10ml Calcium-Sandoz långsamt iv Antidot: 10ml Calcium-Sandoz långsamt iv ( lancet -95, Mg-behandling är klart effektivare än diazepam, fenantoin) ( lancet -95, Mg-behandling är klart effektivare än diazepam, fenantoin)

139 Mg level (mmol/L)/tot s-Mg Mg level (mmol/L)/tot s-Mg Den joniserade formen som är den aktiva( ca 50% av tot s-Mg är joniserat) Normalt mmol/l Normalt mmol/l Therapeutic Range 2-4mmol/l Therapeutic Range 2-4mmol/l loss of tendon reflexes, weakness, nausea, feeling of warmth, flushing, somnolence, double vision, slurred speech 5mmol/l loss of tendon reflexes, weakness, nausea, feeling of warmth, flushing, somnolence, double vision, slurred speech 5mmol/l muscle paralysis, respiratory arrest 6-7.5mmol/l muscle paralysis, respiratory arrest 6-7.5mmol/l cardiac arrest > 12mmol/l cardiac arrest > 12mmol/l

140 Vid start: rödrosiga, illamående, tackypnoiska Vid start: rödrosiga, illamående, tackypnoiska Kontraindikationer mot magnesium: Kontraindikationer mot magnesium: Myastenia gravis Myastenia gravis Leverkoma med njursvikt Leverkoma med njursvikt

141 HELLP HELLP Kortisonbehandling: Kortisonbehandling: Inj Betapred 12mg x2, engångsdos timmar innan förlossningen, ev postpartum. Inj Betapred 12mg x2, engångsdos timmar innan förlossningen, ev postpartum. Funktion: Funktion: 1. god effekt på trombocyterna ökar i antal, okänt om funktionen 2. leverenzymer sjunker 3. fostrets lungutmognad?

142 TRC<20----trc-koncentrat TRC<20----trc-koncentrat AT-3, FFP AT-3, FFP

143

144 Patientfall Patientfall

145 SLUTKLÄM: SLUTKLÄM: JM Roberts ”preeklmapsi är mycket mer än ökad blodtryck och påverkan njurfunktion som ger diagnosen” ”preeklmapsi är mycket mer än ökad blodtryck och påverkan njurfunktion som ger diagnosen”

146 Patientfall? Patientfall?

147 Under op; blödning ersätts med blödning ersätts med LFK+FFP i lika delar 1-till-1 Återhämtniing i sin sjukdom på IVA: sker iregel, först förbättras diures- -- sedan LAB och sist Blodtryck Partus bltr 160 Partus bltr dygn efter partus dygn efter partus dygn efter partus stiger bltr igen 2 dygn efter partus stiger bltr igen


Ladda ner ppt "Pre-eclampsi Siv Törnell Mats Karling Norrlands Universitetssjukhus."

Liknande presentationer


Google-annonser