Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

IBS - diagnostik, behandling och differentialdiagnoser Fredrik Rorsman mag-tarm UAS.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "IBS - diagnostik, behandling och differentialdiagnoser Fredrik Rorsman mag-tarm UAS."— Presentationens avskrift:

1 IBS - diagnostik, behandling och differentialdiagnoser Fredrik Rorsman mag-tarm UAS

2 Patientfall 1 23-årig kvinna med mångåriga bukbesvär. Varierande avföring, buksmärtor och ”svullen” buk. Kompletterande anamnes? Prover, undersökningar?

3 Patientfall 1 forts 23-årig kvinna med bukbesvär som debuterade under gymnasieåren. Varierande avföring, buksmärtor och ”svullen” buk. Omväxlande förstoppning och diarréer, ibland samma dag. Slem, men ej blod. Buksmärtorna släpper när hon går på toaletten, men hon kan behöva gå flera gånger innan hon känner sig färdig. Inga nattliga besvär. Håller vikten.

4 Patientfall 1 forts 23-årig kvinna med bukbesvär som debuterade under gymnasieåren. Varierande avföring, buksmärtor och ”svullen” buk. Omväxlande förstoppning och diarréer, ibland samma dag. Slem, men ej blod. Buksmärtorna släpper när hon går på toaletten, men hon kan behöva gå flera gånger innan hon känner sig färdig. Inga nattliga besvär. Håller vikten. CRP <5, Hb 125, Lpk 3,6, B12 257, folat 8.1

5 Patientfall 1 forts 23-årig kvinna med bukbesvär som debuterade under gymnasieåren. Varierande avföring, buksmärtor och ”svullen” buk. Omväxlande förstoppning och diarréer, ibland samma dag. Slem, men ej blod. Buksmärtorna släpper när hon går på toaletten, men hon kan behöva gå flera gånger innan hon känner sig färdig. Inga nattliga besvär. Håller vikten. CRP <5, Hb 125, Lpk 3,6, B12 257, folat 8.1 F-kalprotekin <15

6 Rom III-kriterier IBS (2006) Obehag eller smärta från buken minst 3 dagar/månad de senaste 3 månaderna som är associerat med minst 2 av följande: - lindring vid tarmtömning - debut i samband med förändrad tarmtömningsfrekvens - debut i samband med förändrad form/utseende av avföringen

7 Rom III-kriterier IBS (2006) Stödjande kriterier: - >3 tarmtömningar/dag eller <3/vecka - avföringen: hård, klumpar, skummig, vattnig - krystning - bråttom till toaletten - känsla av ofullständig tömning - slem i avföringen - uppblåst i buken

8 IBS-associerade besvär - Annan glatt muskulatur: Esofagus (dyspepsi), urinblåsa (urgency), inre genitalia (dysparenui) - Trötthet, huvudvärk - Fibromyalgi - Depression, ångest

9 Epidemiologi % av befolkningen - Dubbelt så vanligt hos kvinnor % av de som remitteras till gastroenterolog

10 IBS - patofysiologi - Visceral hyperreaktivitet - ökad motorik och sekretion - Visceral hypersensitivitet (t.ex. ökad känslighet för gaser)

11 IBS - patofysiologi - Psykologiska faktorer? Avgör vilka som ”blir patienter” men sannolikt ingen patofysiologisk betydelse

12 IBS - patofysiologi - Serotonin - Överföring mellan enteriska nervsystemet till CNS via 5HT 3 och 5HT 4 receptorer. I CNS finns 5HT 1,2 och (3) receptorer

13 Funktionell dyspepsi - Dysmotilitetslik - långsam ventrikeltöming, dålig fundusrelaxation med abnorm födodistribution i ventrikeln - ofta IBS samtidigt - Ulcuslik - visceral hypersensitivitet

14 Patientfall 2 45-årig kvinna, tidigare väs frisk. Sedan 5 månader förändrade avföringsvanor som hon själv tror beror på stress på jobbet pga omorganisation. Kompletterande anamnes? Prover, undersökningar?

15 Patientfall 2 45-årig kvinna, tidigare väs frisk. Sedan 5 månader förändrade avföringsvanor som hon själv tror beror på stress på jobbet pga omorganisation. Växlande hård och lös avföring, ibland normalt. Ev ngt kg viktnedgång. Intermittent molvärk utan säker lindring vid defekation. Blodstrimma på toapappret en gång när hon var hård i magen (”hemorroider”)

16 Patientfall 2 45-årig kvinna, tidigare väs frisk. Sedan 5 månader förändrade avföringsvanor som hon själv tror beror på stress på jobbet pga omorganisation. Växlande hård och lös avföring, ibland normalt. Ev ngt kg viktnedgång. Intermittent molvärk utan säker lindring vid defekation. Blodstrimma på toapappret en gång när hon var hård i magen (”hemorroider”) CRP 7, Hb 119, 3 neg F-Hb

17 Patientfall 2 (forts) Sigmoideoskopi till 40 cm ua. Inga hemorroider. Ytterligare utredning?

18 Patientfall 2 (forts) Sigmoideoskopi till 40 cm ua. Inga hemorroider. Ytterligare utredning? Coloskopi ua makro- och mikroskopiskt. F-calprotectin 65 Telefonbesked PAD. Mår bättre. Diagnos: IBS!

19 IBS - Ovanligt med debut vid hög ålder (men förekommer!) - Ej förenligt med - Nattliga besvär (kan förekomma vid svåra fall) - Viktnedgång - Blod per rektum - Labmässiga avvikelser t.ex. anemi

20 Patientfall 3 18-årig tidigare GI-frisk kvinna. I samband med Frankrikeresa diarréer och högersidiga buksmärtor. Yersinia-enterocolit diagnosticerades. Diarréerna lindrades, men kvarstående återkommande svåra (ketogankrävande!) buksmärtor och varierande avföringskonsistens. 2-5 tarmtömningar/dag. Diff-diagnoser? Utredning?

21 Patientfall 3 18-årig tidigare GI-frisk kvinna. I samband med Frankrikeresa diarréer och högersidiga buksmärtor. Yersinia-enterocolit diagnosticerades. Diarréerna lindrades, men kvarstående återkommande svåra (ketogankrävande!) buksmärtor och varierande avföringskonsistens. 2-5 tarmtömningar/dag. Lab: CRP 8, Hb 121, Albumin 37. B12 ua, folat 7.8. Odlingar, cystor och maskägg x flera ua

22 Patientfall 3 18-årig tidigare GI-frisk kvinna. I samband med Frankrikeresa diarréer och högersidiga buksmärtor. Yersinia-enterocolit diagnosticerades. Diarréerna lindrades, men kvarstående återkommande svåra (ketogankrävande!) buksmärtor och varierande avföringskonsistens. 2-5 tarmtömningar/dag. Gastroskopi: Normalt, ingen villusatrofi. Coloskopi: Ospecifik lindrig inflammation i höger colon.

23 Patientfall 3 (forts) Fortsatta buksmärtor, upprepade akutbesök. Ketogan! Vad göra?

24 Patientfall 3 (forts) Fortsatta buksmärtor, upprepade akutbesök. Ketogan! CT-buk ua

25 Patientfall 3 (forts) Fortsatta buksmärtor, upprepade akutbesök. Ketogan! CT-buk ua MR-tunntarm ua

26 Patientfall 3 (forts) Fortsatta buksmärtor, upprepade akutbesök. Ketogan! Drygt 1 år efter debut till UAS Kapselendoskopi: Normalfynd.

27 Patientfall 3 (forts) Fortsatta buksmärtor. Tunntarmsmanometri: Pseudoobstruktion? Enteral dysmotilitet?

28 Patientfall 3 (forts) Fortsatta buksmärtor. Tunntarmsmanometri: Pseudoobstruktion? Enteral dysmotilitet? Svar: Normal peristaltik

29 Patientfall 3 (forts) Fortsatta buksmärtor. Tunntarmsmanometri: Pseudoobstruktion? Enteral dysmotilitet? Svar: Normal peristaltik Återbesök: Bättre, men fortsatta intermittenta buksmärtor. Insätts Saroten 25 mg tn Diagnos: Postinfektiös IBS.

30 Postinfektiös IBS % risk -Remission ca 45 % (veckor-år) -Riskfaktorer -Initiala sjukdomens längd -Kvinnor -Lägre åldrar -Psykiatrisk anamnes -Ökad risk efter campylobacter och shigella

31 Inflammation? ……. men liknande histopatologisk bild hos obesa patienter (gastric by-pass op) utan IBS

32 IBS - behandling - Uteslut organisk sjukdom - Information. Lugnande besked - Kostinformation (fibrer, fet mat, alkohol, kaffe, tuggummi mm). Individuellt, ingen specifik ”IBS-kost”. Ev dietist.

33 - Farmakologisk - Förstoppning – fibrer - Diarré – loperamid, kolestyramin - Smärta – spasmolytikum IBS – behandling (forts)

34 IBS - behandling (forts) - Svåra fall, beh med antidepressiva Ford, A C et al. Gut 2009;58:

35 IBS behandling (forts) - Tricykliska t.ex. Saroten mg tn -SSRI i ”antidepressiv”-doser

36 Mkt svåra fall Stresshantering KBT hypnos IBS - behandling (forts) Ford, A C et al. Gut 2009;58:

37 Patientfall 4 19-årig man med 2 års anamnes med återkommande, diffusa buksmärtor, ökad avföringsfrekvens 3-5 ggr/dag och vid ngt tillfälle blodstrimma på toapappret. Inga nattliga besvär. Ingen viktnedgång. Diffdiagnoser? Kompletterande anamnes? Utredning?

38 Patientfall 4 19-årig man med 2 års anamnes med återkommande, diffusa buksmärtor, ökad avföringsfrekvens 3-5 ggr/dag och vid ngt tillfälle blodstrimma på toapappret. Inga nattliga besvär. Ingen viktnedgång. Far Mb Crohn. Besvären debuterade i samband med mammas cancersjukdom och vantrivsel i skolan. BUP: depression. KBT, Atarax

39 Patientfall 4 19-årig man med 2 års anamnes med återkommande, diffusa buksmärtor, ökad avföringsfrekvens 3-5 ggr/dag och vid ngt tillfälle blodstrimma på toapappret. Inga nattliga besvär. Ingen viktnedgång. Far Mb Crohn. Besvären debuterade i samband med mammas cancersjukdom och vantrivsel i skolan. BUP: depression. KBT, Atarax Lab: SR 4, Hb 144, B12 290, folat 18, albumin 44, F-Hb x 3 neg, F-kalprotektin 110

40 Patientfall 4 (forts) Gastroskopi: Ingen villusatrofi Coloskopi: Lindrig ospecifik inflammation i PAD

41 Patientfall 4 (forts) Gastroskopi: Ingen villusatrofi Coloskopi: Lindrig ospecifik inflammation i PAD Kapselendoskopi: Diskret rodnad på några ställen

42 Patientfall 4 (forts) Gastroskopi: Ingen villusatrofi Coloskopi: Lindrig ospecifik inflammation i PAD Kapselendoskopi: Diskret rodnad på några ställen Återbesök: Välmående. 1(-3) tarmtömningar/dag, men inga bukbesvär. Bytt skola och trivs. Mamman ”frisk”.

43 Patientfall 4 (forts) Gastroskopi: Ingen villusatrofi Coloskopi: Lindrig ospecifik inflammation i PAD Kapselendoskopi: Diskret rodnad på några ställen Återbesök: Välmående. 2-3 tarmtömningar/dag, men inga bukbesvär. Bytt skola och trivs. Mamman ”frisk”. Diagnos: IBS (tidig Crohn????)

44 Patientfall 5 43-årig kvinna. Vid 15-års ålder hudutslag armar och ansikte – ingen diagnos. I övrigt frisk. I samband med semesterresa till Grekland frekventa oblodiga diarréer ca 10 ggr/dag, även nattetid. Viktnedgång kg. Faecesodlingar ua, ej maskägg/cystor. CRP < 5, Hb 101.

45 Patientfall 5 43-årig kvinna. Vid 15-års ålder hudutslag armar och ansikte – ingen diagnos. I övrigt frisk. I samband med semesterresa till Grekland frekventa oblodiga diarréer ca 10 ggr/dag, även nattetid. Viktnedgång kg. Faecesodlingar ua, ej maskägg/cystor. CRP < 5, Hb 101. Kompletterande anamnes? Lab/undersökningar?

46 Patientfall 5 43-årig kvinna. Vid 15-års ålder hudutslag armar och ansikte – ingen diagnos. I övrigt frisk. I samband med semesterresa till Grekland frekventa oblodiga diarréer ca 10 ggr/dag, även nattetid. Viktnedgång kg. Faecesodlingar ua, ej maskägg/cystor. CRP < 5, Hb 101. Ingen hereditet. Alltid lång och smal. Så länge som hon kan minnas lös-grötaktig avföring, slem och borborygmi. Inga buksmärtor. Aldrig sett blod i avföringen. Aldrig rökt.

47 Patientfall 5 43-årig kvinna. Vid 15-års ålder hudutslag armar och ansikte – ingen diagnos. I övrigt frisk. I samband med semesterresa till Grekland frekventa oblodiga diarréer ca 10 ggr/dag, även nattetid. Viktnedgång kg. Faecesodlingar ua, ej maskägg/cystor. CRP < 5, Hb 101. Ingen hereditet. Alltid lång och smal. Så länge som hon kan minnas lös-grötaktig avföring, slem och borborygmi. Inga buksmärtor. Aldrig sett blod i avföringen. Aldrig rökt. Lab: B12 181, folat 4.8, Ferritin 2.1, F-Hb neg

48 Patientfall 5 (forts) Gastroskopi: ”…misstänkt atrofisk duodenalslemhinna.”

49 Patientfall 5 (forts) Substitutionsbehandling med B12, folat, Zn och järn Remiss dietist Återhämtar vikten på någon månad, ”huden bättre än någonsin, mycket piggare” Kontrollgastroskopi efter ca 1½ år: Normal duodenum

50 Historik - celiaki - Beskrevs 1888 (Samuel Gee) - Sambandet med gluten upptäcktes under 2:a världskriget.

51 Villusatrofi

52 Epidemiologi - celiaki - Prevalens ca 1/100 - Om hereditet 1/10

53 Symptom - celiaki Klassisk bild - Barn som mår bra tills amningen upphör - Diarré (eller förstoppning!) - Buksmärtor - Apati, irritabilitet - Stor buk - Dålig viktuppgång

54 Symptom - celiaki Atypisk bild - Vuxen som har dyspeptiska besvär, ev diarré - Malabsorption (järnbrist, Ca-brist, folatbrist) - Dermatitis herpetiforme - Trötthet - Depression - Diagnos i alla åldrar! - Kan vara överviktig! - Kan vara förstoppade

55 Diagnostik - celiaki - Viktigt att misstänka! - Ev screening med transglutaminas-ak men….. - biopsi krävs

56 Marsh-klassifikation - Grad 0: normal - Grad 1: ökad mängd IEL (>20/100 EC) - Grad 2: krypthyperplasi - Grad 3: partiell-total villuatrofi - Grad 4: hypoplasi av tt-slemhinnan Läkartidningen 2009, 106, 2612

57 När misstänka celiaki? - Hereditet - Brister - Viktnedgång - Svåra, kontinuerliga besvär - Psykosocialt stabilt - mm

58 Behandling - celiaki - Glutenfri kost (max 0,3 g gluten/100 g torrvara, tex vetestärkelse) - dietist - Initialt laktosfritt - Kontrollbiopsi efter 1-2 år

59 Behandling - celiaki - Glutenfri kost (max 0,3 g gluten/100 g torrvara, tex vetestärkelse) - dietist - Initialt laktosfritt - Kontrollbiopsi efter 1-2 år Refraktär celiaki - Naturligt glutenfritt - Ibland krävs immunhämmande lm (steroider, azathioprin)

60 Komplikationer - Thyroideasjd, diabetes mellitus - Effekter av malabsorption (anemi, osteoporos) - Malignitet (lymfom i tunntarmen, adenocarcinom )

61 Patientfall 6 25-årig man. Sedan 2,5 år återkommande krampartade buksmärtor, diarréer och illamående 3-4 ggr/år. Däremellan 1 normalformad avföring/dag. Inget blod, ingen viktnedgång. 0 hereditet. Op skyldig app för 1 år sedan. Diffdiagnoser? Utredning?

62 Patientfall 6 25-årig man. Sedan 2,5 år återkommande krampartade buksmärtor, diarréer och illamående 3-4 ggr/år. Däremellan 1 normalformad avföring/dag. Inget blod, ingen viktnedgång. 0 hereditet. Op skyldig app för 1 år sedan. Lab: SR 17, Hb 150, LPK 10.8, TPK 434, Kobalamin 455, Folat 9.4, albumin 37, elstatus ua, F-Hb x 2 ua,

63 Patientfall 6 25-årig man. Sedan 2,5 år återkommande krampartade buksmärtor, diarréer och illamående 3-4 ggr/år. Däremellan 1 normalformad avföring/dag. Inget blod, ingen viktnedgång. 0 hereditet. Op skyldig app för 1 år sedan. Lab: SR 17, Hb 150, LPK 10.8, TPK 434, Kobalamin 455, Folat 9.4, albumin 37, elstatus ua, F-Hb x 2 ua, F-kalprotektin 1630!

64 Patientfall 6 25-årig man. Sedan 2,5 år återkommande krampartade buksmärtor, diarréer och illamående 3-4 ggr/år. Däremellan 1 normalformad avföring/dag. Inget blod, ingen viktnedgång. 0 hereditet. Op skyldig app för 1 år sedan. Lab: SR 27, Hb 150, LPK 12.8, TPK 434, Kobalamin 455, Folat 9.4, albumin 37, elstatus ua, F-Hb x 2 ua, F-kalprotektin 1630! Coloskopi: Normal slemhinna. Multipla px. Ileum ej intuberad.

65 Patientfall 6 (forts) PAD: Fokal, ospecifik inflammation. Crohn???

66 Patientfall 6 (forts) PAD: Fokal, ospecifik inflammation. Crohn??? Pentasa 500 mg 2x2. Remiss för kapselendoskopi

67 Patientfall 6 (forts) Söker akut efter 2 veckor med subileus. Inläggs med fasta. Insätts Prednisolon 40 mg 1x1. Utskrivs välmående efter 1 vecka med snar uppföljning på mott.

68 Patientfall 6 (forts) Söker åter akut påföljande dag med samma besvär. Förnyad BÖS – kapseln kvar.

69 Patientfall 6 (forts) Söker åter akut påföljande dag med samma besvär. Förnyad BÖS – kapseln kvar. Explorativ laparotomi: Tunntarmsresektion 3 dm + strikturpplastik x 7. Utskrivs efter 1 vecka.

70 Patientfall 6 (forts) Söker åter akut påföljande dag med samma besvär. Förnyad BÖS – kapseln kvar. Explorativ laparotomi: Tunntarmsresektion 3 dm + strikturpplastik x 7. Utskrivs efter 1 vecka. Återbesök efter 3 veckor. Relativt välmående. Insätts på azathioprin.

71 Mb Crohn - utbredning Kan drabba hela mag-tarmkanalen, från munnen till anus

72 -Typfallet buksmärtor och diarré …men mycket lömskt……. -Feber, SR-stegring, viktnedgång. -Intermittenta besvär. -GI-blödning, men ej lika vanligt som vid UC. -Brister; B-12, folat, järn mm Mb Crohn

73 F-kalprotektin - Markör för GI-inflammation ( leukocyter, monocyter/makrofager ) - Ökade nivåer vid: - IBD - Infektioner - Mikroskopisk colit - Celiaki - Divertikulit - Polyper/cancer - NSAID - Luftvägsinfektioner - m.fl.

74 F-calprotectin – diff mellan organisk och icke-organisk sjd Läkartidningen 2010, 107, 2645

75 Patientfall 7 19-årig kvinna med mer eller mindre kontinuerlig grötig- vattnig avföring 4-6 ggr/dag sedan 4 år. Ibland slem, men inget blod. Inga buksmärtor, ingen viktnedgång. Diagnos? Utredning?

76 Patientfall 7 19-årig kvinna med mer eller mindre kontinuerlig grötig- vattnig avföring 4-6 ggr/dag sedan 4 år. Ibland slem, men inget blod. Inga buksmärtor, ingen viktnedgång. Lab ua. F-Hb neg. Tg-ak 5

77 Patientfall 7 19-årig kvinna med mer eller mindre kontinuerlig grötig- vattnig avföring 4-6 ggr/dag sedan 4 år. Ibland slem, men inget blod. Inga buksmärtor, ingen viktnedgång. Lab ua. F-Hb neg. Tg-ak 5 Gastroskopi: Ingen villusatrofi, normal mängd IEL

78 Patientfall 7 19-årig kvinna med mer eller mindre kontinuerlig grötig- vattnig avföring 4-6 ggr/dag sedan 4 år. Ibland slem, men inget blod. Inga buksmärtor, ingen viktnedgång. Lab ua. F-Hb neg. Tg-ak 5 Gastroskopi: Ingen villusatrofi, normal mängd IEL Coloskopi: Små sår i rektum (Phosphorlasår?), i ö ua. Ileum ej undersökt. PAD ua.

79 Patientfall 7 (forts) Insätts på Loperamid. Remiss för Se-HCAT

80 Patientfall 7 (forts) Insätts på Loperamid. Remiss för Se-HCAT >20 % SeHCAT ( 75 selenium homotaurocholic acid retention test). Gallsaltmalabsorption kan föreligga om retentionen mindre än 15%

81 Patientfall 7 (forts) Insätts på Loperamid. Remiss för Se-HCAT 3 % retention! Questran 1x1, mycket god effekt. ”Normal avföring” Årliga recept Lestid 1x1

82 Gallsaltmalabsorption Orsaker -Idiopatiskt - Crohns sjukdom - Ileocekal resektion - Kolecystektomi Behandling: Kolestyramin/Kolepistol. (Antacida)

83 Patientfall 8 66-årig kvinna. Op och strålbeh för bröstcancer för 24 år sedan. I ö frisk. Inga mediciner. I samband med semestervistelse i Marocko för 2 månader sedan plötslig debut av frekventa (ca 10 ggr/dag), vattentunna diarréer som därefter hållit i sig. Även nattliga bevär. Inget blod eller slem. Lättare bukobehag. Ingen viktnedgång.

84 Patientfall 8 66-årig kvinna. Op och strålbeh för bröstcancer för 24 år sedan. I ö frisk. Inga mediciner. I samband med semestervistelse i Marocko för 2 månader sedan plötslig debut av frekventa (ca 10 ggr/dag), vattentunna diarréer som därefter hållit i sig. Även nattliga bevär. Inget blod eller slem. Lättare bukobehag. Ingen viktnedgång. Lab: CRP 11, blodstatus ua. Kalium 3.1. F-Hb neg.

85 Patientfall 8 66-årig kvinna. Op och strålbeh för bröstcancer för 24 år sedan. I ö frisk. Inga mediciner. I samband med semestervistelse i Marocko för 2 månader sedan plötslig debut av frekventa (ca 10 ggr/dag), vattentunna diarréer som därefter hållit i sig. Även nattliga bevär. Inget blod eller slem. Lättare bukobehag. Ingen viktnedgång. Lab: CRP 11, blodstatus ua. Kalium 3.1. F-Hb neg. Sigmoideoskopi ua makro- och mikroskopiskt

86 Patientfall 8 Vad göra?

87 Patientfall 8 (forts) Coloskoskopi makroskopiskt ua

88 Patientfall 8 (forts) Coloskoskopi makroskopiskt ua PAD.

89 Patientfall 8 (forts) Coloskoskopi makroskopiskt ua PAD: Förtjockat kollagenskikt och ökat antal IEL.

90 Patientfall 8 (forts) Coloskoskopi ua PAD: Förtjockat kollagenskikt och ökat antal IEL Behandling med Budenosid 9 mg/dag med nedtrappning. Mycket god effekt.

91 Mikroskopisk colit -Indelning - Kollagen colit - Mikroskopisk colit -Incidens: 5/ Ofta äldre (ssk kollagen colit) - ♀ > ♂ -Symptom: Vattentunna diarréer. Ofta akut debut. Intermittent-kroniskt förlopp. Ibland buksmärtor, viktnedgång. -Normal skopi, diagnos via PAD

92 Normal Lymfoc colit Coll colit Mikroskopisk colit

93 - Orsak: idiopatiskt, läkemedelsutlöst (PPI, NSAID, SSRI) - Associerade sjukdomar: Celiaki, tyreoidesjukdomar, typ I diabetes, gallsaltmalabsorption -Beh: Loperamid, budenosid. Ibland immunreglerande behandling (azathioprin) Mikroskopisk colit

94

95 Tack och ajö Frågor innan jag drar


Ladda ner ppt "IBS - diagnostik, behandling och differentialdiagnoser Fredrik Rorsman mag-tarm UAS."

Liknande presentationer


Google-annonser