PALLIATIV VÅRD/SMÄRTA

En presentation över ämnet: "PALLIATIV VÅRD/SMÄRTA"— Presentationens avskrift:

1 PALLIATIV VÅRD/SMÄRTA
70-90% av ca-pat har smärta Smärtanalys Smärtdiagnos- nociceptiv eller neurogen smärta Smärtbehandling-läkemedel, strålbehandling,TENS,akupunktur, psykologiska metoder INDIVIDUELL BEHANDLING

2 SMÄRTA Ett livsnödvändigt varningssystem
En obehaglig och emotionell upplevelse till följd av verklig eller hotande vävnadsskada Existerar då patienten uppger att den existerar Är subjektiv Patienter skattar högre än personal, motsatt gäller vid oro/ångest

3 Smärtfrihet önskvärt – men lova aldrig mer än du kan hålla, säg
SMÄRTKONTROLL Mål – acceptabel nattsömn,smärtfrihet i vila dagtid,smärtkontroll vid rörelse Peroral behandling eftersträvas, därefter sc admin, undvik iv.

4 LÄKEMEDELSBEHANDLING
Paracetamol -har framför allt en central verkan, även spinalt -hämmar PG-syntesen i CNS -hämmar COX-3 Frånsett levertoxicitet få biv. Delade meningar om fortsatt beh. v höga opioiddoser

5 Cox-hämmare-diklofenak
NSAID- dämpar perifer inflammation -god analgetisk effekt, kort T1/2 -inga aktiva metaboliter -ringa trombocytpåverkan -biv:vätskeretention; njurar,hjärta -50 mg x 3 maxdos, (dosreducera med 50% hos äldre) -ges vid skelettsmärta,viscerala smärttillstånd, t.ex. pancreascancer -frikostighet med omeprazol (GI-biv)

6 KORTIKOSTEROIDER -används främst vid inflammatoriska tillstånd
-huvudvärk vid hjärntumörer -buksmärta vid metastering -leversmärta (kapselsvullnad) -neurogen smärta vid tumöröverväxt på ryggmärg och perifera nerver -gastrointestinal kompression T. Betapred 0,5 mg 8-10 X1 i 1-2 v

7 ANTIKOLINERGIKA -Buscopan-vid kramp i gl. musk.
samt minskning av sekretion från GI-kanalen -Inj.20mg/ml,1-2 ml sc, max 100mg/24 tim -Passerar inte BBB-ringa sedation

8 Robinul-v. ökad slemsekretion
Inj. 0,2 mg/ml, ½-1 ml sc Effektduration upp till 8 timmar Mer potent än morfin-skopolamin Passerar inte BBB-ringa sedation

9 SVAGA OPIOIDER HAR INGEN PLATS I PALLIATIV VÅRD!!!!!!!!!!!!!

10 STARKA OPIOIDER Morfin alltid förstahandsvalet
T. Morfin 10 mg ½-1x4-6, den lägre dosen till äldre Oxykodon övervägs vid nedsatt njur- leverfunktion, inga aktiva metaboliter Behandlingen kan inledas med Dolcontin, 2 tim till effekt

11 Extrados är 1/5-1/6 av dygnsdosen
Titrera ut dygnsdosen med hjälp av vb vid otillräcklig effekt Dygnsdosen ökas med 30%, ibland 50% Morfin har ingen maxdos!!! Ingen risk för andningsdepression vid smärta Insätt illamåendeprofylax och laxermedel direkt

12 Oxykodon -60-80% biotillgänglighet -1,5-2 ggr mer potent än morfin -bättre alt. än ketobemidon vid nedsatt njur- och leverfunktion Ketobemidon- ekvipotent m. MO -använd sparsamt, kick effekt

13 TRANSDERMALT FENTANYL
Bra alternativ vid stabil opioidkänslig smärta och vid -sväljningssvårigheter -illamående/kräkningar -osäkert upptag från GI-kanalen Olämpligt vid instabil smärta, mycket höga opioiddoser ggr mer potent än MO

14 Insätt då patienten har en stabil peroral dos, använd konverteringstabell
Plåstret sätts på samtidigt som den sista dosen av peroral depotberedning, effekten utvärderas efter 24 timmar Värme ökar frisättningen Plåstret byts var 3:e dag

15 Fentanyl kan också ges -sublingualt Abstral -nasalt Instanyl -sugtablet med oral applikator Actiq Effekt efter min

16 METADON Effekt på my- och deltaopioidreceptorerna NMDA-receptorblockad
Serotoninåterupptagshämning Halveringstid i plasma tim Inga aktiva metaboliter Effekt efter 8-12 tim För kontinuerlig behandling

17 HYDROMORFON -mycket likt morfin till struktur och verkningsmekanism
-5-10 ggr mer potent än morfin -används mest för kontinuerlig infusion i pump -finns i peroral form, Palladon, öppningsbara kapslar

18 OPIOIDROTATION 1) Vid besvärande biverkningar -hallucinationer
-kognitiv svikt -myoclonus -uttalad trötthet 2)Vid otillfredställande smärtlindring trots dosökning -hyperalgesi Metadon eller Ketalar , NMDA-rec.

19 Kombination Metadon

20 GENOMBROTTSSMÄRTA Dagliga smärtgenombrott trots adekvat grundbehandling Hos 2/3 av alla smärtpatienter Max intensitet efter 3-5 min, kan pågå upp till 1 tim Uppstår spontant eller händelserelaterat Svårbehandlat

21 BIVERKNINGAR OPIOID Förstoppning- ofrånkomligt!!!
Illamående- ofta övergående Trötthet- ofta övergående Vattenkastningsbesvär Klåda Svettningar Myoclonier Kognitiv påverkan- ssk äldre

22 NEUROGEN SMÄRTA Amitryptolin, effekt på noradrenalin-,serotonin-,histamin-,dopamin-,antikolinerga-,alfa- och NMDA-receptorer Inled med mg/d, mg ofta god effekt Observans på antikolinerga biv.

23 Övr. behandling vid neurogen smärta
Gabapentin/pregabalin Kortikosteroider NMDA-receptorblockerare Opioider- oxikodon, metadon TENS, nervblockader SMÄRTKONSULT!!!

24 forts- Palliativ strålbehandling-effekt efter 1-4 v, 40-50% smärtfria
Hormonell behandling –prostata Palliativ cytostatikabehandling Kirurgi-dekompression; by pass, stent

25 ILLAMÅENDE/KRÄKNINGAR
Upp till 50% av ca-pat har illamående, 30% har också kräkningar och några har kroniskt illamående Vanligare bland yngre, hos kvinnor, bröst- och ovarialcancer samt ca i GI-kanalen

26 Orsaker till illamående
Ventrikelretention, gastrit,subileus/ileus, obstipation, ascites Ökad slemproduktion Hypercalcemi, uremi Ökat intrakraniellt tryck Läkemedel, cytostatika, strålbehandling Svår ångest

27 Behandling Neuroleptika- DA, kemotrigger-zonen, Haldol
Antihistamin-histamin, Postafen Antikolinergika-GI-motilitet,Scopolamin och Buscopan, minskar tarmsekretion och kramptendens

28 Motolitetsstimulerare
Primperan-aldrig vid manifest ileus -försiktighet till yngre;akatisi 5-HT-3receptorblockeare; Ondansertron, spec. efter cytostatika och strålbeh, gärna i kombination med steroider

29 Kortikosteroider-god effekt på illamående, verkningsmekanismen ej klar
Bensoediazepiner- limbiska systemet, minskar oro/ångest oxazepam

30 ANDNÖD 21-90% vid terminal cancer SYRGAS- lika effektivt som luft!!
Hjälper vid hypoxi men ej dyspne ”Beroendeframkallande” Praktiskt: resor/i hemmet etc.

31 Annan lindring Opioider ger en lätt andningsdepression och därmed lindring Anxiolytika, Stesolid Luftflöde/fläkt Kognitiv/beteendeterapi

32 HYPERCALCEMI Malignitet-PTH-liknande substanser S-Ca >2,60
Osteolytiska skelettmetastaser; bröst-, lung-, njurcancer, myelom, lymfom Dåligt prognostiskt tecken

33 SYMPTOM: Anorexi, förstoppning,illamående, fatigue,kognitiv påverkan, njurpåverkan, buksmärtor,svårt illamående, medvetandepåverkan TÄNK PÅ HYPERCALCEMI- ÅTGÄRDBART

34 behandlinghyPERCALCEMI

35 Terminal oro KONFUSION – Akut debut Fluktuerande förlopp
Ändrad sömnrytm Försämrad uppmärksamhet Rastlöshet/oro, ångest, slöhet Vanföreställningar/hallucinos Irritabilitet och aggressivitet

36 Deliriösa tillstånd är nästan normalt vid döendet, symptom oftast av hypoaktiv typ
Multifaktoriell etiologi;psykoaktiva läkemedel, steroider, hypoxi, infektioner, lever- eller njursvikt, dehydrering, anemi,metabola orsaker, urinretention, fekalom INTERVENERA TIDIGT!!!

37 Behandling konfusion Kroppsundersökning- leta orsak Sanera läkemedel
LAB; CRP, s-Ca Lugn miljö, lagom stimulans Kontinuitet i personalgruppen Tala till, berör patienten försiktigt Förstärk dygnsstimuli

38 Haldol- bäst dokumentation, finns i alla beredningsformer
Stesolid – används mycket Midazolam- kortverkande styrbar, ges intermittent inför smärtsamma ingrepp, såromläggningar etc Midazolamdropp – vid svår ångest/oro

39 Etiska riktlinjer för palliativ sedering i livets slutskede
Scanna in dok fr Läk.sällskapet