Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Tyra E O Graaf Distriktsköterska Doktorand Verksamhetskonsult Dokumentationmed ICF i den team- gemensamm HSL journalen.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Tyra E O Graaf Distriktsköterska Doktorand Verksamhetskonsult Dokumentationmed ICF i den team- gemensamm HSL journalen."— Presentationens avskrift:

1 Tyra E O Graaf Distriktsköterska Doktorand Verksamhetskonsult Dokumentationmed ICF i den team- gemensamm HSL journalen

2 Lifecare Mobil Hemsjukvård

3 ”I ett försök att nå sanningen, har jag sökt överallt efter information. Endast i undantagsfall har jag hittat patientjournaler som gått att använda till jämförelse. Hade sådana journaler funnits, hade de kunnat hjälpa oss att besvara många fler frågor än vad de avsetts till. De hade kunnat användas till att visa bidragsgivarna hur deras pengar används, om de går till rätt saker, eller rent av gör mer skada än nytta.” Florence Nightingale, 1854 ”I ett försök att nå sanningen, har jag sökt överallt efter information. Endast i undantagsfall har jag hittat patientjournaler som gått att använda till jämförelse. Hade sådana journaler funnits, hade de kunnat hjälpa oss att besvara många fler frågor än vad de avsetts till. De hade kunnat användas till att visa bidragsgivarna hur deras pengar används, om de går till rätt saker, eller rent av gör mer skada än nytta.” Florence Nightingale, 1854 Historik

4 Patientjournalens innehåll  God och säker vård 1. Uppgift om patientens identitet, 2. Väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, 3. Uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder, 4. Väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder 5. Uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning.

5 Förändringar i Nya VIPS Särskilt fokus att uppdatera referenserna. Utgått från publicerade studier och synpunkter från några tidigare seminarier. Omvårdnadsstatus: Nutrition/ ätande Aktivitet/ ADL Säkerhet Psykosocialt: undersökord : motivation Vårdplan Omvårdnadsåtgärder. Stöd, ändrad till : Emotionellt och socialt stöd. Instrumentell och praktiskt stöd. Miljöanpassning ersätter miljö Specifik omvårdnad ersätter speciell omvårdnad.

6

7 Urinkateter Läkemedels -behandling Urinkateter Läkemedels -behandling Urinkateteter till Inkontinens- skydd Smärt- reducerande behandling TENS Risk för trycksår, Fall, undernäring Risk för trycksår, Fall, undernäring Beroende Ordination Konvertering från beroende ordination till oberoende ordination Utredning oberoende av SSk, Sjg och Arbt i kommun Behandlin gTräning Bibehålla/ återta funktion Ansvar mellan Vårdgivare inom HSL

8 Hud Eksem i vä ytteröra och i hörselgång som smärtar. Blir insatt på Locacorten i en vecka. Skall inte använda sin hörapparat under behandlingsperioden. Vanligt fel = Journalblogga Hud Eksem i vä ytteröra och i hörselgång som smärtar. Blir insatt på Locacorten i en vecka. Kan inte använda sin hörapparat.

9 Hud Eksem i vä ytteröra och i hörselgång som smärtar. Ordination Läkemedelsbehandling på Locacorten, se läkemedelslista. Restriktion Skall inte använda sin hörapparat p g a läkemedelsbehandling i örat. Gäller t o m 15 mars. Vanligt fel = Journalblogga Hud Eksem i vä ytteröra och i hörselgång som smärtar. Blir insatt på Locacorten i en vecka. Kan inte använda sin hörapparat.

10 Bakgrundsinfo Xxxxx Xxxxx ICF Xxxxx Xxxxx Planering Xxxxx Xxxxx Bedömningsmodulen Xxxxx Xxxxx Kartlagt hälsotillstånd HälsoplanDiagnos mål Ordination Ordinationer Xxxxx Xxxxx Läkarkontakt Närstående kontakt Mätvärden Iaktagelse från baspersonal Avliden

11 Ordination/e r Utredning Xxxxx Xxxxx Utredning Kartlagt hälsotillstån d Ordination/e r Utredning Bedömnings- instrument Kartlagt hälsotillstån d Hälso-plan Bedömnings- instrument Utredning Bedömnings- instrument Ordination/e r Bedömnings- instrument Kartlagt hälsotillstån d Hälso-plan

12 Strukturerad dokumentation Läkarkontakt Typ : Läkare : Orsak till läkarkontakt : Läkaren ordinerar : Sår Typ av sår : Placering av såret : Såromkrets : Sår djup : Utseende : Lukt : Smärta i såret : Omgivande hud : Ordination Vad:Identifiera nytillkommen smärta, oro/ ängslan, sänkt medvetandegrad. Ta blodtryck och Puls. Vem : Baspersonalen Hur : Registrera när någon av symtomen inträffar. Och/eller om blodtrycket stiger o puls sjunker, alt Blodtrycket sjunker och pulsen ökar. Kontakta ssk direkt När : 1 gång per arbetspass i 3 dygn. Smärta Lokalisation : Varaktighet : Utbredning : Mönster : Karaktär : Intensitet :

13 Förutsättningar för arbetslagen SoL Huvudperson Brukare (biträdd av anhöriga, ombud, god man, förvaltare) Övrig rollbesättningEnhetschef, baspersonal Viktigaste dokumentetGenomförandeplan Övriga dokumentSoL Journalanteckningar Instruktioner från HSL Ordinationer från HSL Restriktioner från HSL LagstiftningSocialtjänstlagen 2001:453, SOSFS 2006:5 SOSFS 2011:120 HSL Huvudperson Patient (biträdd av närstående, ombud, god man, förvaltare) Övrig rollbesättningSjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, läkare fr primärvård resp specialistklinik. Baspersonal i sin funktion ” att biträda legitimerade ” Viktigaste dokumentetVårdplaner / Hälsoplaner/ Rehabplaner Övriga dokumentHSL Journalanteckningar Ordinationsmeddelande, epikriser LagstiftningPatientdatalagen 2008:355 Hälso- och sjukvårdslag 1982:  patientlag Patientsäkerhetslag 2010:659

14 Kunskap Ordinationer/ Instruktioner/ Restriktioner och egenvård Instruktion Minska smärta och skapa en långsammare försämring av själva sjukdomsförloppet, återkommande gångträningar av tillräcklig styrka. Ordination Vad: Smärtreducerande behandling Vem: Baspersonal Hur: Tryckavlastning. Se signeringslista När: Varannan timme Restriktion Får ej sitta med korslagda ben Egenvård Brukaren utför hälso-och sjukvårdshandlingar med handräckning från baspersonal.

15 Ordination Insats Ordination Vad:Bestämt ordination Vem: Kompetens Hur: Metod, samt restriktioner, observationer som man ska göras uppmärksammad på. När: Fast tidpunkt, i förhållande till annan aktivitet under dygnet, i speciella situationer/omständigheter. Mål: Vad ordinationen skall ge för effekt. VadVad: Smärtreducerande behandling Vem: Baspersonal Hur: Tryckavlastning. Se signeringslista När: Varannan timme VadSmärtreducerande behandling VemBaspersonal med delegering HurTENS, se instruktion på sign lista När2 timmar innan hon går upp på morgonen, samt när hon lagt sig för kvällen.

16 Resultat/ Utvärdering (1) Hud 1/1 Typ av sår : Trycksår grad 3 Såromkrets : 20x 10 mm Ordination behandling Vad : Sårbehandling Vem:Baspersonal med delegering Hur:Se sårvårdsinstr på signlista När :2 ggr / v, månd och torsdag Mål: Såret skall minska i storlek Resultat Såret är omlagt 20 / 20 ggr enligt ordination

17 Resultat/ Utvärdering (2) Hud 1/1 Typ av sår : Trycksår grad 3 Såromkrets : 20x 10 mm 20/1 Utvärdering Såret har minskat i storlek Typ av sår : Trycksår grad 3 Såromkrets : 10x 8 mm

18 Syftet med Hälsoplan Precisera patientens individuella behov, problem, risker och resurser Motivera ordinationer för patient, anhörig och personal.

19 19 NANDA North American Nursing Diagnoses Association - International Påbörjades 70-talet Är idag översatt till 12 språk Innehåller idag knappt 200 diagnoser, under 13 domäner Ligger i SNOMED-CT

20 Handläggningsprocessen Definition: Mer utsatt för oavsiktliga fall som kan orsaka fysisk skada. Riskfaktorer vuxna: Ålder 65 eller mer Tidigare fall Bor ensam Benprotes Använder gånghjälpmedel (t ex rullator eller käpp) Använder rullstol Förändrat mentalt status Risk för fall

21 Handläggningsprocessen Belamrad miljö Dunkelt upplyst rum Ingen antiglidmatta i badkar och/eller duschutrymme Hinder Lösa mattor Väderförhållanden (t ex vått på marken eller is) Miljö

22 Handläggningsprocessen ACE-hämmare Alkoholanvändning Ångestdämpande medel Blodtryckssänkande läkemedel Diuretika Hypnotika eller lugnande läkemedel Narkotiska läkemedel Tricykliska antidepressiva Medicinering

23 Handläggningsprocessen Anemi Artrit Diarré Minskad styrka i nedre extremiteterna Gångsvårigheter Svimningskänsla vid vändning eller sträckning av nacken Problem med fötterna Hörselnedsättning Nedsatt fysisk rörlighet Inkontinens Tumörsjukdomar (t ex utmattning/begränsad rörlighet) Neuropati Ortostatiskt blodtrycksfall Postoperativa tillstånd Blodsockersvängningar efter måltid Närvaro av akut sjukdom Brist i uppfattningen om kroppsposition Trängningar och/eller inkontinens Vaskulär sjukdom Synnedsättning Fysiologiska

24 Ett patientperspektiv utifrån HSL HälsoplanRisk för hudskada r/t nortonpoäng < 21, lågt energiintag, ej självständiga förflyttningar MålAtt ej utveckla hudskada. Utvärderas OrdinationVad: Kostbehandling Vem: Sjuksköterskan planerar, baspersonalen utför Hur: Öka energiintaget till Kcal/ dygn, se planerad måltidsordning. Om vaken på natten, erbjud 1 glas Smoties vanilj = 180 kcal. Om energiintaget är < Kcal/ dygn kontakta sjuksköterska direkt. När: Enligt måltidsordning. Ordination Vad: Information till patient / närstående om att risk för trycksår Vem: OAS/ tjänstgörande sjuksköterska Hur: Muntligen och skriftligen utifrån dokument ”information om trycksår, daterad När: snarast, dock senast Uppföljning 1 månad senare. Ordination Vad: Hudkostyms inspektion Vem: Baspersonal Hur: Att i avklätt tillstånd, kontrollera huden på utsatta ställen, se dokument ”Trycksår daterat ”. Om tryckskada föreligger, kontakta sjuksköterska direkt. Ordination Vad: Tryckavlastning liggande i säng Vem: Baspersonal Hur: Lägesändringar, se lägesändringsschema. När: Varannan timme. Ordination Vad: Tryckavlastning sittande uppe dagtid Vem: Baspersonal Hur/När: 1 timme i Blå stol, 1 timme i rullstol, max 2 timmar per gång. Sedan minst 2 timmar vila i liggande. Beroende ordination Vad: Urinkateter. Ordinatör Läkare X. indikation Urinretention Vem: Sjuksköterska Hur: Typ Foleykateter, Storlek 14 Skall kuffas med 10 ml sterilt vatten. Specialinstruktion : Första gången skall bytet ske efter kontakt med Läkare på VC. När: Skall bytas var 6:te vecka, skall kuffas om var 3:dje vecka. Beroende ordination Vad: Läkemedelsbehandling. Ordinatör, läkare Y. Indikation : Skakningar, muskelstelhet p g a Parkinsson sjukdom Vem: Sjuksköterskan,/ baspersonal med delegering Hur/ När: Skall intas enligt ordination, viktigt med att tidsintervallen hålls.

25 Thank you Tyra E O Graaf Distriktssköterska Doktorand Verksamhetskonsult på Tieto


Ladda ner ppt "Tyra E O Graaf Distriktsköterska Doktorand Verksamhetskonsult Dokumentationmed ICF i den team- gemensamm HSL journalen."

Liknande presentationer


Google-annonser