Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Al amyloidos Cecilie Hveding Blimark Vårdenhetsöverläkare Plasmacellsteamet Hematologen Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Gbg.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Al amyloidos Cecilie Hveding Blimark Vårdenhetsöverläkare Plasmacellsteamet Hematologen Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Gbg."— Presentationens avskrift:

1 Al amyloidos Cecilie Hveding Blimark Vårdenhetsöverläkare Plasmacellsteamet Hematologen Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Gbg

2 Amyloidos  Heterogen sjukdomsgrupp  Olika proteiner omvandlas till amyloid, inlagras i organ, ger organskada.  Ses bla vid Altzheimers sjukdom, klonal plasmacellsjukdom, lymfom, inflammation

3 Precursor proteinHuman disease Major causative association Major clinical manifestation Immunoglobulin light chain Primary (AL) amyloidosis Plasma cell disorders Renal, cardiac, GI, peripheral nervous system Immunoglobulin heavy chain Primary (AH) amyloidosis Plasma cell disorders Much less frequent than AL amyloidosis Serum amyloid A Secondary (AA) amyloidosis InflammationRenal Transthyretin (TTR)FamilialMutation of ATTRPeripheral nervous system, heart Senile Wild-type ATTR, aging Multiple organs, cardiac most clinically prominent Proteiner som kan orsaka amyloidos Sideras, Gertz, Adv clin Chem, 47, 1,,2009

4 Classification of Amyloidosis Amyloid typeClassificationMajor protein component Primary amyloidosis (AL)Primary, including multiple myeloma Κ or λ light chain (rarely monoclonal heavy chains) Secondary amyloidosis (AA)SecondaryProtein A Familial amyloidosis (AF)Familial – Neuropathic: Portugal, Sweden, Japan and other countries – Cardiopathic: Denmark and Appalachia in US – Nephropathic: familial Mediterranean fever Transthyretin mutant (prealbumin) Protein A Senile systemic amyloidosis (AS) Senile cardiacTransthyretin normal (prealbumin) Dialysis amyloidosisDialysis arthropathyΒ 2 -microglobulin Kyle RA & Gertz MA. Amyloidosis. Kidney Atlas Chapter 3

5 Systemic AL Amyloidosis  Multiple organ disease resulting from extracellular deposition of monoclonal light chain fragments in an abnormal insoluble fibrillar form 1  The most serious and most commonly diagnosed type of amyloidosis 2  Associated with an underlying clonal dyscrasia of plasma cells 2  Small clonal cell burden, subtle and non-proliferating, analagous to monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) 1,2  Relationship with myeloma and other B-cell malignancies 1,2  10-20% of AL amyloidosis patients meet criteria for myeloma  Coexistent AL amyloid deposits found in up to 31% of myeloma patients 1. Bird et al. Guidelines on the diagnosis and management of AL amyloidosis. UK Myeloma Forum 2004; 125: Wechalekar A et al. B J Haematology 2007; 140:

6 Distribution of Amyloidosis Kyle RA & Gertz MA. Amyloidosis. Kidney Atlas Chapter 3 Distribution of amyloidosis forms: data from 135 Mayo Clinic patients (1996)

7 Associated chromosomal abnormalities  t(11;14) immunoglobulin heavy chain (IGH) translocation – more common in AL amyloidosis than myeloma/MGUS  13q deletion  t(4;14) translocation  1q21 gain  Ploidy changes  Over-representation of light chain variable region (V L ) genes 4. Wechalekar A et al. B J Haematology 2007; 140: Bochtler T et al. Blood 2008; 111(9):

8 AL Amyloidos Incidens 8/miljon invånare/år Medianålder år Medianöverlevnad obehandlad: alla- 12 mån hjärtamyloidos- 6 mån

9 Misstänk amyloidos vid  Nefros hos icke diabetiker  Kardiomyopati utan ischemisk hjärtsjukdom  Hepatomegali eller ALP  normal UL  Perifer eller autonom neuropati  Purpura ansikt/hals, brillenhematom  Makroglossi  MGUS + fatigue, ödem, viktnedgång, parestesier 

10 Bakomliggande sjukdom al amyloidos MGUS IgG eller IgA, oftast Myelom med låg tumör börda, ibland Tidigare diagnostiserat myelom, mer sällan MGUS eller lymfom med M komponent IgM, mera sällan

11 Symptom Al amyloidos  Nefrotiskt syndrom, albuminuri  Kardiomyopati  Perifer neuropati  Autonom neuropati  Malabsorption diarre  Viktnedgång  Leverförstoring  Förvärvad faktor X brist

12 Diagnos S+U-elfores Fria lätta kedjor i serum (FLC) Fettvävsbiopsi (pos 70-80%) Benmärgsbiopsi (pos 50%) Biopsi från drabbat organ Kongofärgning+ Immunfärgningar för lätta kedjor Positiv 90%

13 DIAGNOSKRITERIER IMWG  Syst amyloidos med organengagement  Vävnadsprov med amyloid påvisad m Kongorött el EM  Lätta kedjor påvisade vid typning av amyloiden  M-komponent el patol. kvot i FLC el monklonala plasmaceller i benmärg  Alla 4 kriterier krävs Rajkumar 2006

14 Utredning inför behandling Anamnes mhp symptom på organengagemang Ultaljud hjärta Ekg, ProBNP, troponinT Njur clearance Njur-och lever status Koagulationsstatus

15 Definition av organengagement  Njure-proteinuri > 1g/dygn  Hjärta- septumtjocklek>12 mm  Lever-hepatomegali >15cm alt ALP>1,5x  Nervsystem- PN eller ortostatism  GI-diarré o viktnedgång  Mjukdelar- makroglossi, brillenhematom, karpaltunnelsyndrom mm. Gertz et al 2005

16 Lokaliserad AL amyloidos Amyloid i ett organ utan teckan på generell amyloidos, eller klonal plasmacellssjukdom Urinblåsa Larynx Bronker Hud Colon Conjunctiva Lokal behandling Utvecklas ej till generaliserad amyloidos

17 Glomerulus kDa pores 10-30g/day reabsorption FLC - monomer 25 kDa dimer 50 kDa urine FLC 3-5 mg/day entering urine Renal metabolism results in sFLC half-life of 2-6 hours This is in contrast to intact immunoglobulins which have half-lives of 5-21 days Renal Metabolism of FLC

18 Fynd, Symptom involverade organ Njure Nefrotiskt syndrom så småningom njursvikt Ödemtendens Ökad trombosrisk

19 Dispenzieri, J Clin Oncol; 22, 3751, 2004

20 Stadieindelning Al Amyloidos AD Wechalekar, ASH 2009, absrt 2796

21 Fynd, Symptom involverade organ Nervsystemet Perifer neuropati, involverar små fibrer, parestesier, känselbortfall Autonom neuropati  Postural hypotension  Dysfunktion tarm och urinblåsa  Ortostatism

22 Fynd, Symptom involverade organ Gastrointestinalkanalen Diarre Malabsorption Viktnedgång Ca 80% har enbart amyloid i blodkärl. Förhöjd ALP, leverförstoring

23 Fynd, Symptom involverade organ Lungor Diffus interstitiell amyloidos Ev pleuravätska Mjukdelar Tunga, lymfadenopati, claudicatio, ledbesvär

24 Fynd, Symptom involverade organ Förvärvad faktor X brist Hos ca 2,5%, Absorption av faktor X till amyloid Ofta mjält, leverförstoring Hud, ex purpura, Brillenhämatom Förvärva von Willebrand sjd

25 Behandling Al amyloidos Behandlingsprinciper samma som vid myelom, Målsättning: minska plasmacells klon, för att upphäva produktion av lätta kedjor. Förutsättning för minskning av amyloidinlagring i organ. Generellt: ökad toxicitet läkemedel

26 Förutsättningar högdosbehandling < 65 år 1-2 organ involverade Ejection fraction VK >45% Diffusionskapacitet lungor >50% BT >90 mmHg

27 Riskstratifiering innan behandlingsbeslut

28 Primärbehandling äldre

29

30 Utvärdering respons inkl. organrespons Int Society of Amyloidosis Hematologisk respons: FLC  Njure-minskad albuminuri Hjärta-minskade sviktsymptom, förbättring Ultraljud, EF  (minskning ProBNP) Lever- minskning Alp och leverstorlek Gertz et al 2010

31 Hematologisk responsutvärdering Kriterier motsvarande vid myelombehandling+ Vid Komplett respons krävs normalisering av ration fria lätta kedjor

32 Prognos  Grad av hjärtengagemang  Svar på given behandling

33 Behandling: Reduktion av fria lätta kedjor Kumar et al, ASH 2009, abstr 747

34 Copyright ©2007 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply. Sanchorawala, V. et al. Blood 2007;110: Figure 2 Kaplan-Meier estimates of survival according to hematologic response, comparing those patients who achieved a hematologic complete response at 1 year (dashed upper plot) to those who did not (solid lower plot) Högdosbehandlade patienter, n 63, 51% CR

35 Behandlingsresultat cyklofosfamid, talidomid, dexametason Gibbs et al, ASH 2008, abstr1733

36 Copyright ©2007 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply. Palladini, G. et al. Blood 2007;110: Figure 1 Survival of 46 patients with AL amyloidosis ineligible for stem cell transplantation treated with M-Dex

37 Behandlingsregimer Högdosbehandling melphalan 200mg/m 2 Komplett respons 16-33% Transplantationsrelaterad mortalitet (TRM) 16-27%

38 Copyright ©2004 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply. Dispenzieri, A. et al. Blood 2004;103: Survival from initial diagnosis of 932 patients with immunoglobulin light chain amyloid Högdosbehandling al amyloidos

39 Högdosbehandling vs melphalan dexametason Jaccard A et al, NEJM;357,1083, 2007

40 Behandling al amyloidos hos patienter ej aktuella för högdosbehandling Melphalan+ dexametason (mel 0,22mg/kg, dex 40 mg dag 1-4 var 28:e dag) PR+CR 62%, CR 26%, organrespons 33% CTD (cyklofosfamid 500 mg/ vecka, talidomid mg, dex 40 mg dag1-4, 9-12, 21 dagars cykel) PR+CR 62%, CR 25% organrespons 42%

41 Övriga behandlingsregimer Bortezomib+betapred Snabb respons Lenalidomid+ betapred Dos 15 mg Immunmodulerare, bortezomib+steroider+cytostatika

42 Hjärttransplantation Kan diskuteras hos unga patienter med grav hjärtamyloidos utan andra uttalade organmanifestationr Högdosbehandling efter transplantation

43 Merlini, 2009


Ladda ner ppt "Al amyloidos Cecilie Hveding Blimark Vårdenhetsöverläkare Plasmacellsteamet Hematologen Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Gbg."

Liknande presentationer


Google-annonser