Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

C IRKULATIONSMONITORERING Helena Odenstedt Anestesi och Intensivvårdskliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "C IRKULATIONSMONITORERING Helena Odenstedt Anestesi och Intensivvårdskliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg."— Presentationens avskrift:

1 C IRKULATIONSMONITORERING Helena Odenstedt Anestesi och Intensivvårdskliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

2 Oftast tryck – sällan flöde… Acta Anaesthesiol Scand 2003;47: Relative frequency of monitored haemodynamic variables in inotropic/vasopressor drug treated adults.

3 Vad vi prioriterar Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:

4 Vad är den värd - vår kliniska blick? Klinisk undersökning vs Doppler CI:  44% rätt  23% underskattade  33% överskattade Klinisk undersökning vs PAK  CO, SVR, RAP rätt i 50%  PCWP rätt i 30%  58% ändrade behandling PAK information Iregui, Am J CC 2003;12: Eisenberg, CCM1984;12:549-53

5 ScvO 2 ↓DO 2  ↓PaO 2  ↓Hb  ↓cardiac output ↑VO 2  Stress  Smärta  Hypertermi  Shivering ↑ DO 2  ↑PaO 2  ↑Hb  ↑cardiac output ↓VO 2  Hypotermi  Anestesi Blandad venös syrgasmättnad ScvO 2 ~ SraO 2 ~ SrvO 2 ~ SmvO 2 central venous right atrium right ventricle pulmonary artery

6 SmvO 2 = SaO 2 - VO 2 1,39 x CO x Hb 70-75% SmvO 2 speglar CO SmvO 2 - mått på relationen DO 2 -VO 2

7 ScvO 2 ~ SraO 2 ~ SrvO 2 ~ SmvO SmvO 2 Fullständig blandning Sinus coronarius Nedre kroppshalvan Njurarna Splanchnicus ScvO 2 Övre kroppshalvan Hjärnan

8 ScvO 2 ~ SraO 2 ~ SrvO 2 ~ SmvO SmvO 2 Fullständig blandning Sinus coronarius Nedre kroppshalvan Njurarna Splanchnicus ScvO2 Övre kroppshalvan Hjärnan Normalt är ScvO2  SmvO2 eller lite lägre  Korrelation sämre > 65%  Förändringar korrelerar bättre Normalt är ScvO2  SmvO2 eller lite lägre  Korrelation sämre > 65%  Förändringar korrelerar bättre Rivers et al Curr Opin Crit Care 2001;7:204-11

9 ScvO 2 ~ SraO 2 ~ SrvO 2 ~ SmvO SpaO 2 Fullständig blandning Sinus coronarius Nedre kroppshalvan Njurarna Splanchnicus ScvO2 Övre kroppshalvan Hjärnan Vid shock eller ↓ CO är ALLTID ScvO2 HÖGRE än SmvO2  5-18% skillnad  Redistribution Förhållandevis välsaturerat blod från hjärnan Desaturerat blod från hjärtat Desaturerat blod från splanchnicus Vid shock eller ↓ CO är ALLTID ScvO2 HÖGRE än SmvO2  5-18% skillnad  Redistribution Förhållandevis välsaturerat blod från hjärnan Desaturerat blod från hjärtat Desaturerat blod från splanchnicus Normalt är ScvO2  SmvO2 eller lite lägre  Korrelation sämre > 65%  Förändringar korrelerar bättre Normalt är ScvO2  SmvO2 eller lite lägre  Korrelation sämre > 65%  Förändringar korrelerar bättre Rivers et al Curr Opin Crit Care 2001;7:204-11

10 ScvO 2 vs SmvO 2 ScvO 2 < 50% hos kritiskt sjuka patienter på akuten Varken normalt ScvO 2 eller SmvO 2 utesluter regional hypoperfusion Patologiskt LÅGT S cv O 2 indikerar ÄNNU LÄGRE S mv O 2

11 Skäl att mäta ScvO 2 Tidsmässig vinst jämfört med SmvO 2 från PA-kateter Fungerar som endpoint för tidig optimering av sepsispatienter (ScvO2>70%, Rivers NEJM 2001) 50% av kritiskt sjuka patienter som stabiliserats till normala vitala parametrar har fortsatt förhöjt laktat och lågt ScvO 2 som tecken på anaerob metabolism Lättare åtkomligt, tillgängligt för fler, mindre invasivt Finns för kontinuerlig monitorering fiberoptisk sensor på CVK

12 Om flödesmonitorering – oftast PA-kateter Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:

13 PA-kateternPA-katetern

14 Pulmonalisartärkatetern Ej bevisad effekt CO PCWP PAP SvO2 SVR O2ER VO2 DO2 PVR RVEF RVEDV

15 Pulmonalisartärkatetern Ej bevisad effekt Komplikationer CO PCWP PAP SvO2 SVR O2ER VO2 DO2 PVR RVEF RVEDV Arytmier Artärpunktioner Pneumothorax Infektioner Lungemboli Lunginfarkt Kärlruptur Klaffskada Knut

16 Pulmonalisartärkatetern Ej bevisad effekt Komplikationer Studier har visat ökad mortalitet Arytmier Artärpunktioner Pneumothorax Infektioner Lungemboli Lunginfarkt Kärlruptur Klaffskada Knut CO PCWP PAP SvO2 SVR O2ER VO2 DO2 PVR RVEF Connors JAMA 1996, Ramsey JCVA 2000 Polanczyk JAMA 2001 RVEDV

17 Pulmonalisartärkatetern Ej bevisad effekt Komplikationer Studier har visat ökad mortalitet Studier har visat förbättrade resultat Arytmier Artärpunktioner Pneumothorax Infektioner Lungemboli Lunginfarkt Kärlruptur Klaffskada Knut Boyd JAMA 1993 Wilson BMJ 1999 Ivanov CCM 2000, CO PCWP PAP SvO2 SVR O2ER VO2 DO2 PVR RVEF Connors JAMA 1996, Ramsey JCVA 2000 Polanczyk JAMA 2001 RVEDV

18 Pulmonalisartärkatetern Ej bevisad effekt Komplikationer Studier har visat ökad mortalitet Studier har visat förbättrade resultat Studier har visat ingen skillnad Arytmier Artärpunktioner Pneumothorax Infektioner Lungemboli Lunginfarkt Kärlruptur Klaffskada Knut Boyd JAMA 1993 Wilson BMJ 1999 Ivanov CCM 2000, CO PCWP PAP SvO2 SVR O2ER VO2 DO2 PVR RVEF Connors JAMA 1996, Ramsey JCVA 2000 Polanczyk JAMA 2001 RVEDV Rhodes ICM 2002 Sandham NEJM 2003 Richard JAMA 2003

19 Pulmonalisartärkatetern Ej bevisad effekt Komplikationer Studier har visat ökad mortalitet Studier har visat förbättrade resultat Studier har visat ingen skillnad Många kan inte hantera data Arytmier Artärpunktioner Pneumothorax Infektioner Lungemboli Lunginfarkt Kärlruptur Klaffskada Knut Boyd JAMA 1993 Wilson BMJ 1999 Ivanov CCM 2000, CO PCWP PAP SvO2 SVR O2ER VO2 DO2 PVR RVEF Connors JAMA 1996, Ramsey JCVA 2000 Polanczyk JAMA 2001 RVEDV Rhodes ICM 2002 Sandham NEJM 2003 Richard JAMA 2003

20 % 72% 82% Iberti JAMA 1990;12:264:2928 Gnaegi CCM 1997;25:213 Trottier New Horiz 1997;5:201 30% missade PAOP och kunde inte identifiera viktigaste komponenterna i syrgastransporten PAK-kunskaper 31 MCQ frågor angående PAK och tolkning av data USA o Canada Europa USA 50% missade PAOP %

21 Pulmonalisartärkatetern Ej bevisad effekt Komplikationer Studier har visat ökad mortalitet Studier har visat förbättrade resultat Studier har visat ingen skillnad Många kan inte hantera data Guidelines Anesthesiology 2003 Arytmier Artärpunktioner Pneumothorax Infektioner Lungemboli Lunginfarkt Kärlruptur Klaffskada Knut Behov av studier och utbildning Boyd JAMA 1993 Wilson BMJ 1999 Ivanov CCM 2000, CO PCWP PAP SvO2 SVR O2ER VO2 DO2 PVR RVEF Connors JAMA 1996, Ramsey JCVA 2000 Polanczyk JAMA 2001 RVEDV Rhodes ICM 2002 Sandham NEJM 2003 Richard JAMA 2003

22 Practice Guidelines for Pulmonary Artery Catheterization American Society of Anesthesiologists Task Force on Pulmonary Artery Catheterization  Väga in patient, kirurgi, miljö  Pga riskerna bör PA-kateter bara användas till högrisk kirurgiska patienter (ASA 4) eller vid sepsis, trauma, brännskador, endokrina rubbningar i samband med högrisk kirurgi och av vana kliniker  High-quality, supervised training  Minst 20 st för att uppnå kompetens  PAK/år för att upprätthålla kompetens  Överväg alternativa monitoreringsmetoder – något är bättre än inget Anesthesiology 2003;99:998

23 Termodilutionscardiac output V (T B – T I ) x K 1 x K 2 ∫ ΔT B (t)dt ∞0∞0 CO = Stewart-Hamiltons formel: Arean under termodilutionskurvan Felkällor: Temperatur på injektatet Volymen Injektionshastigheten Inkomplett blandning Kateterposition När i respirationscykeln Vätsketillförsel / transfusioner Låga CO överskattas Klaffel Intrakardiella shuntar Felkällor: Temperatur på injektatet Volymen Injektionshastigheten Inkomplett blandning Kateterposition När i respirationscykeln Vätsketillförsel / transfusioner Låga CO överskattas Klaffel Intrakardiella shuntar Intermittent metod

24 Kontinuerlig termodilutions CO s Power (Watt) Princip: Värmefilament i höger förmak Pseudorandomiserad pulsad uppvärmning 0,05ºC 15 s sekvenser Termodilutionskurva skapas Multipla cykler krävs – medel över 3-6 min Egenskaper: Automatisk Inte helt kontinuerlig Långsam reaktion vid snabba förändringar Mycket värmestörningar längre tid

25 Den perfekta cardiac output monitorn Minimalt invasiv och patientsäker Lätt och snabbt att koppla upp Shepard et al, ICM 1994;20:513-21

26 Insertion time of the pulmonary artery catheter in critically ill patients Universitetsklinik 7 av 120 gick inte att lägga in Tid från beslut om PAK till terapiförändring  Aldrig < 45 min  Mediantid 120 min  * kortare på natten och mot slutet av studien Konklusion PAK användning:  Tidskrävande men vissa moment kan tränas upp Uppdukning 30 min* Förberedelser 20 min Kateterinläggning 20 min Datainsamling 20 min* Terapistart 10 min Uppdukning 30 min* Förberedelser 20 min Kateterinläggning 20 min Datainsamling 20 min* Terapistart 10 min Lefrant, CCM 2000;28:355-9

27 Den perfekta cardiac output monitorn Minimalt invasiv och patientsäker Lätt och snabbt att koppla upp Användaroberoende och automatisk Kontinuerlig Följa snabba förändringar Tillförlitliga och reproducerbara data Kostnadseffektiv Shepard et al, ICM 1994;20:513-21

28

29 Cardiac output med kalibreringsmetod och pulskonturanalys PiCCO och LiDCO

30 2-stegs förfarande: 1. Kalibreringsmetod

31 PiCCO och LiDCO 2-stegs förfarande: 1. Kalibreringsmetod PiCCO - Transpulmonell termodilution  CVK  Speciell artärnål i femoralis eller axillaris

32 PiCCO – transpulmonell termodilution TbTb injection Femoralis artär kateter Axillär artär kateter Central venös injektion Stewart-Hamilton method eller

33 PiCCO och LiDCO 2-stegs förfarande: 1. Kalibreringsmetod PiCCO - Transpulmonell termodilution  CVK  Speciell artärnål i femoralis eller axillaris LiDCO - Litiumdilutionsteknik  CVK/PVK  Vanlig artärnål i radialis

34 LiDCO PVK eller CVK Q= Lix60 Ax(1-PCV) Q = Cardiac output Li = Totala mängden injicerad indikator/Li A = Arean under kurvan PCV = packed cell volume Obs! Vecuronium Atracurium Pancuronium Obs! Vecuronium Atracurium Pancuronium a radialis Litiumkänslig elektrod ansluts till befintlig artärkateter Alternativ metod för kalibrering

35 PiCCO och LiDCO 2-stegs förfarande: 1. Kalibreringsmetod PiCCO - Transpulmonell termodilution  CVK  Speciell artärnål i femoralis eller axillaris LiDCO - Litiumdilutionsteknik  CVK/PVK  Vanlig artärnål i radialis 2. Pulskonturanalys / Artärtryck

36 Pulskonturanalys t [s] P [mm Hg]

37 Vilka parametrar får man? PiCCO Thermodilutions parametrar Hjärtminutvolym, artär – CO Intrathorakal blodvolym – ITBV Extravaskulärt lungvatten – EVLW Global end-diastolisk volym – GEDV Hjärtfunktionsindex – CFi Pulskontur parametrar Pulskontur Cardiac Output - PCCO Hjärtrytm - HR Artärtryck - AP Slagvolym - SV Slagvolymvariation - SVv System vaskulär resistans - SVR Index av vänsterkammarkontraktilitet dP/dt max LiDCO Cardiac Output – CO System vaskulär resistans - SVR Artärtryck - MAP Hjärtrytm - HR Slagvolym – SV Syrgasleverans – DO2 Systoliska tryckvariationer – SPV Pulstrycksvariationer - PPV Slagvolymvariation - SVV

38 Pulskonturanalyscardiac output Kräver regelbundna rekalibreringar – NÄR?  Rekommendation var 8:e timme  I samband med stora hemodynamiska förändringar ffa om högt CO  Vid variationer i SVR  Inför större förändringar i terapin Problem vid uttalade arytmier, intrakardiella shuntar, ballongpump, aorta insufficiens LiDCO  Ej till Litiumbehandlade patienter, 1:a trimestern  Elektroden käslig för vissa muskelrelaxantia Kontinuerlig

39 Partiell CO 2 -återandningsmetod och modifierad Fick´s ekvation NICO 2 VO 2 CaO 2 – CvO 2 CO= VCO 2 CvCO 2 – CaCO 2 CO=

40 Y-piece / Ventilator Rebreathing valve Endotracheal tube Patient Adjustable rebreathing loop Mainstream CO2 analyser CO2- / Flow- sensor

41 Partiell CO 2 -återandningsteknik CO = VCO 2 iå CvCO 2 iå – CaCO 2 iå Icke återandning Återandning

42 Icke återandning Återandning CO = VCO 2 å CvCO 2 å – CaCO 2 å Partiell CO 2 -återandningsteknik CO = VCO 2 iå CvCO 2 iå – CaCO 2 iå

43 CO = = VCO 2 i.å. CvCO 2 i.å. – CaCO 2 i.å. VCO 2 å CvCO 2 å – CaCO 2 å CO = VCO 2 i.å. CvCO 2 i.å. – CaCO 2 i.å. VCO 2 å CvCO 2 å – CaCO 2 å CO = VCO 2 i.å. - VCO 2 å CaCO 2 å - CaCO 2 i.å. CO = ΔVCO 2 ΔCaCO 2 = CO = ΔVCO 2 ΔETCO 2 x k  VCO 2  ETCO 2 Partiell CO 2 -återandningsteknik

44 Shunt PCBF

45 Cardiac output PCBF + Shunt Blod som deltar i gasutbytet dvs är i kontakt med ventilerade alveoler Blod som shuntas förbi lungan utan att bli syresatt

46 Partiell CO 2 återandningsteknik Förutsättningar  Stabilt cardiac output metabolism minutventilation arterio-alveolär CO2 - differens  Ingen CO2 recirkulation  Korrekt shuntuppskattning Olämpligt vid  Ytlig sedering  Spontanandning  Högt ICP  Hyperkapni Icke-invasiv

47 Doppler Q = v x A v =  f x s 2 x f x cosθ v A

48 Transesofageal Doppler HastighetenDiametern Nomogram alternativt Q = v × A

49 Transesofageal Doppler Felkällor: Descenderande ABF utgör ca 70% av CO Mätfel av  Arean  Medelhastigheten  Vinkeln Snabb Inte beroende av stabilaförhållanden Nackdelar: Kräver viss träning; 12 ggr Absolutvärden, r=0,52-0,94 Repositionering Diatermi stör

50 Ekokardiografi – UCG/TEE Ingen monitoreringsteknik – ej kontinuerlig Komplement till de övriga Ger mer heltäckande bedömning av central hemodynamik och hjärtfunktion än “flödesmätarna” Hjälpmedel  Diagnostik svikt, dyskinesi, hypertrofi, diastolisk dysfunktion, endokardit, tamponad, lungemboli, pleuravätska  Övrigt Kateterinläggning, percutan trach

51 Validering av alternativ cardiac output metoder Alternativ metodMedel av båda metoderna Referens metod alternativ - referens ±2 SD PiCCO LiDCO NICO Doppler: Bias: 1,2-0,1 l/min, Precision: 3,2-2,2 l/min Bias: 0-0,5 l/min, Precision (2SD): 1-2 l/min

52 PAK TEE NICO PICCO Doppler Hmmm…?

53 Oftast tryck – sällan flöde… Acta Anaesthesiol Scand 2005… SPV/PPV ScvO2 Doppler LiDCO Oftare flöde…

54

55 Alternativ… PAK EKO NICO PiCCO LiDCO Doppler

56 Hemodynamisk monitorering på IVA – Fall 1 75-årig man som opereras akut med faecal peritonit pga perforerad divertikulit Postoperativt:  BT: 86/55 CVT: 5 HF: 110 Temp: 37,2  PaO2: 11 FiO2: 0,6

57 Hemodynamisk monitorering på IVA – Fall 1 75-årig man som opereras akut med faecal peritonit pga perforerad divertikulit Postoperativt:  BT: 86/55 CVT: 5 HF: 110 Temp: 37,2  PaO2: 11 FiO2: 0,6 VOLYM!!

58 Efter volymsbelastning –Fall 1 BT: 90/56 CVT: 15 Temp: 37,2 FiO2: 0,7 PEEP 6 PaO2: 11 Perifer hemodynamik ej bättre Och nu då??

59 Hemodynamisk bild – Fall 1 BT: 106/55 CVT: 16 PAP: 45/20 PCWP 19 HF: 110 CO: 5.0 CI: 2.7 SvO2: 56% PaO2: 11 FiO2: 0,6 PEEP:6 Laktat: 4,5 TD: 20ml/tim Åtgärd?

60 Trafikolycka 21-årig man. Staketpinne penetrerat upp till vänster i thorax. Fått vänstersidigt thoraxdrän pga pneumothorax. Opererad 11 timmar, 30 enheter blod. Instabilt blodtryck peroperativt fått adrenalin infusion ml i timmen (0,5-1,5 mg/h) under hela operationen. Acidotisk fått Tribonat. Transporterad till Sahlgrenska efter 2 dygn för fortsatt kirurgi. Nu: På bårvagn i korridoren med fortsatt Adrenalininfusion Fortsatt handläggning? Hemodynamisk monitorering på IVA – Fall 2

61 Trafikolycka med thoraxtrauma – Fall 2

62 Blodtryck nu 100/60 mm Hg – Fall 2 Vi har gett en Voluven, 2 albumin, 1 plasma, 2 blod. Pågående volymsersättning 1/enhet timme Hb är nu 87 Nästa åtgärd? Vilken smärtstillande/sedering?

63 Hemodynamisk monitorering – peroperativt – Fall 3 ♂ 76 år - Leverresektion Op colonca fö frisk golfspelare Anestesi  EDA ej aktiverad  Induktion Fentanyl Pento Esmeron Isofluran Vätska  Kristalloid 200 ml/h  Kolloid 500 ml

64 Cirkulatoriska problem – Fall 3 A-nål, CVK 2 liter voluven, 1 liter R-Ac Upprepade doser Efedrin, Fenylefrin och Noradrenalin – inf NA MAP 67, HR 88, CVP 16, TD 0, Δdown 2 mmHg, ScvO 2 71%

65 Postop AAA – Fall 4 75 årig kvinna med hypertoni och KOL Op AAA, extub 2 dgr postop, fortsatt NA 2 ml/tim (2.5 μg/kg/h) Dag 4  Temp 38.7 ˚C  BP 105/57 HR (förmaksflimmer) TD 30 ml/h  PO2 9.3 med 40% O2 på mask

66 ♀ 68 år – Pneumoni+sepsis Temp 39°C Pneumoni, andnings frekvens 30 och orolig SpO2 92% med 50% O2 p å mask BP 150/100, HR 127, TD 20 ml/h, kall perifert och marmorerad

67 ♀ 68 år – Pneumoni+sepsis Temp 39°C Pneumoni, andnings frekvens 30 och orolig SpO2 92% med 50% O2 p å mask BP 150/100, HR 127, TD 20 ml/h, kall perifert och marmorerad ScvO2 45%


Ladda ner ppt "C IRKULATIONSMONITORERING Helena Odenstedt Anestesi och Intensivvårdskliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg."

Liknande presentationer


Google-annonser