Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Riktlinjer vid Neurotrauma Bo-Michael Bellander Neurokir. Klin Karolinska sjh Bo-Michael Bellander Neurokir. Klin Karolinska sjh 2014-05-07 Kirub-dagarna.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Riktlinjer vid Neurotrauma Bo-Michael Bellander Neurokir. Klin Karolinska sjh Bo-Michael Bellander Neurokir. Klin Karolinska sjh 2014-05-07 Kirub-dagarna."— Presentationens avskrift:

1 Riktlinjer vid Neurotrauma Bo-Michael Bellander Neurokir. Klin Karolinska sjh Bo-Michael Bellander Neurokir. Klin Karolinska sjh Kirub-dagarna 2014 Kirub-dagarna 2014

2 Trauma unit NIVA CIVA Points of action Rehab Prevention Prehospital management

3 Cykelhjälm!! Bilbälteslag Airbags Prevention Droger Alkohol Hjälmlag för Moped och MC Kriminalitet Mitträcken

4 Antal vårdtillfällen S06 (intrakraniell skada) Prevention fungerar…..eller saknar vi sängar? Socialstyrelsens statistikdatabaser (www.sos.se);

5 Antal döda i S06 Socialstyrelsens statistikdatabaser (www.sos.se)

6 KS Trauma unit NIVA CIVA Points of action Rehab Prevention Prehospital management

7

8 ~ 2 milj inv 1 nivå-1 trauma enhet + 6 sjukhus –Norrtälje –Södertälje –Danderyd –St Göran –SöS –Huddinge 1(-2) helikopter/rar 2(-4) akutbilar? trauma/år KS ≈ 25% TBI 250 km

9 Prehospital management A – airway and spinal controlB – breathing C – circulation D – disability E – exposure

10 D - Disability Level of consciousness –Glasgow Coma Score (GCS) –Reaction Level Scale (RLS) Paresis –Hemiparesis/plegia –Paraparesis/plegia –Tetraparesis/plegia Pupil reaction

11 final GOS 1 (death) n = 574 Bellander, NK traumadatabas

12 Sammanfattning O 2 + fixera halsryggen Intub? EtCO 2, Pulsoxymeter Blodtryck GCS, pupill, pares Andra skador? A – airway and spinal control B – breathing C – circulation D – disability E – environment, exposure Transport till traumacenter Stabiliserad?

13 Mentometer Vid vilket/vilka tillfällen skulle Du intubera? A. Pat på Stureplan. Beräknad tid till KS: 7 min. B. Pat på Ornö. Helikopter tillgänglig. Beräknad tid till KS: 27 min. C. Pat vid Kebnekajse fjällstation. Helikopter tillgänglig. Beräknad tid till NK Umeå: 227 min. D. Pat vid Kebnekajse fjällstation. Helikopter inte tillgänglig. Beräknad tid till NK Umeå: 527 min. 35-årig man med isolerad skallskada. Status: Stönar (2), Tittar inte upp på smärtstimulering (1), Uppvisar patologiskt böjmönster (3). GCS: 6. Hö pupill vid och ljusstel. Cirk stabil. Ansträngd andning men sat ändå 93%. 1. Jag skulle intubera vid samtliga tillfällen 2. Jag skulle intubera B, C och D 3. Jag skulle intubera C och D 4. Jag skulle bara intubera D

14

15 Trauma unit NIVA CIVA Points of action Rehab Prevention Prehospital management

16 Traumacenter

17 Fokal eller diffus skada Frakturer Linjära fr Impressions fr Skallbas fr Frontal sinus fr Fokala hematom Epiduralhematom (EDH) Subduralhematom (SDH) Kontusioner ”Commotio Cerebri” Diffus axonal skada (DAI) Diffus vaskulär skada (DVI) Traumatisk subarachnoidalblödning (trSAH) Fokal:Diffus:

18 Indication CT head 1.All GCS All patients presenting riskfactors –Coagulation disturbance, Anticoagulant treatment, Thrombocyte inhibition, –Skull-, skullbase-, or depressed fractures –Post-traumatic seizure –Shunt treated hydrocephalus –Age > 65 years –Multitrauma 3.All GCS with unconsciouness/amnesia after TBI if serum-S100B > 0,10 ug/L

19 S100B? Moore, B.W. (1965) Biochem Biophys Res Commun, 19(6):  21 kDa protein  isolated from bovine brain 1965  got the name from its solubility in a 100% saturated ammonium sulfate solution

20 S100B  Present primarily in astrocytes.  Neurotrophic; concentration dependent.  Used as biomarker since  Not brain specific  Present in osteocytes, melanocytes, adipocytes, chondrocytes, lymphocytes, bone marrow cells etc.  T ½ : min.  Stable in sample handling

21 Mentometer Vad blir din nästa åtgärd? 42-årig man söker akutmottganingen efter att ha 3 timmar tidigare ha slagit i huvudet. Kort medvetandeförlust med amnesi. Inga riskfaktorer. Status: Sårskada i huden som blöder. Inte helt orienterad, uppger att kungen heter Gustav VI, att statsministern heter Palme och att det är 1972 (GCS 14). Uppegående och medverkar. Pupiller ua. 1.Suturerar såret och skickar hem 2.Suturerar såret, gör CT skalle och om den är ua skickas pat hem 3.Suturerar såret, tar S100B i serum och om den är < 0,10 ug/L skickas pat hem 4.Suturerar såret och lägger in pat för observation 24 tim

22 Mortality vs peak serum S100B < 48 h post trauma (178 pat) n=21n=42 n=18 n=37n=34n=15n=10 (n=192 pat; GCS 3-15) Bellander; Unpublished; 192 TBI patients at NICU Karolinska Univ. Hosp.

23 S100B S100 posS100 neg CT pos2266 CT neg n = 2, studies 784 patients of 2,466 (32%) does not need CT scanning Unden and Romner; (2010)J Head Trauma Rehabil Vol. 25, No. 4, pp. 228–240

24 S100B 1.trSAH – untreated 2.skull fracture 3.small contusion – untreated 4.skull fracture 5.trSAH 6.SDH (83y, GCS 15, surgery after 17d) S100 posS100 neg CT pos2266 CT neg Risk to lose a patient ??? n = 2, studies Unden and Romner; (2010)J Head Trauma Rehabil Vol. 25, No. 4, pp. 228–240

25 When not to do CT head 1.GCS 15 without unconsciousness and/or amnesia and risk factors 2.GCS when serum-S100B < 0,10 ug/L < 6 tim after trauma

26 Scandinavian guidelines flow chart Moderate TBI GCS: 9-12 Moderate TBI GCS: 9-12 Mild TBI GCS: High risk? posttraumatic seizure focal deficit fractures shunt anticoag Mild TBI GCS: High risk? posttraumatic seizure focal deficit fractures shunt anticoag Mild TBI GCS Moderate risk? age ≥ 65y and antiplatelets Mild TBI GCS Moderate risk? age ≥ 65y and antiplatelets Mild TBI GCS and Unconsciousness vomiting Mild TBI GCS and Unconsciousness vomiting Minimal TBI GCS 15 Minimal TBI GCS 15 CT Obs 24 h Home oral and written info CT normal or pat CT CT patCT normal S100B < 6 h post trauma S100B < 6 h post trauma ≥ 0,1 ug/L or NA ≤ 0,1 ug/L Unden, J., et al. (2013). BMC Med 11: 50.

27 Mentometer Vad blir din nästa åtgärd? 35-årig man med isolerad skallskada intuberad på Kebnekajse fjällstation. Status: Tal tyst (1), Tittar inte på smärtstimulering (1), Reagerar inte på smärtstim (1). GCS: 3. Hö pupill vid och ljusstel. Vä ua. Cirk stabil. Resp: Sat 99%, pCO2: 4,1 kPa. 1.Ber syster Kajsa ringa in bakjouren och beger mig till operation för omedelbar kraniotomi. 2.Ber syster Berit fixa transport och kontaktar neurokirjouren. 3.Ger pat Mannitol och lägger in på IVA för fortsatt noggrann observation. 4.Case lost – Kontaktar koordinatorn för organdonation

28

29 TBI vs. Expansiv process Utrymning ICP MAP CPP

30

31 Follow up CT CT < 90 minutes after trauma might be false negative Velmahos, G.C., et al., J Trauma, (3): p

32 CT vs MRT 27% of pat presenting normal CT present pathology on MRI Yuh, E. L., et al. (2013) Ann Neurol 73(2):

33 Indicationer pro/con follow up CT head Indication PRO follow up CTCON follow up CT Neurological deteriorationNormal CT head > 90 minutes after trauma without neurological deterioration Absence of expected neurological improvement (GCS < 15) Unchanged neurology since last CT scan that did not lead to any special action. Normal CT head < 90 minuter after trauma + absence of normal neurology ICP problems (ICU) Coagulation disorder Age > 65 år Circulatory instability Multiple traumatic lesions on first CT or intraparencymal bleed > 10 ml Bellander et al, Traumatiska hjärnskador i Akut kirurgi och urologi, SLL 2013

34 Blödningsbenägenhet Traumainducerad trombocytdysfunktion Trombocythämmande läkemedel Antikoagulantia

35 Nekludov, M., et al. (2007). J Neurotrauma 24(11): Traumainducerad trombocytdysfunktion

36 TBI och koagulation WaranPradaxaXareltoASA, NSAIDClopidogrel, Brilique och Efient DT ua, GCS 15 PK(INR) ≤ 1,5. Sätt ut Waran. Lägg in pat. Följ INR. PK(INR) > 1,5 Sätt ut Waran ge Konakion 5mg iv. Sikta på INR ≤ 1,5. Lägg in patienten Sätt ut Pradaxa. Lägg in pat. Sätt ut Xarelto. Lägg in pat. Om normal DT genomförd >90 minuter efter skadetidpunkt kan patienten gå hem. Sätt ut preparatet. Gör Multiplate. Lägg in pat. DT: intra- kraniell blödning eller tillkomst av fokal neurologiska bortfall, eller GCS < 15 PK(INR) > 1,3 Sätt ut Waran, ge Protrombin- komplex- koncentrat PKK och Konakion enl. schema. Kontakta neurokirurg. Sätt ut Pradaxa. Kontakta neurokirurg och koagulationsjour. Överväg hemodialys. Sätt ut Xarelto. Protrombin- komplex- koncentrat (PKK) kan vara aktuellt att ge. Kontakta neurokirurg och koagulationsjour Sätt ut preparatet Lägg in Överväg Multiplate. Om patologiska svar erhållits överväg trombocyt- transfusion. Kontakta neurokirurg vid patologi på DT. Sätt ut preparatet. Om patologiska svar på Multiplate (ADP-receptor) ges trombocyt- transfusion. (ticagrelor) Se nedan Kontakta neurokirurg. Bellander et al, Traumatiska hjärnskador i Akut kirurgi och urologi, SLL 2013

37 ASP = Tromboxanreceptor; Effekt av ASA ADP = Adenosin-Di-Phosphate; Effekt av Klopidogrel TRAP = TRombin Activating Peptide 0 effekt av Trombinhämmare ua ASP ADP TRAP Multiplate

38 Nekludov and Bellander (2008). National Neurotrauma annual meeting. Orlando, USA. Transfusion of platelets

39 Mentometer Vilken Neurokirurgisk klinik brukar Du kontakta?? För att se den geografiska fördelningen idag 1.Lund 2.Sahlgrenska 3.Linköping 4.Karolinska 5.Uppsala 6.Örebro 7.Umeå

40 Mentometer Hur är din relation till din Neurokirurgiska klinik 1.Toppenkollegor som alltid försöker hjälpa till på bästa sätt. 2.Viss hjälp ibland. 3.Sällan hjälp även om man lyckats få kontakt. 4.Arroganta skitstövlar.

41 Final GOS (1 år) svåra TBI Neurokir traumadatabas n= 1.173

42 Mild TBI (GCS 13-15) 3 months after injury: 33% of the were functionally impaired (GOSe

43


Ladda ner ppt "Riktlinjer vid Neurotrauma Bo-Michael Bellander Neurokir. Klin Karolinska sjh Bo-Michael Bellander Neurokir. Klin Karolinska sjh 2014-05-07 Kirub-dagarna."

Liknande presentationer


Google-annonser