Riktlinjer vid Neurotrauma

En presentation över ämnet: "Riktlinjer vid Neurotrauma"— Presentationens avskrift:

1 Riktlinjer vid Neurotrauma
Kirub-dagarna 2014 Bo-Michael Bellander Neurokir. Klin Karolinska sjh

2 Prehospital management
Points of action Prevention Rehab Prehospital management NIVACIVA Trauma unit

3 Prevention Alkohol Bilbälteslag Airbags Kriminalitet
Hjälmlag för Moped och MC Cykelhjälm!! Mitträcken Droger

4 Antal vårdtillfällen S06 (intrakraniell skada)
Prevention fungerar…..eller saknar vi sängar? Socialstyrelsens statistikdatabaser (

5 Antal döda i S06 Socialstyrelsens statistikdatabaser (

6 Prehospital management
Points of action Prevention Rehab Prehospital management NIVACIVA KS Trauma unit

7 Prehospital management

8 ~ 2 milj inv 1 nivå-1 trauma enhet + 6 sjukhus 1(-2) helikopter/rar
Norrtälje Södertälje Danderyd St Göran SöS Huddinge 1(-2) helikopter/rar 2(-4) akutbilar? trauma/år KS ≈ 25% TBI 250 km

9 Prehospital management
A – airway and spinal control B – breathing C – circulation D – disability E – exposure

10 D - Disability Level of consciousness Paresis Pupil reaction
Glasgow Coma Score (GCS) Reaction Level Scale (RLS) Paresis Hemiparesis/plegia Paraparesis/plegia Tetraparesis/plegia Pupil reaction

11 final GOS 1 (death) n = 574 Ref: /TBI/GCS o pupill och GOS.xls
Bellander, NK traumadatabas

12 Sammanfattning A – airway and spinal control O2 + fixera halsryggen
B – breathing Intub? EtCO2, Pulsoxymeter C – circulation Blodtryck D – disability GCS, pupill, pares E – environment, exposure Andra skador? Stabiliserad? Transport till traumacenter

13 1. Jag skulle intubera vid samtliga tillfällen
Mentometer Vid vilket/vilka tillfällen skulle Du intubera? A. Pat på Stureplan. Beräknad tid till KS: 7 min. B. Pat på Ornö. Helikopter tillgänglig. Beräknad tid till KS: 27 min. C. Pat vid Kebnekajse fjällstation. Helikopter tillgänglig. Beräknad tid till NK Umeå: 227 min. D. Pat vid Kebnekajse fjällstation. Helikopter inte tillgänglig. Beräknad tid till NK Umeå: 527 min. 35-årig man med isolerad skallskada. Status: Stönar (2), Tittar inte upp på smärtstimulering (1), Uppvisar patologiskt böjmönster (3). GCS: 6. Hö pupill vid och ljusstel. Cirk stabil. Ansträngd andning men sat ändå 93%. 1. Jag skulle intubera vid samtliga tillfällen 2. Jag skulle intubera B, C och D 3. Jag skulle intubera C och D 4. Jag skulle bara intubera D

14 Stabilization and transportation

15 Prehospital management
Points of action Prevention Rehab Prehospital management NIVACIVA Trauma unit

16 Traumacenter

17 Fokal eller diffus skada
”Commotio Cerebri” Diffus axonal skada (DAI) Diffus vaskulär skada (DVI) Traumatisk subarachnoidalblödning (trSAH) Frakturer Linjära fr Impressions fr Skallbas fr Frontal sinus fr Fokala hematom Epiduralhematom (EDH) Subduralhematom (SDH) Kontusioner

18 Indication CT head All GCS 3-13 All patients presenting riskfactors
Coagulation disturbance, Anticoagulant treatment, Thrombocyte inhibition, Skull-, skullbase-, or depressed fractures Post-traumatic seizure Shunt treated hydrocephalus Age > 65 years Multitrauma All GCS with unconsciouness/amnesia after TBI if serum-S100B > 0,10 ug/L

19 S100B? 21 kDa protein isolated from bovine brain 1965
got the name from its solubility in a 100% saturated ammonium sulfate solution Moore, B.W. (1965) Biochem Biophys Res Commun, 19(6):

20 S100B Present primarily in astrocytes. Not brain specific
Neurotrophic; concentration dependent. Used as biomarker since 1985. Not brain specific Present in osteocytes, melanocytes, adipocytes, chondrocytes, lymphocytes, bone marrow cells etc. T½: min. Stable in sample handling

21 Vad blir din nästa åtgärd?
Mentometer 42-årig man söker akutmottganingen efter att ha 3 timmar tidigare ha slagit i huvudet. Kort medvetandeförlust med amnesi. Inga riskfaktorer. Status: Sårskada i huden som blöder. Inte helt orienterad, uppger att kungen heter Gustav VI , att statsministern heter Palme och att det är 1972 (GCS 14). Uppegående och medverkar. Pupiller ua. Vad blir din nästa åtgärd? Suturerar såret och skickar hem Suturerar såret, gör CT skalle och om den är ua skickas pat hem Suturerar såret, tar S100B i serum och om den är < 0,10 ug/L skickas pat hem Suturerar såret och lägger in pat för observation 24 tim

22 Mortality vs peak serum S100B < 48 h post trauma (178 pat)
(n=192 pat; GCS 3-15) n=21 n=42 n=18 n=37 n=34 n=15 n=10 Bellander; Unpublished; 192 TBI patients at NICU Karolinska Univ. Hosp.

23 S100B 12 studies n = 2,466 784 patients of 2,466 (32%) does not need CT scanning S100 pos S100 neg CT pos 226 6 CT neg 1450 784 Unden and Romner; (2010)J Head Trauma Rehabil Vol. 25, No. 4, pp. 228–240

24 S100B Risk to lose a patient??? 12 studies n = 2,466 trSAH – untreated
skull fracture small contusion – untreated trSAH SDH (83y, GCS 15, surgery after 17d) S100 pos S100 neg CT pos 226 6 CT neg 1450 784 Unden and Romner; (2010)J Head Trauma Rehabil Vol. 25, No. 4, pp. 228–240

25 When not to do CT head GCS 15 without unconsciousness and/or amnesia and risk factors GCS when serum-S100B < 0,10 ug/L < 6 tim after trauma

26 Scandinavian guidelines flow chart
Moderate TBI GCS: 9-12 Mild TBI GCS: 14-15 High risk? posttraumatic seizure focal deficit fractures shunt anticoag Mild TBI GCS 14-15 Moderate risk? age ≥ 65y and antiplatelets Mild TBI GCS 14-15 and Unconsciousness vomiting Minimal TBI GCS 15 S100B < 6 h post trauma CT CT ≥ 0,1 ug/L or NA ≤ 0,1 ug/L CT pat CT normal CT normal or pat Home oral and written info Obs 24 h Unden, J., et al. (2013). BMC Med 11: 50.

27 Vad blir din nästa åtgärd?
Mentometer 35-årig man med isolerad skallskada intuberad på Kebnekajse fjällstation. Status: Tal tyst (1), Tittar inte på smärtstimulering (1), Reagerar inte på smärtstim (1). GCS: 3. Hö pupill vid och ljusstel. Vä ua. Cirk stabil. Resp: Sat 99%, pCO2: 4,1 kPa. Vad blir din nästa åtgärd? Ber syster Kajsa ringa in bakjouren och beger mig till operation för omedelbar kraniotomi. Ber syster Berit fixa transport och kontaktar neurokirjouren. Ger pat Mannitol och lägger in på IVA för fortsatt noggrann observation. Case lost – Kontaktar koordinatorn för organdonation

28

29 TBI vs. Expansiv process
120 100 MAP 80 CPP Utrymning 60 40 20 ICP

30

31 Follow up CT CT < 90 minutes after trauma might be false negative
Velmahos, G.C., et al., J Trauma, (3): p

32 CT vs MRT 27% of pat presenting normal CT present pathology on MRI
Yuh, E. L., et al. (2013) Ann Neurol 73(2):

33 Indicationer pro/con follow up CT head
Indication PRO follow up CT CON follow up CT Neurological deterioration Normal CT head > 90 minutes after trauma without neurological deterioration Absence of expected neurological improvement (GCS < 15) Unchanged neurology since last CT scan that did not lead to any special action. Normal CT head < 90 minuter after trauma + absence of normal neurology ICP problems (ICU) Coagulation disorder Age > 65 år Circulatory instability Multiple traumatic lesions on first CT or intraparencymal bleed > 10 ml Bellander et al, Traumatiska hjärnskador i Akut kirurgi och urologi, SLL 2013

34 Blödningsbenägenhet Traumainducerad trombocytdysfunktion
Trombocythämmande läkemedel Antikoagulantia

35 Traumainducerad trombocytdysfunktion
Nekludov, M., et al. (2007). J Neurotrauma 24(11):

36 TBI och koagulation DT ua, GCS 15
Waran Pradaxa Xarelto ASA, NSAID Clopidogrel, Brilique och Efient DT ua, GCS 15 PK(INR) ≤ 1,5. Sätt ut Waran. Lägg in pat. Följ INR. PK(INR) > 1,5 Sätt ut Waran ge Konakion 5mg iv. Sikta på INR ≤ 1,5. Lägg in patienten Sätt ut Pradaxa. Sätt ut Xarelto. Om normal DT genomförd >90 minuter efter skadetidpunkt kan patienten gå hem. Sätt ut preparatet. Gör Multiplate. DT: intra-kraniell blödning eller tillkomst av fokal neurologiska bortfall, eller GCS < 15 PK(INR) > 1,3 Sätt ut Waran, ge Protrombin-komplex-koncentrat PKK och Konakion enl. schema. Kontakta neurokirurg. Kontakta neurokirurg och koagulationsjour. Överväg hemodialys. Protrombin-komplex-koncentrat (PKK) kan vara aktuellt att ge. Kontakta neurokirurg och koagulationsjour Sätt ut preparatet Lägg in Överväg Multiplate. Om patologiska svar erhållits överväg trombocyt-transfusion. Kontakta neurokirurg vid patologi på DT. Om patologiska svar på Multiplate (ADP-receptor) ges trombocyt-transfusion. (ticagrelor) Se nedan Kontakta neurokirurg. Bellander et al, Traumatiska hjärnskador i Akut kirurgi och urologi, SLL 2013

37 Multiplate ua ASP ADP TRAP ASP = Tromboxanreceptor; Effekt av ASA
ADP = Adenosin-Di-Phosphate; Effekt av Klopidogrel TRAP TRAP = TRombin Activating Peptide 0 effekt av Trombinhämmare ua

38 Transfusion of platelets
Nekludov and Bellander (2008). National Neurotrauma annual meeting. Orlando, USA.

39 Vilken Neurokirurgisk klinik brukar Du kontakta??
Mentometer För att se den geografiska fördelningen idag Vilken Neurokirurgisk klinik brukar Du kontakta?? Lund Sahlgrenska Linköping Karolinska Uppsala Örebro Umeå

40 Mentometer Hur är din relation till din Neurokirurgiska klinik Toppenkollegor som alltid försöker hjälpa till på bästa sätt. Viss hjälp ibland. Sällan hjälp även om man lyckats få kontakt. Arroganta skitstövlar.

41 Final GOS (1 år) svåra TBI
Neurokir traumadatabas

42 Mild TBI (GCS 13-15) 3 months after injury: 33% of the were functionally impaired (GOSe </=6); 1 year after injury: 22.4% were still below full functional status at 1 year after injury. McMahon, P., et al. (2014). J Neurotrauma 31(1):

43 TREVLIG SOMMAR!