Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Handläggning av vuxna patienter med Talassemi Honar Cherif MD PhD VO Hematologi Uppsala Akademiska Sjukhuset.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Handläggning av vuxna patienter med Talassemi Honar Cherif MD PhD VO Hematologi Uppsala Akademiska Sjukhuset."— Presentationens avskrift:

1 Handläggning av vuxna patienter med Talassemi Honar Cherif MD PhD VO Hematologi Uppsala Akademiska Sjukhuset

2 Hemoglobinopatier De vanligaste av ärftliga sjukdomarna De vanligaste av ärftliga sjukdomarna WHO uppskattar att 7 % av världens befolkning bär på Hemoglobinopatianlag WHO uppskattar att 7 % av världens befolkning bär på Hemoglobinopatianlag

3 Sverige från ett utvandringsland till ett invandringsland

4 Patogenes Hb A (  2 β 2 ) ca 98% av normal vuxen hemoglobin Hb A (  2 β 2 ) ca 98% av normal vuxen hemoglobin Hb A 2 (  2 δ 2 ) ca 2% av normal vuxen hemoglobin Hb A 2 (  2 δ 2 ) ca 2% av normal vuxen hemoglobin Hb F (  2 γ 2 ) foster hemoglobin, ersätts av Hb F (  2 γ 2 ) foster hemoglobin, ersätts av Hb A efter födseln Hb A efter födseln

5 Alpha-Thalassemi Produktionen av  -globin kodas av 4 gener på kromosom 16 Produktionen av  -globin kodas av 4 gener på kromosom 16 normal  / normal  /  bärare-  / bärare-  /  Minor (alfa plus) -  /- Minor (alfa plus) -  /-  (alfa noll)--/  Hb H--/- Hb H--/-  hydrops fetalis --/--hydrops fetalis --/--

6 Beta-Thalassemi Beta-globin genen finns på kromosom 11 Beta-globin genen finns på kromosom 11 Normal  / Normal  /  Minor  /  0Minor  /  0  /  + Intermedia  0 /  +Intermedia  0 /  + Major  0 /  0Major  0 /  0  + /  +

7 Thalassemi (Thalassemia) Beskrevs först av Thomas Cooley 1925 Beskrevs först av Thomas Cooley 1925 Autosomal recessiv sjukdom Autosomal recessiv sjukdom Den vanligaste formen av genetisk betingade sjukdomar Den vanligaste formen av genetisk betingade sjukdomar 3% av befolkningen i världen3% av befolkningen i världen Ca bär på thalassemi genenCa bär på thalassemi genen Från grekiska Från grekiska θαλασσα, thalassa, hav θαλασσα, thalassa, hav αίμα, haima, blod αίμα, haima, blod

8 Epidemiologi medelhavet, mindre Asien, Sydostasien, och södra Kina medelhavet, mindre Asien, Sydostasien, och södra Kina

9 Klinisk manifestation Thalassemi minor: Hb 90-normal Thalassemi minor: Hb 90-normal Thalassemi intermedia: Hb g/L Thalassemi intermedia: Hb g/L Thalassemi major: Hb < 70 g/L Thalassemi major: Hb < 70 g/L

10 Diagnos Mikrocytos: Lågt MCV Mikrocytos: Lågt MCV Mikrocytär anemi: minor, intermedia, major utan andra orsak Mikrocytär anemi: minor, intermedia, major utan andra orsak Hb-elfores (Hb fraktioner) Hb-elfores (Hb fraktioner) Beta Talassemi:Beta Talassemi: Förhöjd Hb A2 fraktion Förhöjd Hb A2 fraktion Förhöjd Hb F fraktion (intermedia, major) Förhöjd Hb F fraktion (intermedia, major) Alfa Talassemi:Alfa Talassemi: Helt normal Hb fraktioner Helt normal Hb fraktioner HbH band HbH band

11 Diagnos forts DNA analys DNA analys Behövs oftast inte för diagnosBehövs oftast inte för diagnos Behövs sällan vid komplicerade fall där Hb fraktionering ej diagnostiskBehövs sällan vid komplicerade fall där Hb fraktionering ej diagnostisk Sammansatt heterozygoti? Sammansatt heterozygoti? Talassemia intermedia?? Talassemia intermedia?? Indikation: enbart när genetiskrådgivning är aktuellIndikation: enbart när genetiskrådgivning är aktuell

12 Handläggning av vuxna patienter med Talassemi Honar Cherif MD PhD VO Hematologi Uppsala Akademiska Sjukhuset

13 Sampras Zeidane En egenskap och inte sjukdom! Information: Lugnande besked Ärftlig icke-symptomgivande tillstånd Är förenligt med full arbetsförmåga Kan inte förklara andra symptom eller sjukdomstecken Informationsbroschyr Talassemi minor

14 Rådgivning inför graviditetsönskan Partner: ursprung, blodstatus, järnstatus, Hb- elektrofores Genetisk rådgivning Foster diagnostik: från vecka 11 Hanläggning vid graviditet anemi försämring vid graviditeten: folsyra och blodtransfusion vid Hb < 80-90

15 Talassemi Major Vuxna patienter

16 Talassemi major Klinik och diagnos: Klinik och diagnos: Tidigare anamnesTidigare anamnes Vid ankomst till Sverige Vid ankomst till Sverige Överrapportering från barnkliniken Överrapportering från barnkliniken

17 Klinisk manifestation Svår microcytär anemi Svår microcytär anemi Ineffektiv erytropoesIneffektiv erytropoes Nedsatt erytrocyt- överlevnadNedsatt erytrocyt- överlevnad HemolysHemolys SplenomegaliSplenomegali Hepatosplenomegali Hepatosplenomegali Extramedullär erytropoesExtramedullär erytropoes

18 Klinisk manifestation Skelettförändringar Skelettförändringar BenmärgshyperplasiBenmärgshyperplasi OsteoporosOsteoporos Tillväxthämning Tillväxthämning Sekundär hemokromatos Sekundär hemokromatos BlodtransfusionBlodtransfusion Ökad järnupptag via GI kanalenÖkad järnupptag via GI kanalen

19 Handläggning initialt Kartläggning av svårighetsgrad Kartläggning av svårighetsgrad Kartläggning av alla organskador Kartläggning av alla organskador Hjärta, lever, endokrin, skelett..mmHjärta, lever, endokrin, skelett..mm Kandidat för allo-SCT? HLA identiska syskon? Kandidat för allo-SCT? HLA identiska syskon?

20 Behandlingens hörnstenar Anemi behandling Anemi behandling Hemokromatos behandling Hemokromatos behandling Livslång uppföljning med kontroller via hematologen Livslång uppföljning med kontroller via hematologen Behandla dålig komplians Behandla dålig komplians

21 Prognos Ca nyfödda barn per år har Thalassemi major Ca nyfödda barn per år har Thalassemi major <25% har tillgång till adekvat behandling med transfusioner och järnkelat terapi <25% har tillgång till adekvat behandling med transfusioner och järnkelat terapi Hög mortalitet och morbiditet Hög mortalitet och morbiditet

22 1- Anemi behandling Livslång behandling med regelbundna transfusionerLivslång behandling med regelbundna transfusioner MålMål Hb g/L Hb g/L bra livskvalitet bra livskvalitet närmast normal tillväxt närmast normal tillväxt hämning av extramedullär blodbildning hämning av extramedullär blodbildning Kräver oftast 2-3 enheter erykonc med 2-3 veckors intervall Kräver oftast 2-3 enheter erykonc med 2-3 veckors intervall

23 Sekundär Hemokromatos = Järnförgiftning Normal årlig järn upptag i kroppen är ca 300 mg Normal årlig järn upptag i kroppen är ca 300 mg Erytrocytkoncentrat: ca mg per enhet Erytrocytkoncentrat: ca mg per enhet Ökad järninlagring orsakar kroniska organskador Ökad järninlagring orsakar kroniska organskador Levercirrhos, leversvikt, levercancerLevercirrhos, leversvikt, levercancer Hjärtsvikt, hjärtrytm rubbningarHjärtsvikt, hjärtrytm rubbningar DiabetesDiabetes HypotyroidismHypotyroidism HypoparatyroidismHypoparatyroidism HypogonadismHypogonadism Infektioner pga järninlagringen och immunpåverkan: Yersinia enterocolitica, Klebsiella species, Escherichia coli, Streptococcus pneumoniaeInfektioner pga järninlagringen och immunpåverkan: Yersinia enterocolitica, Klebsiella species, Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae

24 2- Beh av Hemokromatos Val av järnkelerare Ebart tre preparat finns Ebart tre preparat finns Individuell bedömning Individuell bedömning ålder, arbete, komplians, önskemål, biverkningar, njur/lever funktion, …mmålder, arbete, komplians, önskemål, biverkningar, njur/lever funktion, …mm Hemokromatos sjukdomsläge Hemokromatos sjukdomsläge

25 Deferroxamine (Desferal) Påbörjas tidigt i barndomen Efter transfusioner eller s. Ferritin > 1000Påbörjas tidigt i barndomen Efter transfusioner eller s. Ferritin > 1000 är standard förstalinjes-behandlingär standard förstalinjes-behandling  Mycket effektiv  Ges som sc eller iv infusion oftast 5 dagar per vecka  Tid och resurskrävande  Risk för hörsel- och synskador  Infusionskomplikationer

26 Oral järnkelerare Deferriprone (Ferriprox) Deferriprone (Ferriprox) Effektiv järnmobilisering från HjärtatEffektiv järnmobilisering från Hjärtat Tabletter 3 ggr dagligenTabletter 3 ggr dagligen Kombineras ofta med DesferalKombineras ofta med Desferal  Ont i magen, ledvärk  Risk för neutropeni,  Liten risk för agranulocytos 61patients DFO 43mg/kg/day for 5.7 days vrs DFP 92mg/kg/day T2* and EF improved more in the DFP group Pennell et al; Blood, 1 May 2006, Vol. 107, No. 9, pp

27 Deferasirox (Exjade) Deferasirox (Exjade) Löses i vatten en gång dagligenLöses i vatten en gång dagligen Effektiv som underhållsbehandlingEffektiv som underhållsbehandling Studier: Sänker S. Ferritin, lever/hjärta järninlagringarStudier: Sänker S. Ferritin, lever/hjärta järninlagringar  Gastrointestinala biverkningar  Risk för S.Krea stegring  Tolereras sämre hos äldre patienter Oral järn kelerare Cappellini et al Blood.Cappellini et al Blood och 2011

28 Karimi M, Hematology Karimi M, Hematology This is the first study evaluating deferasirox in heavily iron- overloaded patients….This is the first study evaluating deferasirox in heavily iron- overloaded patients…. Deferasirox is effective and well tolerated; however, dose increases to ≥30 mg/kg/day should be considered if efficacy is insufficient.Deferasirox is effective and well tolerated; however, dose increases to ≥30 mg/kg/day should be considered if efficacy is insufficient. Kontogiouges, Expert Opin Drug Saf Kontogiouges, Expert Opin Drug Saf Only few patients may benefit from the introduction of higher doses of deferasirox.Only few patients may benefit from the introduction of higher doses of deferasirox. There is a need for introducing more effective prophylactic measures.There is a need for introducing more effective prophylactic measures. Safer, more effective and less costly chelation treatments are available…...Safer, more effective and less costly chelation treatments are available…... Studier och Expert uttalanden Alla tre preparat behövs Fas I-III studier finns Långtidsuppföljning finns Kombinationsbehandling

29 Hemokromatos sjukdomsläge Svår hemokromatos Svår hemokromatos intensiv kombinations järnkeleringintensiv kombinations järnkelering Desferal inf (7 d/vecka)+FerriproxDesferal inf (7 d/vecka)+Ferriprox Patienter med hjärtengagemang Patienter med hjärtengagemang Desferal+Ferriprox åtminston tills normalisering av hjärtsignaler och EFDesferal+Ferriprox åtminston tills normalisering av hjärtsignaler och EF Välreglerad hemokromatos Välreglerad hemokromatos Desferal, Exjade, monoterapi eller i kombination med FerriproxDesferal, Exjade, monoterapi eller i kombination med Ferriprox Kronisk långtidsbehandling (underhåll) Kronisk långtidsbehandling (underhåll) Exjade eller Desferal. Ferriprox?.Exjade eller Desferal. Ferriprox?.

30 Kombinationsbehandling Desferal + Ferriprox Desferal + Ferriprox Ja. Studier finnsJa. Studier finns Förbättrad effekt har påvisats.Förbättrad effekt har påvisats. Desferal + Exjade Desferal + Exjade Kanske/tveksamtKanske/tveksamt Små studier med förbättrad effektSmå studier med förbättrad effekt Ferriprox + Exjade Ferriprox + Exjade Fallbeskrivningar finnsFallbeskrivningar finns vältolereradvältolererad Attraktiv per oral behandlingAttraktiv per oral behandling

31 Monitorering av Hemokromatosbehandling S. Ferritin S. Ferritin enkel provenkel prov tas regelbundet, komplians kontrolltas regelbundet, komplians kontroll mål mål  stiger även vid andra tillstånd  ej stark samband med lever- och hjärtinlagring

32 Svår hjärtinlagring med minimal lever järn Svår leverpåverkan med minimal hjärtinlagring Magnet Kamera T2* T2* bilder Kan kvantifiera järninlagringen i levern, och hjärtat Har ersatt leverbiopsier Begränsningar vid tolkning och vid låga järnnivåer/levercirrhos

33 FerriScan ® High iron Low iron LIC map Innan behandling Efter 12 månaders behandling

34 FerriScan ® mätning av leverjärn Hög sensitivitet och specificitet Hög sensitivitet och specificitet Påverkas inte av fibros/cirrhos Påverkas inte av fibros/cirrhos Standardiserad metod Standardiserad metod St Pierre et al, Blood. 2005; 105: Fibrosis stages: 0 or 1 =  2 to 4 =  5 or 6 = 

35 Lever: viktigast Lever: viktigast LIC < 5 mg/g (MR) LIC < 5 mg/g (MR) Obs. vid LIC > 7 risk för endokrinpåverkan Obs. vid LIC > 7 risk för endokrinpåverkan Obs. vid LIC > 15 risk för hjärtpåverkan Obs. vid LIC > 15 risk för hjärtpåverkan Hjärta Hjärta MR T2* > 20 ms (risk för svikt om 20 ms (risk för svikt om < 10 ms) Nomral EF (ultraljud eller MR) Nomral EF (ultraljud eller MR) Normal EKG Normal EKG Ferritin Ferritin Individuella mål, relatera till MR värdet: Individuella mål, relatera till MR värdet: Ferritin mellan är oftast optimaltFerritin mellan är oftast optimalt En optimalt behandlad patient

36 3- Klinisk uppföljning Hur ofta? Hur ofta? Var 3-12 månader beroende påVar 3-12 månader beroende på Komplians Komplians hur väl är sjd behandlad hur väl är sjd behandlad Vilka kontroller skall tas: Vilka kontroller skall tas: Monitorering av järnkelerareMonitorering av järnkelerare Monitorering av organskador och bristtillståndMonitorering av organskador och bristtillstånd

37 Monitorering av organskador och bristtillstånd En välbehandlad patient: Var tredje månad Var tredje månad S. ferritinS. ferritin Årligen Årligen Lever (enzymer)Lever (enzymer) Endokrin (glukos, tyroidea, paratyroidea, könshormon)Endokrin (glukos, tyroidea, paratyroidea, könshormon) Vitamin D (Calcium o Vitamin konc.)Vitamin D (Calcium o Vitamin konc.) Port a Cath: löpande kontroller klinisktPort a Cath: löpande kontroller kliniskt Splenomegali (symptomgivande?)Splenomegali (symptomgivande?) Läkemedelsbiverkningar: ögonskador, hörselskadorLäkemedelsbiverkningar: ögonskador, hörselskador MR/Ferriscan: varje år.MR/Ferriscan: varje år. Ultraljud hjärta om ingen MR hjärta gjordUltraljud hjärta om ingen MR hjärta gjord Var 2-3 år Var 2-3 år Skelett (DXA mätning)Skelett (DXA mätning) Extramedullär erytropoies (symptom, CT, tumörer?) Extramedullär erytropoies (symptom, CT, tumörer?)

38 4- Complaince, Compliance and Compliance Upprepade samtal och patientutbildning Anpassad behandling Täta kontroller Engagerad och kunnig personal Clin Exp Hematol 2000

39 Benmärgstransplantation Botar sjukdomen Botar sjukdomen Risk för transplantations relaterad mortalitet: 10-20% Risk för transplantations relaterad mortalitet: 10-20% Risk för kronisk handikappande GVHD: 2-8% Risk för kronisk handikappande GVHD: 2-8% Risk för rejektion av transplant: 5-10% Risk för rejektion av transplant: 5-10% Kräver: Kräver: Val av rätt patientVal av rätt patient Val av rätt donatorVal av rätt donator Val av rätt konditioneringVal av rätt konditionering Information till patientInformation till patient och anhöriga Biology of Blood and Marrow Transplantation, 2013

40 Nyfödda med hemoglobinopati minskar med information/genetisk- rådgivning Grekland, An Hematol 2012

41 Musallam KM, et al. Haematologica Talassemi intermedia är ingen lätt sjukdom!

42 Sammanfattning Handläggning av pat med hemoglobinopatienr är inte mer komplicerad eller dyrare än många andra hematologiska tillstånd Handläggning av pat med hemoglobinopatienr är inte mer komplicerad eller dyrare än många andra hematologiska tillstånd Enkla insatser förebygger allvarlig morbiditet och mortalitet Enkla insatser förebygger allvarlig morbiditet och mortalitet Framgång: Framgång: Individuellt anpassad handläggningIndividuellt anpassad handläggning Patient engagemangPatient engagemang Utbildning, erfarenhet, standardisering och riktlinjerUtbildning, erfarenhet, standardisering och riktlinjer

43


Ladda ner ppt "Handläggning av vuxna patienter med Talassemi Honar Cherif MD PhD VO Hematologi Uppsala Akademiska Sjukhuset."

Liknande presentationer


Google-annonser