Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

FÖRMAKSFLIMMER NÅGOT FÖR EN IVA-LÄKARE? Dec 2011 Olle Fredholm.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "FÖRMAKSFLIMMER NÅGOT FÖR EN IVA-LÄKARE? Dec 2011 Olle Fredholm."— Presentationens avskrift:

1 FÖRMAKSFLIMMER NÅGOT FÖR EN IVA-LÄKARE? Dec 2011 Olle Fredholm

2 Förmaksflimmer prevalens

3

4 Folkhälsoperspektiv Förmaksflimmer varningsflagga: Hypertoni och Stroke och vice versa Livsstilskorrigering Lipidsänkning Hypertonibehandling: ARB, ACE-inh, BB CPAP?

5 General Management of the AF Patient

6 Förmaksflimmer – hos akut sjuk pat Feber-Pneumoni-Perikardit Hypoxi-Lungemboli-Akut hjärtsvikt Perikardit Hyper-/hypovolemi Akut hjärtinfarkt Akut försämrat klaffel Trauma i sig – rubbning autonoma nervsystemet

7 Kvinna född 33 Mångårig diabetes, hypertoni, KOL CT-verifierad hjärninfarkt. Inga sequele 2006 yrselattack och hjärtklappning. MR:progress i tidigare infarktområde. Telemetri och duplex halskärl ua. Hemgång med clopidogrel (ASA-ök), Metformin/Novonorm, Atacand/Spironolakton, Oxis, Pulmicort 2009 fall och subduralhematom. Telemetri:VT. Coronarangio:ua. Invasiv el-fys: 0. EKO: EF 33%. Reveal implanterad ny vård pga bröstsmärtor. Telemetri:kort VT. Coronarangio: ”0”:intramuralt parti LAD. Erhåller ICD. Kontroll jan 2011 ua. Ingen ICD-aktivering.

8 Kvinna född 33 Sep 11 söker akut pga tilltagande andningssvårigheter. Status: At: Takypnoisk sat:90% på15 l syrgas, afebril Cor: 30/min. BT: 130/80 Pulm: Bilat ronchi. Aktuell medicinering: Metformin, Novonorm, Spironolakton, Atacand, Oxis, Pulmicort Lab: CRP: 16, vita: 16,5, Krea:120, Na: 140, K: 4,2, Glc: 24,2 Med syrgas: PCO2: 7,9, PO2:10,5, pH: 7,14, BE: -10, Laktat: 7,5

9

10

11 Grenblockerat förmaksflimmer

12 Probleminventering Hypoxi/KOL ”VT” och ICD Förmaksflimmerarytmi med hög kammarfrekvens Nedsatt vänsterkammarfunktion Embolirisk

13 Åtgärd? Hypoxi/KOL –Syrgas. Andningsstöd? ”VT”/ICD –Magnet Takykardi –Betablockad? –Cordarone? –Digitalis? –Verapamil? Emboliprofylax Konvertering? –Elektriskt? –Farmakologiskt?

14 Behandling Digitalis 0,5 mg iv Cordarone 150 mg iv IVA för el-konvertering med beredskap för andningsunderstöd Propofol/Ketalar-el-konvertering-sinus- recidiv Cordarone 150 mg iv-el-konv-sinus-600 mg Cordarone iv under 4 tim. Åter till HIA med sinusrytm

15 HIA 1 Under kvällen åter snabbt förmaksflimmer. Digoxin 0,25mg iv Vxl sinus-förmaksflimmer Inhalationsbehandling med Oxis och Ipramol avbryts tillfälligt Verapamil med fortsatt underhållsbehandling digoxin Emboliprofylax med Klexane ”fulldos” Snabb breddökad takykardi - VT? ICD aktiveras

16 HIA 2 Buksmärtor: Hematom i bukväggen. LMWH utsättes och dosreduceras Fortsatt Verapamil/Digoxin,insulin, optimerad sviktbehandling Successivt förbättrat AT, spontant sinus Terpiskifte till Metoprolol. Hemgång med sinusrytm. LMWH i 4 veckor därefter Waran

17

18 Classes of recommendations

19 Levels of evidence

20 Acute rate control in AF a Class of recommendation. b Level of evidence. AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous.

21

22 DC cardioversion for AF a Class of recommendation. b Level of evidence. AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion.

23 El-konvertering och antikoagulantia Förmaksflimmer –< 48 tim - LMWH Förmaksflimmer –> 48 tim TEE och el-konvertering om ej kontraindikation Hemodynamisk indikation? Efter el-konvertering –LMWH och Waran (minst 4 veckor)

24 Long-term rate control in AF a Class of recommendation. b Level of evidence. AF = atrial fibrillation; bmp = beats per minute; LV = left ventricular; NYHA = New York Heart Association.

25 Long-term rate control in AF a Class of recommendation. b Level of evidence. AF = atrial fibrillation; bmp = beats per minute; LV = left ventricular; NYHA = New York Heart Association.

26 Drugs for rate control ER = extended release formulations; N/A = not applicable. ‡ Only in patients with non-permanent atrial fibrillation.

27 Drugs and doses for pharmacological conversion of (recent-onset) AF ACS = acute coronary syndrome; AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; i.v. = intravenous; N/A = not applicable; NYHA, New York Heart Association; p.o. = per os; QRS = QRS duration; QT = QT interval; T-U = abnormal repolarization (T-U) waves.

28 Principer för antiarrytmibehandling för bibehållen sinusrytm 1.Effetivitet av antiarrythmika för att bibehålla sinus rytm är modest. 1.NNT 1.Amiodarone 3 pat 2.Flecainide 4 pat 3.Sotalolol 8 pat 4.Dronedarone>Amiodarone 2.Behandling motiverad om uttalade symtom av AF 3.Antiarrytmika kan reducera flimmerbördan istället för eliminera AF 4.Olika preparat kan prövas. 5.Drog-induced proarrytmi eller extra-kardiella sidoeffekter är vanligt 6.Säkerhet framför effekt vid behandling och val av preparat!

29 Här tog mitt föredrag slut

30 Risk factor-based point-based scoring system - CHA 2 DS 2 -VASc *Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporary cohorts may vary from these estimates.

31 Approach to thromboprophylaxis in AF AF = atrial fibrillation; CHA 2 DS 2 -VASc = cardiac failure, hypertension, age ≥ 75 (doubled), diabetes, stroke (doubled)- vascular disease, age 65–74 and sex category (female); INR = international normalized ratio; OAC = oral anticoagulation, such as a vitamin K antagonist (VKA) adjusted to an intensity range of INR 2.0–3.0 (target 2.5).

32 Ablation

33

34 Komplikationer ablation/ACC 2009 (Circ 2005) 100 centra, 8745 pat, 27%>1procedur Allvarliga komplikationer:6% –4 dösfall –107 tamponader –20 stroke –47 TIA –94 pulmonalisstenoser (1% andra studier c:a 2% jfr med lungfibros amiodaron 2-5%)

35 Förmaksflimmer-ablation Allvarliga komplikationer –4-5% Kostnader – SEK Långtidsresultat –Fåtal icke randomiserade studier 229 pat (60% paroxysmalt) Behandlingsperiod En ablation Uppföljning genomsnitt 50 mån –58% arytmifria varav 40% utan antiarytmika Återfallsfrekvens –2 år 13% –6 år 55% »Paroxysmalt=persisterande »Med antiarytmikabehandling RrRRrR Ref: SBU ALERT RAPPORT Nr

36 Ximelagatran

37 Approach to thromboprophylaxis in AF AF = atrial fibrillation; CHA 2 DS 2 -VASc = cardiac failure, hypertension, age ≥ 75 (doubled), diabetes, stroke (doubled)- vascular disease, age 65–74 and sex category (female); INR = international normalized ratio; OAC = oral anticoagulation, such as a vitamin K antagonist (VKA) adjusted to an intensity range of INR 2.0–3.0 (target 2.5).

38 Patienter d ä r dabigatran kan ö verv ä gas ä r 1 patient med sv ä ngande PK(INR)-v ä rde trots god compliance 2 inf ö r elektiv elkonvertering

39 Volume 347 Dec 5, 2002, Nr 23 A COMPARISON OF RATE CONTROL AND RYTM CONTROL IN PATIENT WITH ATRIAL FIBRILLATION AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investstigation of Rythm Management)

40

41 DCC and pharmacological conversion recent-onset AF AF = atrial fibrillation; i.v. = intravenous. ?

42 Clinical evaluation ?

43 Post-operative Atrial Fibrillation a Class of recommendation. b Level of evidence. AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion. `?

44 Förmaksfladder-ablationsbart

45 Atrial Fibrillation in acute coronary syndromes a Class of recommendation. b Level of evidence. AF = atrial fibrillation, ACS = acute coronary syndrome; DCC = direct current cardioversion.

46 Atrial Fibrillation in pregnancy a Class of recommendation. b Level of evidence. AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LMWH = low molecular weight heparin; UFH = unfractionated heparin; VKA = vitamin K antagonist.

47 Conditions predisposing to, or encouraging progression of AF

48 Clinical Events (outcomes) affected by AF

49 Types of Atrial Fibrillation

50 Cardioversion, TOE and anticoagulation AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LA = left atrium; LAA = left atrial appendage; OAC = oral anticoagulant; SR= sinus rhythm; TOE= transoesophageal echocardiography.

51 Post-operative Atrial Fibrillation a Class of recommendation. b Level of evidence. AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion.


Ladda ner ppt "FÖRMAKSFLIMMER NÅGOT FÖR EN IVA-LÄKARE? Dec 2011 Olle Fredholm."

Liknande presentationer


Google-annonser