Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Behandling av hypertoni i praktiken på basen av SBU-rapport 2004, och Läkemedelsverket 2006 Peter Nilsson Avdelningen för medicin Universitetssjukhuset.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Behandling av hypertoni i praktiken på basen av SBU-rapport 2004, och Läkemedelsverket 2006 Peter Nilsson Avdelningen för medicin Universitetssjukhuset."— Presentationens avskrift:

1 Behandling av hypertoni i praktiken på basen av SBU-rapport 2004, och Läkemedelsverket 2006 Peter Nilsson Avdelningen för medicin Universitetssjukhuset MAS Malmö Malmö 23 oktober 2009

2 Måttligt förhöjt blodtryck En systematisk litteraturöversikt från Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU-rapport 2004, nr 170/1+2

3 Läsaren av randomiserade kliniska studier kan reagera på olika sätt….. Läsaren av randomiserade kliniska studier kan reagera på olika sätt…..

4 Kliniska kardiovaskulära händelser som måltavla för prevention Hjärtinfarkt, ACSStroke/TIA …inte bara mortalitet är av betydelse, även handikapp!

5 Sammanfattning Hypertoni 2009 Korrekt diagnos - upprepade mätningar Graden av organskada? Kartlägg riskfaktorerna (blodfetter, glukos, rökning, albuminuri) Börja behandla med livsstilsåtgärder, sedan med läkemedel ACE-hämmare, lågdostiazider, kalciumantagonist (amlodipin) är förstahandsmedel - ofta i kombination Andrahandsmedel (?): beta-1 receptor blockerare, angiotensin-2 blockerare PN 2009

6 Livsstilsförändringar är basen i omhändertagandet påverkar den kardiovaskulära profilen gynnsamt kan sänka blodtrycket – åtminstone på kort sikt sänkningarna är små (1–5 mm Hg) kan förstärka effekterna av läkemedelsbehandling effekten skiljer sig inte mellan könen det vetenskapliga underlaget är begränsat vad gäller långtidsuppföljning SBU rapport 170, 2004

7 Fysisk aktivitet sänker blodtrycket Meta-analys, 54 RCT, totalt personer med normalt eller förhöjt blodtryck –SBT och DBT sänktes i genomsnitt 4/3 mm Hg Visst stöd för att måttligt intensiv aktivitet är effektivare än högintensiv träning Whelton PK, Chin A et al, Ann Intern Med 2002 Fagard RH, Med Sci Sports Exerc 2001

8 Viktminskning kan sänka ett måttligt förhöjt blodtryck En viktminskning om 3–9 % hos överviktiga hypertonipatienter sänker blodtrycket ungefär 3/3 mm Hg Dock visar SOS-studien (fetma-reducerande kirurgi) ingen långvarig blodtrycksreduktion! Mulrow CD et al, Cochrane Database Syst Rev 2000

9 Koständringar kan sänka BT – åtminstone på kort sikt Både kaloriintag och andel fett måste minskas för att uppnå en acceptabel sänkning av blodtrycket (DASH, 1997) –2,8/1,1 mm Hg i diet med tillägg av frukt och grönsaker –5,5/3 mm Hg i diet med frukt, grönsaker och produkter med låg fetthalt Långtidseffekterna är oklara SBU-rapport 170, 2004

10 Rökstopp är ett kostnadseffektivt behandlingsmål Rökning har –ingen varaktig påverkan på blodtrycket –skadliga effekter på hjärta och kärl De kroniska skadeverkningarna försvårar framtida behandling av högt blodtryck Rökstopp är eftersträvansvärt ur risksynpunkt SBU rapport 170, 2004

11 Blodtrycksläkemedel 2009 ACE-hämmare RAS blockadhosta 15% Lågdos tiaziderdiures, relaxationgikt, DM2 Kalciumantagonisterrelaxationödem Beta-blockerareminskar CO, pulsbradykardi, astma Angiotensin-2 blockerareRAS blockaddyra (ännu) CNS medelminskar sympatikusoprövade EFFEKTER PROBLEM SUBSTANS

12 De olika grupperna av blodtryckssänkande läkemedel har likvärdig effekt Blodtrycket sänks omkring 10/5 mm Hg av monoterapi med olika läkemedel Effekterna på insjuknande i hjärt–kärlsjukdom är likartade vid okomplicerad hypertoni Låg dos av två läkemedel ger ofta bättre effekt än höga doser av ett SBU rapport 170, 2004

13 Effekten av att kombinera två läkemedel är additiv Behandling Genomsnittlig minskning i SBT relativt placebo (mm Hg) i DBT relativt placebo (mm Hg) "första"läkemedel enbart74,1 "andra"läkemedel enbart8,14,6 båda läkemedel tillsammans14,68,6 Law MR, Wald NJ et al, BMJ 2003 Metaanalys av 354 RCT

14 Knappt hälften når mål-BT med först insatt läkemedel ca 1/4 behöver tillägg av annat läkemedel ca 1/4 svarar inte på första läkemedlet men kan få god effekt av ett annat medel med annan verkningsmekanism SBU rapport 170, 2004

15 Biverkningar är inte något framträdande problem vid låg-måttlig dos Dos som andel av standarddos Skillnad i prevalens (%) för rapporterade biverkningar vs placebo Dos-responssamband utom för ACE- hämmare Behandlingsavbrott pga biverkningar: diuretika och ACE-hämmare: 0,1 % betablockerare: 0,8 % ARB: 0 % kalciumantagonister: 1,4 % vid normal dos men 4,5 % vid dubbel Prevalensen biverkningar blir mindre än additiv då flera läkemedel kom- bineras Law MR, Wald NJ et al, BMJ 2003 Metaanalys av 354 RCT

16 Ordinationsföljsamhet Det finns betydande metodologiska problem som försvårar korrekta skattningar av följsamheten Upp till hälften av läkemedelsintagen (oavsett indikation) sker inte enligt ordination En Cochrane-rapport visar –Färre läkemedel och färre intag/dygn ökar följsamheten men inte behandlingseffekten –Speciella förpackningar gör ingen tydlig nytta –Mer komplicerade åtgärder påverkar både följsamhet och blodtryck Haynes RB, McDonald G et al, Cochrane Library, 2003 Översikt som inkluderar åtta studier på hög blodtryck

17 Användningen av diuretika minskar medan ARB ökar Apoteket AB

18 En effektiv behandling kan fås för 1–2 kr/dygn! Läkemedel Kostnad per dygn (kr) Tiaziddiuretika0,50–1,50 Beta-blockerare1,00–4,00 ACE-hämmare0,75–7,00 Kalciumantagonister1,25–7,50 ARB 6,00–10,00 Källa: Apoteket, maj 2004

19 Fler kan behandlas effektivt till en lägre kostnad 1.7 miljarder kr: personer Behandlas. Dagens behandling Kostnadseffektiv behandling 1.5 miljarder kr: 1,4 milj personer behandlas SBU rapport 170, 2004

20 Speciella hänsyn och biverkningar Kvinnor Mer hosta på ACE-hämmare Mer elektrolytrubbningar av tiaziddiuretika Ankelödem vanligare med kalciumantagonister ACE-hämmare och ARB skall inte ges under graviditet Tiaziddiuretika har en anti- osteoporotisk effekt Män Mer gikt med tiaziddiuretika SBU rapport 170, 2004

21 Sammanfattning - kvinnor och män Blodtrycksgränser är lika Den relativa behandlingseffektiviteten är lika Läkemedelsvalet är primärt lika Kostnadsbesparande att behandla äldre kvinnor och män samt medelålders män Det saknas kunskap om eventuella skillnader i olika utfallsvariabler mellan könen SBU rapport 170, 2004

22 Slutsatser Det är mer kostnadseffektivt att förbättra behandlingen för dem med måttlig-hög risk än att behandla fler med låg risk Behandling av okomplicerad hypertoni med de billigaste läkemedlen är till och med kostnadsbesparande för äldre kvinnor samt för äldre och medelålders män ACE-I och tiazid-diuretika har en särställning som förstahandsmedel SBU rapport 170, 2004

23 Years to CHD Event Cumulative CHD Event Rate Cumulative Event Rates for the Primary Outcome (Fatal CHD or Nonfatal MI) by ALLHAT Treatment Group RR (95% CI)p value A/C0.98 ( )0.65 L/C0.99 ( )0.81 ALLHAT Chlorthalidone Amlodipine Lisinopril JAMA, 2002

24 B.Dahlof (Co-chair), P.Sever (Co-chair), N. Poulter (Secretary) H. Wedel (Statistician), G. Beevers, M. Caulfield, R. Collins S. Kjeldsen, A. Kristinsson, J. Mehlsen, G. McInnes, M. Nieminen E. O’Brien, J. Östergren, on behalf of the ASCOT Investigators A randomised controlled trial of the prevention of CHD and other vascular events by BP and cholesterol lowering in a factorial study design Dahlöf B, et al. Lancet 2005

25 All-cause mortality Number at risk Amlodipine  perindopril Atenolol  thiazide Years HR = 0.89 (0.81­0.99) p = % Amlodipine  perindopril (No. of events 738) Atenolol  thiazide (No. of events 820)

26 Number at risk Amlodipine  perindopril Atenolol  thiazide Years HR = 0.90 (0.79­1.02) p = Atenolol  thiazide (No. of events =474) Amlodipine  perindopril (No. of events = 429) % Primary end point: Non-fatal MI, fatal CHD

27 Number at risk Amlodipine  perindopril Atenolol  thiazide Years Amlodipine  perindopril (No. of events 753) Atenolol  thiazide (No. of events 852) HR = 0.87 (0.79­0.96) p = % Total coronary end point

28 Beta-blockerares värde? Beta-receptor blockerare har ett väl belagt värde post-MI samt vid behandling av hjärtsvikt. En tidigare meta-analys (Carlberg B, et al. Lancet 2004) ifrågasatte värdet av atenolol givet på indikation okomplicerad hypertoni En färsk meta-analys (Lindholm LH, et al. Lancet 2005) vidgar kritiken till att gälla alla beta-blockerare vid hypertoni, med bl.a. 16% överrisk för stroke jämfört med annan aktiv behandling (fast bättre än placebo) Hur kommer detta att påverka klinisk praktik? LMV workshop 2006 (2010)

29 Articles Atenolol in hypertension: is it a wise choice? Bo Carlberg, Ola Samuelsson, Lars Hjalmar Lindholm Department of Public Health and Clinical Medicine, Umeå University Hospital, SE Umeå,Sweden (B Carlberg MD, Prof LH Lindholm MD); and Department of Nephrology, Sahlgrenska University Hospital, Göteborg, Sweden (O Samuelsson MD) Lancet 2004;364: Lindholm LH, et al. 18 th October 2005 Lancet Two critical meta-analyses from Sweden!

30 Sammanfattning 2009 Korrekt diagnos - upprepade BT mätningar Bestäm graden av organskada? Kartlägg riskfaktorerna (blodfetter, glukos, rökning, albuminuri) Börja behandla med livsstilsåtgärder, sedan med läkemedel ACE-hämmare, lågdostiazider, kalciumantagonist (amlodipin) är förstahandsmedel - ibland i kombination Andrahandsmedel: beta-1 receptor blockerare (?), angiotensin-2 blockerare PN 2009


Ladda ner ppt "Behandling av hypertoni i praktiken på basen av SBU-rapport 2004, och Läkemedelsverket 2006 Peter Nilsson Avdelningen för medicin Universitetssjukhuset."

Liknande presentationer


Google-annonser