Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Evidensbaserad medicin Identifiera kunskapsluckan Formulera en fråga som går att besvara Hitta bästa tillgängliga bevis (evidens) Kritiskt granska tillgängliga.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Evidensbaserad medicin Identifiera kunskapsluckan Formulera en fråga som går att besvara Hitta bästa tillgängliga bevis (evidens) Kritiskt granska tillgängliga."— Presentationens avskrift:

1 Evidensbaserad medicin Identifiera kunskapsluckan Formulera en fråga som går att besvara Hitta bästa tillgängliga bevis (evidens) Kritiskt granska tillgängliga bevis Integrera med klinisk kunskap/erfarenhet, omdöme, och patient-specifika överväganden

2 Bruksanvisningar i EBM Clinical Care Clinical Practice Guideline – Users’ Guides Bibliography – ers.html ers.html Centre for Health Evidence –

3 Formulering av frågor som kan besvaras (patientgrupp, intervention, jämförelsebetingelse, utfallsmått) Avgränsningar Inklusions- och exklusionskriterier Litteratursökning Kvalitetsgranskning av relevanta studier och bedömning av varje studies bevisvärde Dataextraktion och tabellering samt ev. metaanalys Syntes och evidensgradering av underlag för slutsatser

4 Män år med hjärtsvikt NYHA II Spironolakton p.o. Ej Spironolakton Död på grund av hjärtsjukdom Bland åriga män med hjärtskikt NYHA II, påverkar ett tillägg av p.o. spironolaktonbehandling risken för hjärtdöd?

5 Kritisk granskning Giltighet (validitet) = hur sann? Betydelse Användbarhet

6 Validitet ”Existerar verkligen det observerade sambandet eller är det resultatet av brister i undersökningen?” ”Kan resultaten appliceras på andra än de som ingick i undersökningen?” InternExtern Kvalitet ”Är det ett slumpfynd?” Precision

7 Studerad orsaksfaktor Effekt Sjukdom Prognos ? Tid EXPONERINGUTFALL

8 Riktning på undersökningen Exponerad Oexponerad Utfalls- händelse + Utfalls- händelse + Ingen utfalls- händelse Ingen utfalls- händelse Tid Fastställande av exponering

9 Utfall Exp 0 Utfall Tid StartSlut

10 Utfall Exp Utfall Antal personer som uppnått utfallet Antal personer i hela gruppen Average risk =

11 Utfall Exp Utfall = relativ risk (Risk Ratio) Risk bland exponerade Risk bland oexponerade

12 Relativ risk (RR) Kan variera mellan 0 och ∞ RR=1 – risken lika hög bland exponerade som bland oexponerade (inget samband mellan exponeringen och utfallet) RR>1 – risken är högre bland exponerade än bland oexponerade (positivt samband mellan exponeringen och utfallet) RR<1 – risken är lägre bland exponerade än bland oexponerade (omvänt samband)

13 Risk bland exponerade – risk bland oexponerade = riskdifferens

14 Risk bland exponerade – risk bland oexponerade = riskdifferens

15 /Absolut/ riskdifferens (ARR) Kan variera från –1 till +1 (0 betyder inget samband) Medan relativ risk tenderar att vara ungefär densamma i olika patientgrupper kan riskdifferensen variera kraftigt med bakgrundsrisken

16 ”Kvalitet” Intern validitet – Hot: systematiska fel (bias) effektblandning (confounding) Extern validitet (generaliserbarhet) – Hot: oklara definitioner av exponering och/eller utfall ”selektionsbias” Precision – Hot: För liten samplestorlek Informationsbias Selektionsbias

17 Ca † KKKKKKKKKKK KKKKKKKKKKK K= Kaffedrickare; 0 = Dricker inte kaffe; röd = rökare

18 Confounding är sammanblandning av effekter

19 Kaffe- drickande Rökning Annan orsaksfaktor Annan orsaksfaktor Annan orsaksfaktor Effekt Cancer + + +

20 Randomiserade kontrollerade prövningar (RCT) är ett specialfall av kohortstudier

21 Slumpen kan göra under!

22 Utfall Exp 0 Utfall Tid StartSlut

23 Genom att ge alla deltagare lika chans att bli allokerade till de respektive behandlings-armarna, oavsett om de är exponerade för andra prognostiska faktorer eller riskfaktorer, kommer alla confoundingfaktorer, vare sig de är kända eller okända, att ha lika chans att bli representerade i de olika behandlingsarmarna Randomisering

24 Potentiell confounding- faktor Annan orsaksfaktor Annan orsaksfaktor Annan orsaksfaktor Effekt ? + Intervention

25 Utfall Exp 0 Utfall Control event rate (CER) = risk i /den oexponerade/ kontrollgruppen

26 Utfall Exp 0 Utfall Experimental event rate (EER) = risk i /den exponerade/ interventionsgruppen

27 Exponerad Oexponerad Utfall + (fall) Inget utfall (–) (kontroller) ? ? ? ? Tid Undersökningens riktning Spana bakåt efter exponering

28 Kohortstudie Välja deltagare Följa över tid Observera: Utfall eller inte? Exponerad Oexponerad      †  Tid Slut på uppföljning Kohortrekrytering

29 exponerade och oexponerade      †  Tid Slut på fall- rekrytering Start för fall- rekrytering Blandad befolkning med      Fall Kontroller Exponerad eller oexponerad? Exponerad eller oexponerad? Fall-kontroll-studie

30 Fall-kontrollstudier Informationsbias – recall bias Selektionsbias – kontroller selekterade från en annan population än den källpopulation som generade fallen – urvalet av kontroller inte helt oberoende av exponerings-status Omvänd kausalitet

31 Designhierarki 1.Randomiserade kontrollerade prövningar (RCT) 2.Observationella kohortstudier 3.Fall-kontroll-studier 4.Fallserier, fallrapporter

32 Systematiska fel som kan förekomma i RCTs Bias p.g.a. bortfall efter randomisering Informationsbias rörande utfallet Dålig följsamhet med interventionen / kontamination mellan behandlingsarmarna Data dredging, ssk. subgruppsanalyser, eller värre, ändrad primär utfallsvariabel

33 Högt bevisvärdeMedelhögt bevisvärde Lågt bevisvärde RCT Utmärkt–acceptabel intern validitet Osäker intern validitet Kohortstudie I undantagsfall; en studie med utmärkt intern validitet och mycket liten sannolikhet för bias eller confounding Utmärkt–god intern validitet Intern validitet bara acceptabel eller osäker Fall-kontroll- studie Utmärkt–god intern validitet Intern validitet bara acceptabel

34 Är studien användbar? Är informationen tillämplig på mina patienter? Extern validitet – generaliserbarhet Selektionsfaktorer – rekryteringsvägar Inklusions- och exklusionskriterier Bortfall

35

36 CONSORT statement –

37 Granskningsmallar - RCTs Extern validitet – tydliga inklusionskriterier? – konsekutiva patienter? – redogörelse för vilka som INTE deltog? – tydliga exklusionskriterier? – exkluderade – antal och orsaker angivna? – acceptabel defintion av utfallsmåttet? – utfallsmåttet kliniskt relevant?

38 Granskningsmallar - RCTs Intern validitet – randomiseringproceduren väl beskriven? – allokeringen oförutsägbar och omöjlig att manipulera? – exklusioner efter randomiseringen? – grupperna jämförbara? – blindning? – behandlingsföljsamhet? – borttfall? – primärt utfallsmått? – ”Intention-to-treat” (ITT) eller ”per protocol”-analys?

39 Granskningsmallar - RCTs Statistiskt underlag – minsta kliniskt relevanta effekt definierad? – urvalsstorleksberäkning? – studiens ”power”?

40 Är studien viktig? Effektstorlek? Precision

41 Effektmått – kvot eller differens? Kvot – relativ risk Risk-differens

42 /Absolut/ riskdifferens (ARR) Kliniskt mer relevant – hur mycket ökar (eller minskar) risken för mig?

43 Kort sagt…. Riskdifferensen svarar på om resultatet är kliniskt viktigt

44 Risk hos ovaccinerade (CER) Relativ risk (RR) hos vaccinerade relativt till ovaccinerade Riskdifferens (ARR) Friska0,08 (8%)0,50,04 (4%) Hög risk0,36 (36%)0,50,18 (18%) Hjärt- /lungsjuka0,80 (80%)0,50,40 (40%) Risk för lungkomplikationer vid influensa hos äldre Hak E, et al. Clin Infect Dis 2002;35:

45 Riskdifferens (ARR)Numbers needed to treat (NNT) för att undvika ett fall av lungkomplikation Friska0,04 (4%) 1/0,04 = 25 Hög risk0,18 (18%) 1/0,18 = 6 Hjärt- /lungsjuka0,40 (40%) 1/0,40 = 3 Risk för lungkomplikationer vid influensa hos äldre Hak E, et al. Clin Infect Dis 2002;35:

46 Sammanfattning Formulera en specifik fråga enligt PICO-modell Sök intelligent – börja leta efter systematiska översikter! Snäva in på området med dina söktermer Identifiera relevanta träffar! Evidenshierarki! Kvalitetsgranskning Relevans / överförbarhet? Betydelsefull effekt? Syntes och slutsats


Ladda ner ppt "Evidensbaserad medicin Identifiera kunskapsluckan Formulera en fråga som går att besvara Hitta bästa tillgängliga bevis (evidens) Kritiskt granska tillgängliga."

Liknande presentationer


Google-annonser