Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Ingrid Dahlman, specialistläkare CMED Anamnes Journal Lagar.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Ingrid Dahlman, specialistläkare CMED Anamnes Journal Lagar."— Presentationens avskrift:

1 Ingrid Dahlman, specialistläkare CMED Anamnes Journal Lagar

2 12 september 2014Namn Efternamn2 Ex anamnes

3 12 september 2014Namn Efternamn3 Överkänslighet Diagnos Utredningar & Behandling Hereditet Tidigare sjukdomar Nuvarande sjukdomar Aktuellt Kontaktorsak Läkemedel Socialt

4 12 september 2014Namn Efternamn4 Att tänka på vid anamnes  Låt patienten tala fritt.  Börja med det aktuella problemet.  Vb ställ följdfrågor; öppna, icke-ledande.  Fråga brett; täck in differentialsdiagnoser.  Sammanfatta  Har patienten ytterligare att berätta/frågor?  Anamnes -> status -> kompletterande anamnes & information

5 12 september 2014Namn Efternamn5 Patientjournal (Patientdatalagen)  Journalhandling: Framställning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas med tekniskt hjälpmedel & som upprättas i samband med vård av en patient  uppgifter om pat. hälsotillstånd & personliga förhållanden.  identitet  bakgrunden till vården  ställd diagnos  anledning till & väsentliga uppgifter om större åtgärder  information som har lämnats till patienten  ställningstaganden vid val av olika behandlingsalternvativ  av vem och när journalanteckningen har gjorts

6 12 september 2014Namn Efternamn6 Patientjournal (Patientdatalagen)  uppgifter som bidrar till god & säker vård  underlag för uppföljning & forsknning  tillsyn och rättsliga krav  En patientjournal får innehålla endast de uppgifter som behövs för journalens ändamål.  viktig informationkälla för patienter, andra läkare, och vid senare vårdtillfällen!

7 12 september 2014Namn Efternamn7 Journalens olika delar  Persondata  Journalöversikt; vårdtillfällen, mottagnings- anteckningar, operationer, diagnoser  Inskrivningsanteckningar  Daganteckningar  Operationsberättelser  Slutanteckningar/epikriser  Mottagnings, -telefonanteckningar  Läkemedelslistor, lablistor, remissvar mm

8 12 september 2014Namn Efternamn8 Intagningsjournal  AnamnesPatient/sjukhistoria  Intagningsorsak  Socialt  Hereditet  Tidigare sjukdomar  Nuvarande sjukdomar  Aktuellt  Aktuella läkemedel  Överkänslighet  StatusFysisk undersökning  PBDPreliminär bedömning

9 12 september 2014Namn Efternamn9 Intagningsorsak  Datum ev klockslag  Orsak & omständigheter till inläggning t ex inkommer till akutmottagningen i ambulans pga bröstsmärta  Ev referenter

10 12 september 2014Namn Efternamn10 Socialt  Familjeförhållanden; sambo, barn?  Bostadsförhållanden?  ADL; hemtjänst, gånghjälpmedel?  Invandrare; ursprungsland, år i Sverige, språk  Arbete; sjukpension inkl orsak?  Tobak inkl tidigare bruk  Alkohol  Droger  ev sociala problem

11 12 september 2014Namn Efternamn11 Ärftlighet  Sjukdomar i patientens släkt  Betoning på sjukdomar med anknytning till det patienten söker för  Riskfaktorer för folksjukdomar  Hjälp ställa diagnos

12 12 september 2014Namn Efternamn12 Tidigare sjukdomar  Anges i kronologisk ordning med årtal  Operationer & sjukdomar som krävt sjukhusvistelse

13 12 september 2014Namn Efternamn13 Nuvarande sjukdomar  Debut, utredning, behandling, komplikationer  Kontroller; vem, när senast

14 12 september 2014Namn Efternamn14 Aktuellt  Utförlig beskrivning av insjuknande & symtom  Debut, duration, frekvens, karaktär, lokalisation, utbredning, utstrålning, utlösande/lindrande faktorer.  Functiones naturales; avföringsrubbningar, urinvägsbesvär, symtom från hjärta el. lungor?  Kost t ex vid diabetes, mag/tarmsjukdomar  Epidemiologi  Differentialdiagnoser

15 12 september 2014Namn Efternamn15 Gynekologiskt  Menscykel  Menarche, menopaus  Graviditeter, förlossningar, aborter  Gynekologiska sjukdomar

16 12 september 2014Namn Efternamn16 Aktuella läkemedel Beredningsform, preparat, styrka, dos T. Plendil 5 mg Vid behov, naturläkemedel, P-piller

17 12 september 2014Namn Efternamn17 Överkänslighet  Läkemedel, födoämne, getingstick  Symtom; anafylaxi, utslag, hösnuva

18 12 september 2014Namn Efternamn18 STATUS

19 12 september 2014Namn Efternamn19 Preliminär bedömning (PBD)  Kort sammanfattning av sjukhistoria.  Bedömning av aktuellt tillstånd.  Akuta åtgärder som har vidtagits.  Planering för vidare omhändertagande med sikte på diagnos & terapi.  Information till patienten.

20 12 september 2014Namn Efternamn20 Ex. intagningsjournal

21 12 september 2014Namn Efternamn21  Medicinakuten58-årig kvinna  Remiss: pga huvudvärk och hypertoni  Socialt: Ensamstående. Två utflyttade vuxna barn. Sonen medföljer vid akutbesöket. Slutat röka för ca 25 år sedan. Förskolelärare. Sjukskriven sedan ett par månader pga svårbehandlad hypertoni.  Hereditet: Bägge föräldrar har hypertoni. Far hjärtinfarkt vid 75 års ålder.  Nuvarande sjukdomar: Aortastenos som kontrolleras på SHC. Senaste återbesöket för 9 månader sedan. Hypotyreos och hypertoni som kontrolleras på VC.

22 12 september 2014Namn Efternamn22  Aktuellt: Blodtryckskontrollen har försämrats sista året. Har nu fyra blodtryckssänkande mediciner men trots detta systoliskt blodtryck >200. Ej tolererat ACE-hämmare pga hosta. Fått underbens-ödem av Amlodipin. Inga attacker med hjärtklappning, svår huvudvärk, svimning eller blekhet. Sedan 6 månader huvudvärk vid uppvaknandet och/eller förmiddagar. Hv sitter mitt uppe på hjässan. Tryckande hv. Tar Ipren varvid hv släpper. Inga kräkningar. Inga andra associ- erade symtom som synpåverkan. Sista tiden känt att vä ben inte hänger med vid gång i trappor. För en vecka sedan har det svartnat för ögonen varvid patienten har cyklat omkull. Fått skrubbsår på knät. Ej slagit i huvudet. Sonen uppger att modern fått sämre minne sista tiden.

23 12 september 2014Namn Efternamn23  Aktuella läkemedel: Zanidip T. 10 mg Cozaar Comp T Metoprolol T 50 mg  Överkänslighet: Ingen känd

24 12 september 2014Namn Efternamn24  PBD 58-årig icke-rökande kvinna med aortastenos, hypotyreos och hypertoni. Inkommer pga svårinställt blodtryck utan attackanamnes. Har även morgonhuvudvärk samt neurologiska fokalsymtom i form av nedsatt kraft och ökade senreflexer vänster ben. Inlägges. Beställer prover för utredning av sekundär hypertoni. Kontrollerar blodtryck x 6. Ordineras Furosemid Inj 10 mg/ml 2 ml x 2 för att sänka blodtrycket. Tar EKG. Huvudvärk och fokalneurologi inger misstanke om fokal förändring i hjärnan. Beställer CT hjärna med frågeställning fokal förändring. Patienten informerad om planeringen.

25 12 september 2014Namn Efternamn25  Kontaktorsak: Söker akut pga svimning  Socialt: Arbetar som ekonomiassistent. Gift. Aldrig rökt.  Hereditet: Ingen hjärtsjukdom eller plötslig död i familjen.  Nuvarande sjukdomar: Hypertoni som kontrolleras på VC:

26 12 september 2014Namn Efternamn26  Aktuellt: Vid ett-tiden då patienten kommit ut från en affär har hon utan förvarning förlorat med- vetandet. Fallit handlöst. Vaknat då hon slog käken i trottoaren. Återhämtat sig snabbt. Fått hjälp att ta en taxi och åka till sjukhus. Har korta minnesluckor från delar av taxi-resan. Känner sig nu helt återställd. De personer som sett svimningen är ej med på sjukhuset. De har dock till patienten inte sagt något om kramper. Patienten har inte upplevt någon hjärtklappning. Inga andningssvårigheter. Ingen känd EP el hjärtsjukdom.

27 12 september 2014Namn Efternamn27  Aktuella läkemedel: Normorix Mite T  Överkänslighet: Ingen känd.  PBD: 52-årig kvinna med hypertoni som inkommer efter svimning utan förvarning. Differentialdiagnoser arrytmi, lungemboli och EP. Inlägges med telemetri. Beställer CT thorax. Neurologkonsult.

28 12 september 2014Namn Efternamn28 Daganteckning  Beskriver den fortsatta utvecklingen av patientens besvär, utredningsresultat, behandlingar & planer för vidare vård.  Viktigt vid akuta förändringar av patientens tillstånd.  Minst 1 g/vecka.

29 12 september 2014Namn Efternamn29 Slutanteckning/Epikris  Ansvarig överläkare  Journalförare  Huvuddiagnos & bidiagnos  Vårdtid  Anamnes; kort sammanfattning av inskrivningsjournalen inkl inskrivningsstatus  Vårdförlopp; redogörelse för händelseförloppet under vårdtillfället, undersökningsresultat & behandlingar

30 12 september 2014Namn Efternamn30 Slutanteckning/Epikris  Bedömning; sammanfattande diskussion av aktuell sjukhistoria  Planering; undersökningar, behandlingar, sjukskrivningar, ansvarig Dr  Ordinationer; aktuella läkemedel vid utskrivningen  Kopia; alltid till inremitterande

31 12 september 2014Namn Efternamn31 Ex. Epikris

32  Epikris52-årig kvinna  Journalförare: Ingrid Dahlman  Överläkare: AAAA BBBBB  Vårdtid:  Huvuddiagnos: Svimning  Bidiagnos: Essentiell Hypertoni  Aktuell anamnes: Icke-rökande kvinna med essentiell hypertoni. Pågående utredning pga ryggvärk. Inkommer efter att utan förkänning ha förlorat medvetandet och fallit och slagit sig i ansikte och vä arm. Minns att hon sett fötter. Därefter minneslucka till hon satt i taxi. Ej urinavgång, kramper, tungbett, el cyanos. Ingen tidigare svimning el hjärtrusning.

33  Vårdförlopp: Vid inkomsten gott AT. Cor normofrekvent SR. Bltr 200/100. Neurologstatus normalt. Observeras fyra dygn med telemetri som är ua. EKG ua. Ekokardiografi visar normalfynd. CT thorax påvisar ingen lungemboli. Under vårdtiden tandläkarbedömning där man ej finner hållpunkter för tandskada.  Bedömning: Väs frisk kvinna som inkommer efter svimning. Inget som talar för EP. Utredning under vårdtiden gav inga hållpunkter för kardiell svimning. Har tendens till högt blodtryck och är insatt på T Plending 5 mg.

34  Ordinerade läkemedel: T Plendinl 5 mg T Normorix Mite  Uppföljning: Remiss är skickad till fys lab för Tilt-test med nitroprovokation och carotistryck. Vårdplaners för efterföljade återbesök på hjärtmottagning. Remiss skickas till VC för uppföljning av blodtrycket.  Kopia till vederbörande husläkare Huddinge VC.

35 12 september 2014Namn Efternamn35 Teknik vid journalskrivning  Gör sammanfattningar & kontrollera att du uppfattat rätt  Anamnes & status ska vara objektiva beskrivningar.  PBD & epikris finns utrymme för diskussion & tolkningar  Tala svenska, undvik latin  Använd inte nedsättande uttryck

36 12 september 2014Namn Efternamn36 Diktering  Ditt namn & titel  Datum  Vad som dikteras  Patientens namn & personnummer  Följ checkliska för journal  Tala tydligt!

37 12 september 2014Namn Efternamn37 Sekretess - Patientdatalagen  Den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av dokumenterade uppgifter om en patient endast om han eller hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom sjukvården.  Patientens integritet ska respekteras.  Patienten har rätt att läsa sin journal.  utlämnande av patientuppgift och journal endast med patientens samtycke  Personuppgifter ska hanteras så att obehöriga inte får tillgång till dem.

38 12 september 2014Namn Efternamn38 Patientdatalagen  Journal ska skrivas på svenska & så långt möjligt vara förståelig för patienten.  Den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen.  Journaluppgifter ska föras in så snart som möjligt.  Journalanteckningar ska signeras av den som ansvarar för uppgiften.  Patientjournaler får inte förstöras.  Vid rättelse av en felaktighet ska det anges när rättelsen har skett och av vem.  Patienten har rätt att få journalen förstörd.

39 12 september 2014Namn Efternamn39  Tack för er uppmärksamhet!  Träna flitigt & lycka till med kliniken!


Ladda ner ppt "Ingrid Dahlman, specialistläkare CMED Anamnes Journal Lagar."

Liknande presentationer


Google-annonser