Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Landstingsdirektörens stab Vårdval Norrbotten Landstingsfullmäktige 22 februari 2012.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Landstingsdirektörens stab Vårdval Norrbotten Landstingsfullmäktige 22 februari 2012."— Presentationens avskrift:

1 Landstingsdirektörens stab Vårdval Norrbotten Landstingsfullmäktige 22 februari 2012

2 Landstingsdirektörens stab Disposition 1Läget i Norrbotten, utvecklingen hittills 2Läget i Norra regionen, utvecklingen hittills 3Vårdval Norrbotten- ersättningssystemet, en genomgång 4Vad tycker befolkningen om vårdval Norrbotten? (Vårdbarometern) 5Vad tycker patienterna om primärvården i Norrbotten? ( Nationella Patientenkäten) 6Vårdvalet i Sverige, utveckling 7Förändringar i Norrbotten Uppföljning av primärvården i Norrbotten

3 Landstingsdirektörens stab 1 Vårdval Norrbotten Bakgrund Lag om valfrihetssystem inom vården (LOV, 2008:962), trädde i kraft januari Lagen ger privata vårdgivare rätten att etablera verksamhet inom primärvården. Norrbottens läns landsting införde valfrihetssystem inom primärvården, Vårdval Norrbotten, januari Systemet utgår från invånarnas val av vårdcentral. Fri etablering Fritt val av vårdcentral för befolkningen Konkurrensneutralt system Alla aktörer i vårdvalet, oavsett driftsform, har samma uppdrag. De ska leverera en kvalitativt god primärvård utifrån landstingets beställning. Landstinget ställer samma krav på offentligt och privat drivna vårdcentraler. De ska erbjuda en trygg och säker vård och uppfylla samma krav på kvalitet, kompetens och tillgänglighet.

4 Landstingsdirektörens stab Beställarenhetens uppdrag 1Tydligt uppdrag Förfrågningsunderlag, LST, LFU, juni varje år Styrande dokument 2Rättvist/konkurrensneutralt ersättningssystem Prestationsersättning levnadsvanor Ny mix på kapiteringen 2013 ( ACG,ålder, CNI) 3Bra uppföljning Löpande tillgång till resultat Transparens Tertialrapport, årsrapport

5 Landstingsdirektörens stab 38 vårdcentraler i Norrbotten Landstinget har hittills granskat och godkänt totalt fem privata vårdgivare inom ramen för LOV och Vårdval Norrbotten. Följande vårdcentraler har öppnat: Vårdcentralen Hermelinen i Luleå, 28 juni 2010 (Hermelinen Hälsovård AB) Cederkliniken i Piteå, 9 augusti 2010 (Praktikertjänst AB) Vårdcentralen Björnen i Piteå, 30 augusti 2010 /(Hermelinen Hälsovård AB) Vårdcentralen Åkerbäret i Boden, 28 februari 2011 (Hermelinen Hälsovård AB) Adviva Hälsocentral AB i Gällivare, 3 oktober 2011 Landstinget har ytterligare en vårdcentral i privat drift, upphandlad enligt lagen om offentlig upphandling (LOU). Det är Vittangi vårdcentral som drivs av Praktikertjänst AB.

6 Landstingsdirektörens stab Listningsläget 31/ Aktivt val, personer (32,3 procent) Passivt val, personer (67,7 procent) Av dem som gjort ett aktivt val har invånare valt en av de privata aktörerna inkluderande Vittangi vårdcentral. Det motsvarar 11,5 procent av befolkningen i Norrbotten.

7 Landstingsdirektörens stab 2 Läget i Norra regionen

8 Landstingsdirektörens stab Vårdval Norrbotten Läget i norra sjukvårdsregionen 31 dec 2011 LänAnt vc Varav landstingPriv LOVPriv LOU N-botten Jämtland (gem nämnd) V-botten V-norrland

9 Landstingsdirektörens stab Vårdval Norrbotten Läget i norra sjukvårdsregionen 31 dec 2011 LänBefolkningEgen regiListad PrivAktivt val N-botten (11,5 %) Jämtland (8,4%) V-botten (14,9%) V-norrland (29,0 %) -

10 Landstingsdirektörens stab 3Vårdval Norrbotten-ersättningssystem Totalsumma 2012 Kapitering: vårdpeng (ålder, 6 grupper) 677,1 Kapitering: läkemedelspeng (ålder, kön, 5-årsintervaller) 286,9 Kapitering : Socioekonomisk ersättning CNI (4,3 %) 31,3 Prestationsersättning levnadsvanor(1% av vårdpengen) 6,8 Glesbygds- och avståndsersättning 30,5 Kompensation för avgiftsfria besök 44,3 Summa1 076,9 Avdrag för låg täckningsgrad?

11 Landstingsdirektörens stab Vårdpeng med viktning i åldersgrupper ÅlderPoängErsättning per individ, kr 0-61, , , , ,  852,

12 Landstingsdirektörens stab Relation kapiterade/antal listade 31/

13 Landstingsdirektörens stab CNI är ett hjälpmedel som, med utgångspunkt från socioekonomiska förhållanden, identifierar risk för ohälsa och är till hjälp för dimensionering av vårdersättning. (SCB) Variabler: Ålder över 65 år och ensamboende Utlandsfödd (Syd- och Östeuropa men ej EU, Asien, Afrika och Sydamerika) Arbetslös eller i åtgärd 16–64 år Ensamstående förälder med barn 17 år eller yngre Person 1 år eller äldre som flyttat in i området Lågutbildad 25–64 år Ålder yngre än 5 år

14 Landstingsdirektörens stab CNI 31/

15 Landstingsdirektörens stab Glesbygdsstöd befolkning Prop utf ö rdelning varav GrundR ö rligtSumma Grund Ers ä ttn 2012 Ö kn totaltgrund 3161Arjeplog Pajala Arvidsjaur Jokkmokk Ö vertorne å Ö verkalix Haparanda Ä lvsbyn

16 Landstingsdirektörens stab Prestationsbaserad ersättning inom området levnadsvanor Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder: tobaksbruk riskbruk av alkohol otillräcklig fysisk aktivitet ohälsosamma matvanor

17 Landstingsdirektörens stab Hälso- och sjukvården bör erbjuda.. Rökning: kvalificerat rådgivande samtal till patienter som röker dagligen. Riskbruk av alkohol: rådgivande samtal till patienter som har ett riskbruk av alkohol. Otillräcklig fysisk aktivitet: rådgivande samtal med tillägg av skriftlig ordination av fysisk aktivitet eller stegräknare samt med särskild uppföljning till patienter som har en otillräcklig fysisk aktivitet. Ohälsosamma matvanor: kvalificerat rådgivande samtal till patienter med ohälsosamma matvanor.

18 Landstingsdirektörens stab Strukturersättning 2012 För att ge vårdgivarna ett tydligt incitament att se över och komplettera sitt arbetssätt och därmed organisera en struktur/funktion för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Detta innebär att varje enhet ska arbeta fram en handlingsplan för hur man kommer att arbeta med de fyra områdena: tobak, alkohol, fysisk aktivitet och kost. Beställarsektionen har tagit fram särskilda riktlinjer/kravspecifikation för handlingsplanen och godkänner handlingsplanerna. En särskild ersättning på 15 kr per listad individ på vårdenheten, dock lägst 100 tkr/enhet, utgår för godkända handlingsplaner.

19 Landstingsdirektörens stab Rörlig ersättning levnadsvanor Antal listade individer som fått FaR-recept (ersättning 750 kr/listad patient) Antal listade individer som fått tobaksavvänjning (ersättning 750 kr/listad patient)

20 Landstingsdirektörens stab Avdrag låg täckningsgrad primärvård Täckningsgrad: avdrag för täckningsgrad från 2012 Avdraget görs en gång per år, baserat på oktobers resultat (rullande 12 månader) Avdraget görs i december månad ÅrT-grad ,00,60,30, ,01,20,60, ,01,80,90,30 ExVårdcentral med inv -0,1 %= kr1,0%= ,0%= kr

21 Landstingsdirektörens stab 3Vårdval Norrbotten-ersättningssystem Totalsumma 2012 Kapitering: vårdpeng (ålder, 6 grupper) 677,1 Kapitering: läkemedelspeng (ålder, kön, 5-årsintervaller) 286,9 Kapitering : Socioekonomisk ersättning CNI (4,3 %) 31,3 Prestationsersättning levnadsvanor(1% av vårdpengen) 6,8 Glesbygds- och avståndsersättning 30,5 Kompensation för avgiftsfria besök 44,3 Summa1 076,9 Avdrag för låg täckningsgrad?

22 Landstingsdirektörens stab 4 Vad tycker befolkningen i Norrbotten? Resultat från Vårdbarometern – Intervjuer av ca 2000 norrbottningar, vår (1000) och höst (1000) – Bild av länet – Ej per vårdcentral

23 Landstingsdirektörens stab Mycket/ ganska viktigtVarken eller Ganska/ helt oviktigtTotalt Norrbotten Ö st Syd Nord Mitt Anser du det viktigt att kunna byta vårdcentral när du så önskar? Norrbotten, år Andel av alla intervjuade i procent. Källa: Vårdbarometern 2011 Öst Syd Mitt Nord

24 Landstingsdirektörens stab Vad anser du är viktigast vid byte av vårdcentral, alla intervjuade, Norrbotten, år 2011 N=1922 Övriga alternativ med låg respons var: närhet till arbetsplats, rykte, patientnöjdhet i enkäter, resultat av medicinska kvalitets- mätningar, kunna använda mitt eget språk, öppettider, driftform (privat/offentlig).

25 Landstingsdirektörens stab Orsaker till de faktiska bytena av vårdcentral i Norrbotten, intervjuer år Källa: Vårdbarometern 2011 N=226

26 Landstingsdirektörens stab Syd Ö stNordMittNorrbottenSverige Stort/ganska stort Varken eller Mycket/ganska litet Totalt100 Förtroende för vårdcentraler, Norrbotten och riket, år Andel av alla intervjuade, procent. Källa: Vårdbarometern 2011 Öst Syd Mitt Nord

27 Landstingsdirektörens stab Stort/ganska stort Förtroende för verksamheten vid vårdcentralerna, spridning inom landet, år Källa: Vårdbarometern 2011 Norrbotten Riket genomsnitt Litet/ganska litet

28 Landstingsdirektörens stab Syd Ö stNordMittNorrbottenSverige Andel av befolkningen i Norrbottens länsdelar, Norrbotten och Sverige som känner till vårdvalet. Procent Av dem som känner till vårdvalet anser nio av tio att de har fått tillräcklig eller delvis tillräcklig information om möjligheten att kunna välja vårdcentral. Källa: Vårdbarometern 2011 Öst Syd Mitt Nord

29 Landstingsdirektörens stab Andel i befolkningen som tycker väntetiderna till besök på vårdcentralerna är rimliga, spridning inom landets län och regioner, år Norrbotten Riket genomsnitt Källa: Vårdbarometern 2011 och väntetidsdatabasen Andel av patienterna under hösten 2011 som fått komma på besök till läkare på vårdcentralerna inom 7 dagar, spridning inom landets län och regioner.

30 Landstingsdirektörens stab 5 Vad tycker patienterna? Resultat från Nationella Patientenkäten

31 Landstingsdirektörens stab Nationella patientenkäten Norrbottens primärvård var med för första gången hösten Alla landsting med Frågeformulär med många frågor som ska samla data om patientens erfarenheter från sitt besök i sjukvården – Läkarbesök7168 utskickadesvarsfrekvens 54,2 (riket 54,0) – Sjuksköterskebesök3600 utskickade svarsfrekvens 57,2 (riket 57,0) – Resultat finns per vårdcentral – Presenteras för befolkningen på 1177.se Resultatet presenteras som Patientupplevd kvalitet Sju av frågorna är indikatorer, resultaten presenteras per vårdcentral på 1177.se Möjligt att jämföra flera vårdcentraler på 1177.se

32 Landstingsdirektörens stab Resultat, enkät läkarbesök, 7 indikatorer Norrbottens resultat jämfört med riket

33 Landstingsdirektörens stab Resultat, enkät läkarbesök och sköterskebesök, 7 indikatorer Norrbottens resultat jämfört med riket

34 Landstingsdirektörens stab Glesbygds vårdcentraler jämfört med NLL totalt

35 Landstingsdirektörens stab Luleås vårdcentraler jämfört med NLL totalt

36 Landstingsdirektörens stab Piteås vårdcentraler jämfört med NLL totalt

37 Landstingsdirektörens stab Bodens vårdcentraler jämfört med NLL totalt

38 Landstingsdirektörens stab Vårdcentralerna i Kalix jämfört med NLL totalt

39 Landstingsdirektörens stab Malmfältens vårdcentraler jämfört med NLL totalt

40 Landstingsdirektörens stab 6 Vårdvalet I Sverige, utveckling. Utveckling hittills – Dela upp primärvårdsuppdraget i mindre delar – Vårdval inom specialistsjukvård – Ca 200 nya vårdcentraler Stimulansbidrag tot 360 mkr – Kravbild oklar ännu

41 Landstingsdirektörens stab Mångfald (Socialstyrelsens rapport, feb 2012) September kommuner har valfrihetssystem i drift 69 kommuner har beslutat att införa 29 kommuner beslutat att inte införa Oktober vårdcentraler i privat regi har etablerats 17 stycken färre vårdcentraler i offentlig regi nettotillskott 191 inklusive filialer

42 Landstingsdirektörens stab Inrättade valfrihetssystem och pågående utredningar Landsting Antal inrättade Beslut om ytterligare Utredning om ytterligare Stockholm 15 Ja Ja Uppsala 9 Ja Ja Skåne 6 Ja Nej Norrtälje Kommun 4 Nej Nej Kalmar 2 Nej Ja Sörmland 2 Nej Nej Östergötland 2 Nej Nej Halland 1 Ja Ja Jönköping 1 Nej Ja Kronoberg 1 Nej Ja Värmland 1 Nej Ja Blekinge 1 Nej Nej Västra Götaland 1 Nej Nej

43 Landstingsdirektörens stab Inrättade valfrihetssystem och pågående utredningar, fortsättning Landsting Antal inrättade Beslut om ytterligare Utredning om ytterligare Gotland 1 Nej Nej Örebro 1 Nej Nej Västmanland 1 Nej Nej Dalarna 1 Nej Nej Gävleborg 1 Nej Nej Västernorrland 1 Nej Nej Jämtland 1 Nej Nej Västerbotten 1 Nej Nej Norrbotten 1 Nej Nej

44 Landstingsdirektörens stab Exempel på valfrihetssystem inom andra områden än allmänläkarverksamhet Stockholm Uppsala Barnhälsovård Mödrahälsovård Fotsjukvård Medicinsk fotvård för diabetiker Logopedi Teambaserad medicinsk utredning Primär hörselrehab Förlossningsenhet Särskilt läkarutlåtande Obstetrisk ultraljudsmottagning Psykoterapi Läkarinsatser i SÄBO Tandreglering för barn och ungdomar Kataraktoperationer Höft- och knäprotes-operationer Planerad spec. rehabilitering Ögonbottenfotografering av diabetiker och behandling av diabetesretinopati Spec. ögonsjukvård i öppenvård3 Allmän barn- och ungdomstandvård Spec.tandvård för barn och ungdomar

45 Landstingsdirektörens stab 7Aktuella förändringar i Norrbotten Aktuellt 2012 – Nya listningsregler – Höjd glesbygdsersättning – Prestationsersättning levnadsvanor Strukturersättning Rörlig ersättning, fysisk aktivitet, rökavvänjning – Avdrag för låg täckningsgrad Aktuellt 2013?(Pågående arbete, till landstingsfullmäktige i juni 2012) – Ändrad mix på kapiteringen? – Gå vidare med prestationsersättning inom levnadsvanor?

46 Landstingsdirektörens stab Nya listningsregler från 2012 – Nyfödda Aktiv listning gäller självklart Passivt listas man där modern är listad, oavsett driftsform – Nyinflyttade och omflyttade: Aktiv listning gäller självklart Passivt listas man på närmaste vårdcentral, oavsett driftsform Landstinget fastställer det geografiska område som knyts till respektive vårdcentral Vid etablering av nya enheter sker ingen omlistning av passiva

47 Landstingsdirektörens stab Vilken primärvård vill vi styra mot? Varför behövs ändring i ersättningssystem? Vårdpengen och läkemedelspengen är ”fyrkantiga” och speglar inte tyngden i befolkningen Ålder och kön kan förklara cirka 15 procent av variationerna i individers resursförbrukning. Mål Fördela pengarna rättvist: skydda vårdcentraler som tar hand om patienter med högre sjukdomsbörda än genomsnittet (ACG) Ge förutsättningar för vårdcentraler med tyngre socioekonomiskt område att arbeta preventivt (CNI)

48 Landstingsdirektörens stab ACG= Adjusted Clinical Groups ACG är ett verktyg som kan användas såväl för att beskriva hälsotillstånd i befolkningen som för att fördela sjukvårdsresurser efter förväntad vårdtyngd. Det bygger på att de diagnoser som har registrerats under en tidsperiod bakåt i tiden avgör individernas sjuklighet och behov av insatser från sjukvården framåt i tiden. Bedömningen kan utgå ifrån diagnoser som har registrerats inom en eller flera vårdnivåer. ACG-systemet bygger på kliniska observationer där principen har påvisats att personer med 5 eller fler diagnoser tenderar att vara mycket mer resurskrävande än personer med 1-2diagnoser. ACG ger en förklaringsgrad på cirka 60 procent.

49 Landstingsdirektörens stab ACG gruppering En individ placeras i en ACG baserad på hans eller hennes speciella kombination av ADG:s och ibland även beroende av ålder och/eller kön Det resulterar i att en individ i en given ACG har ett likartat mönster av sjuklighet och därmed förväntad resurskonsumtion under ett givet år. Medan patienten kan ha flera ADG kan hon endast ha en ACG.

50 Landstingsdirektörens stab ACG i Sverige Systemet är ”försvenskat” genom svensk viktlista baserad på sjukvårdskonsumtion i primärvård för östgötar och blekingar Det finns landsting som har infört ACG som beskrivningssystem, men inte som ersättningssystem ex. Stockholm och Blekinge, Östergötland Dalarna, Skåne, Västmanland, Västra Götalandsregionen, Värmland, Jönköping och Kronoberg har infört ACG som en del i kapiteringsersättningen Det finns skillnader på hur landstingen tillämpar ACG: – vilka diagnoser som ingår (primärvård eller primärvård och specialistvård) – hur lång tid bakåt (15 månader eller 18 månader) räknas med – hur stor del ACG är i kapiteringsersättningen Alla har konstaterat att diagnosregistrering varit bristfällig innan införandet av ACG

51 Landstingsdirektörens stab Diagnosregistrering och ACG Det spelar ingen roll hur många besök en patient har Det spelar ingen roll hur många gånger en diagnos registreras Det spelar däremot roll att relevanta diagnoser registreras åtminstone än gång under en mätningsperiod (15 eller 18 månader) men... Det som är helt avgörande är kombinationen av diagnoser, den beskriver vårdtyngden Diagnosfrekvens på läkarbesök är relativt hög (snittet över 80%), men övrig personal har inte dokumenterat diagnos tidigare i någon större utsträckning Diagnosskolor har genomförts 18/1- 2/2, målgruppen var all journalförande personal

52 Landstingsdirektörens stab ACG testning, ersättningssystem ÅlderACGCNI Test 160%20% Test 240% 20% Test 320%40% Test 433% Test 567,7%28%4,3% Test 665%25%10% Test 765%20%15%

53 Landstingsdirektörens stab 8Uppföljning Vårdval Norrbotten Beställarsektionen följer upp hela primärvården – Landstingets egna vårdcentraler – Privata vårdcentraler – Tertial 1 (jan –april), Tertial 2 (maj-augusti), Årsrapport (hela året) Ny uppföljningsplan för 2012 – 7 områden

54 Landstingsdirektörens stab Uppföljning Beställning Primärvård 2012 A Allmänt B God hälsa C God vård, patientfokuserat D God vård, kunskaps och evidensbaserat E God vård, säker F God vård, effektiv G God vård, inom rimlig tid

55 Landstingsdirektörens stab A Allmänt A 1 Listningsläge(antal listade per vårdcentral och förändring i antal) A 2 Kapiteringskvot(antal kapiterade dividerat med antal listade per vårdcentral) A 3 Care Need Index(socioekonomisk belastning) Redovisas i tertialrapporter och årsrapport Sammanställning varje månad, presenteras till leverantörer via NLL+

56 Landstingsdirektörens stab B God hälsa B 1 Fysisk aktivitet på recept(antal listade individer som fått FaR) B 2 Alkohol (andel patienter, 13 år och äldre, som under perioden har en journalförd fråga om alkoholkonsumtion) B 3 Tobak(antal listade individer som fått tobaksavvänjning) B 4 Vaccinationsgrad(andel listade >65 år som vaccinerats mot säsongsinfluensa) B 5 Hälsosamtal 80-åringar( andel listade individer på 80 år som erbjudits hembesök för hälsosamtal) Prestationsbaserad ersättning för åtgärd fysisk aktivitet och tobaksavvänjning

57 Landstingsdirektörens stab B God hälsa, MHV och BHV B 6 Registrering i MHV-register(andel gravida registrerade i nationella MHV-reg) B 7 Hälsosamtal (andel gravida som varit på hälsosamtal) B 8 Tobak(andel gravida som röker/snusar i grav.vecka 32) B 9 Hembesök(andel familjer med nyfött barn som erhållit första hembesök) B 10 Föräldrastöd(andel barn vars föräldrar deltagit i föräldrastöd i grupp) B 11 Fyra åringar övervikt/fetma( andel 4 åringar med övervikt eller fetma) Årsrapport, indikatormål finns

58 Landstingsdirektörens stab C God vård, patientfokuserat, per vårdcentral C 1 Bemötande C 2 Delaktighet C 3 Information C 4 Tillgänglighet C 5 Förtroende C 6 Upplevd nytta C 7 Rekommendera Nationella patientenkäten, patientupplevd kvalitet 0-100

59 Landstingsdirektörens stab D God vård, kunskaps och evidensbaserat D 1 NDR(antal registrerade diabetiker år i NDR i förhållande till diagnossatt i VAS) D 2 Läkemedel(andel i befolkningen 80 år och äldre med riskfyllda läkemedelskombinationer) D 3 Läkemedel (andel i befolkningen 80 år och äldre med 10 eller fler läkemedel) D 4 Stroke(andel strokedrabbade som har en upprättad vård- och /eller rehabplan) D 5 Psykisk ohälsa (antal patienter med diagnos inom diag.grupperna psykisk ohälsa per 1000 listade) D 6 Senior Alert( antal senior alert bedömda i hemsjukvård i förhållande till registrerade hemsjukvårds patienter i ordinärt boende) D 7 Palliativa registret(antal registrerade i palliativa registret)

60 Landstingsdirektörens stab E God vård, säker E 1 Diagnossättningsgrad(andel diagnossatta besök totalt per vårdcentral) E 2 Antibiotika förskrivning, 250 målet E 3 Antibiotika förskrivning, UVI läkemedel E 4 Antibiotika förskrivning, äldre E 5 Antibiotika förskrivning, luftvägsantibiotika 0-6 år E 6 Antibiotika förskrivning, luftvägsantibiotika 0-6 år, PcV

61 Landstingsdirektörens stab F God vård, effektiv F 1 Täckningsgrad (andel besök av totala antalet besök som sker i primärvården, alla vårdgivarkategorier) F 2 Läkemedel, ACE-hämmare F 3 Läkemedel, hjärta/kärl/diabetes/stroke Eventuellt försvinner dessa läkemedelsindikatorer om Läkemedelskommittén beslutar att dem inte ska följas

62 Landstingsdirektörens stab G God vård, inom rimlig tid G 1 Telefontillgänglighet(0:an i vårdgarantin) G 2 Läkarbesök inom sju dagar (7:an i vårdgarantin) Kan tas ut löpande Nationella väntetidsmätningens resultat redovisas två gånger/år.

63 Landstingsdirektörens stab Verksamhetsresultat årsrapport 2011 Vårdval Norrbotten

64 Landstingsdirektörens stab Förändring antal listade 31/ vs 31/

65 Landstingsdirektörens stab Relation kapiterade/antal listade 31/

66 Landstingsdirektörens stab CNI 31/

67 Landstingsdirektörens stab Vårdgarantin 0:an, telefontillgänglighet, nationell mätning oktober 2011

68 Landstingsdirektörens stab Vårdgarantin 7:an, nationell mätning oktober 2011

69 Landstingsdirektörens stab Andel med notering om fysisk aktivitet, år 2011 Andel patienter med astma, KOL, hjärtsjukdom eller diabetes som under året har dokumentation om fysisk aktivitet


Ladda ner ppt "Landstingsdirektörens stab Vårdval Norrbotten Landstingsfullmäktige 22 februari 2012."

Liknande presentationer


Google-annonser