Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Preoperativ utredning ST-undervisning Marie Hanes 2013.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Preoperativ utredning ST-undervisning Marie Hanes 2013."— Presentationens avskrift:

1 Preoperativ utredning ST-undervisning Marie Hanes 2013

2 Guidelines för pre-operativ risk- bedömning och riskreduktion AHA/ ACC -96,-01, -07 AHA/ ACC -96,-01, -07 ESC-09 ESC-09 Riskfaktorer (Hög-intermediär-låg)Active (unstable) cardiac conditions/ kliniska riskfaktorer Riskfaktorer (Hög-intermediär-låg)Active (unstable) cardiac conditions/ kliniska riskfaktorer Hög-intermediär-lågriskkirurgi Hög-intermediär-lågriskkirurgi Utred inte patienten om det inte förändrar handläggningen! Utred inte patienten om det inte förändrar handläggningen!

3 Unstable cardiac conditions Instabil angina Instabil angina Akut hjärtsvikt Akut hjärtsvikt Symptomgivande klaffel Symptomgivande klaffel AMI eller återkommande myocarischemi (inom 1 månad) AMI eller återkommande myocarischemi (inom 1 månad) Signifikant arytmi Signifikant arytmi

4 Riskfaktorer Angina Angina Tidigare AMI Tidigare AMI Hjärtsvikt Hjärtsvikt Stroke/TIA Stroke/TIA Njursvikt (s-krea > 170umol/L eller 2 mg/dl eller kreatinin clearance 170umol/L eller 2 mg/dl eller kreatinin clearance < 60 ml/min) Insulinbeh. Diabetes Insulinbeh. Diabetes OBS! Ålder ingen riskfaktor i sig OBS! Ålder ingen riskfaktor i sig

5 Kirurgisk risk Låg risk (<1%) bröst, endokrin, ögon, mindre ortopedi Låg risk (<1%) bröst, endokrin, ögon, mindre ortopedi Intermediär risk (1-5%) bukkirurgi, carotis EVAR, höft/ryggkirurgi Intermediär risk (1-5%) bukkirurgi, carotis EVAR, höft/ryggkirurgi Hög risk (>5%) aortakirurgi, perifer kärlkirurgi Hög risk (>5%) aortakirurgi, perifer kärlkirurgi

6 Funktionsbedömning-MET(1-10) 1 MET = basal metabol aktivitet 1 MET = basal metabol aktivitet 4 MET = gå två trappor 4 MET = gå två trappor >10 MET = ansträngande sportaktivitet tex tennis, simning >10 MET = ansträngande sportaktivitet tex tennis, simning < 4 MET  dålig funktionsnivå, ökad incidens av kardiella komplikationer < 4 MET  dålig funktionsnivå, ökad incidens av kardiella komplikationer God funktionsnivå  bra prognos även vid stabil IHD och riskfaktorer God funktionsnivå  bra prognos även vid stabil IHD och riskfaktorer

7 Table 3. Estimated Energy Requirements for Various Activitieskph indicates kilometers per hour; MET, metabolic equivalent; and mph, miles per hour.Modified from Hlatky et al,11 copyright 1989, with permission from Elsevier, and adapted from Fletcher et al.14. et al. Circulation 2009;120:e169-e276 Copyright © American Heart Association

8 Figure 1. Cardiac evaluation and care algorithm for noncardiac surgery based on active clinical conditions, known cardiovascular disease, or cardiac risk for patients 50 years of age or greater. *See Table 2 for active cardiac conditions. †See Class III rec... et al. Circulation 2009;120:e169-e276 Copyright © American Heart Association

9 Utredning för IHD-stresstest Rekomenderas för hög-riskkirurgi med 3 riskfaktorer Rekomenderas för hög-riskkirurgi med 3 riskfaktorer Kan bli aktuell för hög-riskkirurgi med 2 riskfaktorer Kan bli aktuell för hög-riskkirurgi med 2 riskfaktorer 1. A-EKG (relativt låg spec/sens), (neg perdictive value 98%) 1. A-EKG (relativt låg spec/sens), (neg perdictive value 98%) 2. Stress-EKO (DSE sens/spec 85% resp 70%) (Låg funk nivå, EKG förändringar) 2. Stress-EKO (DSE sens/spec 85% resp 70%) (Låg funk nivå, EKG förändringar)

10 Hjärt-EKO Vä-kammarfunktion Vä-kammarfunktion Klaffunktion Klaffunktion Överväges för hög-riskkirurgi Överväges för hög-riskkirurgi I övrigt endast vid symtomatologi samt specifika frågeställningar I övrigt endast vid symtomatologi samt specifika frågeställningar EF < 35% prediktor för perioperativ MI och kardiell död EF < 35% prediktor för perioperativ MI och kardiell död

11 Coronarangio Följer rekomdendationerna för icke-kirurgi Följer rekomdendationerna för icke-kirurgi Akut STEMI Akut STEMI NSTEMI och instabil angina NSTEMI och instabil angina Dåligt kontrollerad angina trots optimal medicinering Dåligt kontrollerad angina trots optimal medicinering OBS ! om intervention ” bare metal stent ” OBS ! om intervention ” bare metal stent ” OBS! bara om det har betydelse för handläggningen av patienten. OBS! bara om det har betydelse för handläggningen av patienten.

12 Strategier för kardiell riskreducering Beta-blockare Beta-blockare Statiner Statiner ACE-hämmare ACE-hämmare Alfa-2 agonister Alfa-2 agonister Antkoagulantia Antkoagulantia Revaskularisering Revaskularisering Ischemisk preconditionering Ischemisk preconditionering

13 Betablockad Sänkt HR  minskad O2-konsumtion i hjärtat Sänkt HR  minskad O2-konsumtion i hjärtat Redistrubution av blodflödet subendocardiellt Redistrubution av blodflödet subendocardiellt Palque stabiliserande Palque stabiliserande Ökar tröskeln för ventrikulära arytmier Ökar tröskeln för ventrikulära arytmier

14 Ska alla ha beta-blockare? Mangano et al-96 Mangano et al-96 Polderman et al-99 Polderman et al-99 POISE- 08 POISE- 08

15 Mangano et al -96 Inklusion: IHD, 2 av 4 riskfaktorer (>65 år, HT, hyperlipidemi, diabetes) Inklusion: IHD, 2 av 4 riskfaktorer (>65 år, HT, hyperlipidemi, diabetes) Icke-kardiell kirurgi i generell anestesi Icke-kardiell kirurgi i generell anestesi Patienter som beh med betablockad exkluderades ej! Patienter som beh med betablockad exkluderades ej! Studiedrogen gavs vid induktion och 7 dagar postoperativt (atenolol) Studiedrogen gavs vid induktion och 7 dagar postoperativt (atenolol) Fler patienter i behandlingsgruppen stod på beta- blockad. Fler patienter i behandlingsgruppen stod på beta- blockad. Relativ lågrisk patientgrupp Relativ lågrisk patientgrupp Signifikant fler dödsfall palecebo vs dödsfall beh gruppen långsiktigt, ingen skillnad i in-hospital death Signifikant fler dödsfall palecebo vs dödsfall beh gruppen långsiktigt, ingen skillnad i in-hospital death

16 Poldermans et al -99 Elektiv AAA, infraingiunal arteriell rekonstruktion Elektiv AAA, infraingiunal arteriell rekonstruktion DSE om en eller fler av riskfaktorer (> 70år, angina, tidigare MI, kompenserad hjärtsvikt, beh för v. arytmi, beh diabetes, sänkt funktionsnivå) DSE om en eller fler av riskfaktorer (> 70år, angina, tidigare MI, kompenserad hjärtsvikt, beh för v. arytmi, beh diabetes, sänkt funktionsnivå) Högrisk om pos DES Högrisk om pos DES Bisoprolol/placebo 1v före op i ökande doser till HR < 60 Bisoprolol/placebo 1v före op i ökande doser till HR < 60 Betablockerade patienter exkluderades Betablockerade patienter exkluderades Döda 3,4 % vs 17% i studie resp kontrollgruppen (1 månad) Döda 3,4 % vs 17% i studie resp kontrollgruppen (1 månad) Nonfatal MI 0% vs 17% Nonfatal MI 0% vs 17%

17 POISE -08 Multicenter, 23 länder, 8351 patienter Multicenter, 23 länder, 8351 patienter Metoprolol 100 mg 2-4 timmar före op, 30 dagar Metoprolol 100 mg 2-4 timmar före op, 30 dagar Inklusion :> 45 år,förväntad vårdtid > 24h, en av följande: IHD, perifer kärlsjuka, stroke, CHF inom 3 månader eller 3 av 7 riskfaktorer ( thorakal/buk kirurgi, tidigare CHF, DM, TIA, s-krea > 1,75 um/L, > 70 år, akut kirurgi Inklusion :> 45 år,förväntad vårdtid > 24h, en av följande: IHD, perifer kärlsjuka, stroke, CHF inom 3 månader eller 3 av 7 riskfaktorer ( thorakal/buk kirurgi, tidigare CHF, DM, TIA, s-krea > 1,75 um/L, > 70 år, akut kirurgi Exklusion: HR<50, beta-blockerare preop. CABG inom 5 år, låg risk kirurgi, verapamil Exklusion: HR<50, beta-blockerare preop. CABG inom 5 år, låg risk kirurgi, verapamil HR > 80 och SBT > 100 inom 6 h postop  ännu en dos 100 mg metoprolol HR > 80 och SBT > 100 inom 6 h postop  ännu en dos 100 mg metoprolol I övrigt 100 mg 6 timmar postop I övrigt 100 mg 6 timmar postop 200 mg i 30 dagar om SBT > 100, HR > mg i 30 dagar om SBT > 100, HR > 45

18 Resultat- POISE Färre MI i metoprolgruppen Färre MI i metoprolgruppen Fler dödsfall i metoprologruppen Fler dödsfall i metoprologruppen Mer hypotension och bradycardi Mer hypotension och bradycardi Fler stroke i metoprololgruppen Fler stroke i metoprololgruppen

19 Rekomendationer-Följande ska ha beta-blockad Patienter som står på beta-blockad Patienter som står på beta-blockad Känd IHD eller pos. Stresstest Känd IHD eller pos. Stresstest Hög-riskkirurgi Hög-riskkirurgi Kan övervägas vid intermediär riskkiurgi Kan övervägas vid intermediär riskkiurgi Beta-blockare rekomderas ej vid låg riskkirurgi utan riskfaktorer Beta-blockare rekomderas ej vid låg riskkirurgi utan riskfaktorer

20 Beta-blockad Startas dagar före op Startas dagar före op Titreras till HR (gäller hela perioperativa vården) Titreras till HR (gäller hela perioperativa vården) Fortsätta flera månader postoperativt Fortsätta flera månader postoperativt

21 Statiner Plaque-stabiliserande Plaque-stabiliserande Minskar signifikant incidencen av kardiella komplikationer Minskar signifikant incidencen av kardiella komplikationer Ska återinsättas så snart som möjligt efter op Ska återinsättas så snart som möjligt efter op Ökar signifikant risken för hjärtkomplikationer om seponeras > 3 dygn Ökar signifikant risken för hjärtkomplikationer om seponeras > 3 dygn

22 ACE-hämmare Risk för hypotension peroperativt spec. i kombination med beta-blockad Risk för hypotension peroperativt spec. i kombination med beta-blockad Rekomderas att ges perioperativt till stabila patienter syst. vä-kammarsvikt Rekomderas att ges perioperativt till stabila patienter syst. vä-kammarsvikt Utsättes om indikation = hypertoni Utsättes om indikation = hypertoni Om vä-kammarsvikt upptäcks under preop. bedömningen  skjut upp op och beh med ACE-hämmare + beta-blockad Om vä-kammarsvikt upptäcks under preop. bedömningen  skjut upp op och beh med ACE-hämmare + beta-blockad

23 Alfa-receptor agonister Reducerar post-ganglionic NA output  sänkt katekolaminpåslag peroperativt Reducerar post-ganglionic NA output  sänkt katekolaminpåslag peroperativt Studier visat minska incidensen MI och död perioperativt vid kärlkirurgi Studier visat minska incidensen MI och död perioperativt vid kärlkirurgi Studie har visat reduktion av 30-dagar och 2-år mortatlitet hos patienter med kliniska riskfaktorer Studie har visat reduktion av 30-dagar och 2-år mortatlitet hos patienter med kliniska riskfaktorer Rekomendationer: Kan övervägas vid kärlkirurgi Rekomendationer: Kan övervägas vid kärlkirurgi

24 ASA Meta-analys -01 reduktion av allvarliga vaskulära komplikationer och dödsfall hos kärlpatienter Meta-analys -01 reduktion av allvarliga vaskulära komplikationer och dödsfall hos kärlpatienter Liten ökad blödningsrisk (1,5) men ingen ökning av allvarliga blödningskomplikationer Liten ökad blödningsrisk (1,5) men ingen ökning av allvarliga blödningskomplikationer Utsättning av ASA ökar risken för allvarliga kardiella komplikationer 3 ggr Utsättning av ASA ökar risken för allvarliga kardiella komplikationer 3 ggr ASA ska sättas ut om risken för blödning är större än nyttan ASA ska sättas ut om risken för blödning är större än nyttan

25 Revaskularisering CARP -04 optimal medikamentell beh vs revaskularisering vid stabil IHD och stor kärlkirurgi. Ingen skillnad i mortallitet på lång sikt eller perioperativ MI ( ej svår AS, huvudstamstenos eller EF < 20%) CARP -04 optimal medikamentell beh vs revaskularisering vid stabil IHD och stor kärlkirurgi. Ingen skillnad i mortallitet på lång sikt eller perioperativ MI ( ej svår AS, huvudstamstenos eller EF < 20%) DECREAS-V (nyare, modernare medicinsk beh, sjukare) Ingen skillnad i mortalitet eller MI DECREAS-V (nyare, modernare medicinsk beh, sjukare) Ingen skillnad i mortalitet eller MI

26 Rekomendationer för stabila patienter Sen revaskularisering efter non-cardiac surgery enligt ESC guidlines Sen revaskularisering efter non-cardiac surgery enligt ESC guidlines Profylaktisk revaskularisering före hög- riskkirurgi kan vara indicerat Profylaktisk revaskularisering före hög- riskkirurgi kan vara indicerat Ej indicerat vid intermediär risk eller låg- riskkirurgi Ej indicerat vid intermediär risk eller låg- riskkirurgi

27 PCI Stent-trombos (akut)vs re-stenosering Stent-trombos (akut)vs re-stenosering Re-epitalisering- antikoagulantia Re-epitalisering- antikoagulantia BMS vs DES vs ballongsprängning BMS vs DES vs ballongsprängning

28 När operera? Ballong-sprängning >14 dagar Ballong-sprängning >14 dagar BMS > 5-6v, optimalt 3 månader BMS > 5-6v, optimalt 3 månader DES > 12 månader DES > 12 månader Behåll ASA Behåll ASA Plavix utsättes 5-7 dagar före op, återinsättes efter 24 timmar Plavix utsättes 5-7 dagar före op, återinsättes efter 24 timmar Antidot = trombocyter Antidot = trombocyter

29 Nya rön? DES-nya stentar  mindre risk för stenttromboser Cirk 2012  45 dagar störst risk, efter 6 mån relativt liten risk vid nyare DES Ändrade riktlinjer 2014 uppdatering?

30 Recommendations for timing of non-cardiac surgery after PCI.133 PCI = percutaneous coronary intervention. et al. Eur Heart J 2009;30: © The European Society of Cardiology All rights reserved. For permissions please

31 Ischemisk preconditionering Inhalationsanestetika skyddar hjärtat mot ischemi Inhalationsanestetika skyddar hjärtat mot ischemi Minskat troponinsläpp och förbättrad vä- kammarfunktion efter CABG Minskat troponinsläpp och förbättrad vä- kammarfunktion efter CABG


Ladda ner ppt "Preoperativ utredning ST-undervisning Marie Hanes 2013."

Liknande presentationer


Google-annonser