Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Implantat vid prolapskirurgi 20 mars 2009 Gynop:s läkarmöte Lena Otterlind Kvinnokliniken SU/Sahlgrenska.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Implantat vid prolapskirurgi 20 mars 2009 Gynop:s läkarmöte Lena Otterlind Kvinnokliniken SU/Sahlgrenska."— Presentationens avskrift:

1 Implantat vid prolapskirurgi 20 mars 2009 Gynop:s läkarmöte Lena Otterlind Kvinnokliniken SU/Sahlgrenska

2 Behövs implantat? Hög recidivfrekvens vid prolapskirurgiHög recidivfrekvens vid prolapskirurgi Vanligt med reoperationerVanligt med reoperationer Ju fler operationer desto kortare tid tills nästa recidivJu fler operationer desto kortare tid tills nästa recidiv Dåliga vävnader hos patienter med prolapsDåliga vävnader hos patienter med prolaps Implantat förbättrar resultaten vid bukväggs- och ljumskbråckImplantat förbättrar resultaten vid bukväggs- och ljumskbråck

3 Vad vill vi ha? Bättre resultat, färre recidivBättre resultat, färre recidiv Enklare operationsteknikEnklare operationsteknik Kortare operationstidKortare operationstid Mindre komplikationerMindre komplikationer Inga dolda riskerInga dolda risker Enklare diagnostikEnklare diagnostik EkonomiEkonomi

4 Önskade egenskaper Flexibelt och lättarbetatFlexibelt och lättarbetat Ej infektionskänsligtEj infektionskänsligt Snällt mot omgivande vävnadSnällt mot omgivande vävnad Hållbart men smidigtHållbart men smidigt Ej allergent eller cancerogentEj allergent eller cancerogent Kunna steriliserasKunna steriliseras

5 Implantat vid vaginal prolapskirurgi Goda resultat när implantat används vid abdominell och laparoskopisk vaginosacropexi, även långtidsresultatGoda resultat när implantat används vid abdominell och laparoskopisk vaginosacropexi, även långtidsresultat Öppen kirurgi, aggressivt, lång konvalescensÖppen kirurgi, aggressivt, lång konvalescens Laparoskopisk teknik, lång operationstid, svårt att sutureraLaparoskopisk teknik, lång operationstid, svårt att suturera Succé vid TVTSuccé vid TVT

6 Typ av implantat BiologiskaSyntetiska

7 Biologiska implantat Autologa: Fascia lata, rectusfascia,Autologa: Fascia lata, rectusfascia, vaginal skin vaginal skin Accepteras och inkorporeras väl, Accepteras och inkorporeras väl, Kirurgiskt trauma Kirurgiskt trauma Tveksam hållbarhet Tveksam hållbarhet Heterologa: Allografter och XenografterHeterologa: Allografter och Xenografter

8 Dura Mater, Fascia Lata, DermisDura Mater, Fascia Lata, Dermis Från kadaverFrån kadaver Viss risk för viral, prion smitta,Viss risk för viral, prion smitta, Oförutsägbar hållbarhetOförutsägbar hållbarhet 20 % autolys ( Fitzgerald -99 Am J Ob Gyn)20 % autolys ( Fitzgerald -99 Am J Ob Gyn) Howden et al 2006, TVT :Howden et al 2006, TVT : Autolog fascia/ Cadavric graft Autolog fascia/ Cadavric graft Recidiv 28.3% / 39,6% Recidiven kom snabbare i allograftgruppen Allografts

9 Xenografter Acellulärt collagen, från screenade donatorerAcellulärt collagen, från screenade donatorer Från gris eller koFrån gris eller ko Dermis, pericardium, submucosa från tunntarmDermis, pericardium, submucosa från tunntarm SteriliseratSteriliserat ”Cross-linkat” eller ej”Cross-linkat” eller ej Crosslinking skyddar mot nedbrytning av kollagenasCrosslinking skyddar mot nedbrytning av kollagenas Teoretisk smittrisk 1 på 2 miljonerTeoretisk smittrisk 1 på 2 miljoner

10 Heterologa Tolereras välTolereras väl Histologiskt likt naturlig vävnadHistologiskt likt naturlig vävnad Bra styrka, visat i studier för SIS, Pelvicol och PelvisoftBra styrka, visat i studier för SIS, Pelvicol och Pelvisoft Resorberbart?Resorberbart? Förbättras resultaten?Förbättras resultaten? DyrtDyrt

11 Resultat främre plastik Gomelsky 2004: No 70, FU 2 år, 12,9 % recidiv, varav 4,3 % nedanför hymenGomelsky 2004: No 70, FU 2 år, 12,9 % recidiv, varav 4,3 % nedanför hymen Salomon 2004: No 27, FU 1,2 år, 19 % recidiv, varav 1 st nedanför hymenSalomon 2004: No 27, FU 1,2 år, 19 % recidiv, varav 1 st nedanför hymen Simsiman 2006: No 111, Pelvicol, FU 2 år, 23% recidiv till eller nedanför hymen, 16,7% erosionSimsiman 2006: No 111, Pelvicol, FU 2 år, 23% recidiv till eller nedanför hymen, 16,7% erosion Gandhi 2005: RCT No 303, med/utan fascia lata (cadaver), recidiv 21%/29%Gandhi 2005: RCT No 303, med/utan fascia lata (cadaver), recidiv 21%/29%

12 Resultat bakre plastik Kohli 2003: No 43, FU 12 mån, 93% anatomiskt korrektaKohli 2003: No 43, FU 12 mån, 93% anatomiskt korrekta Dell 2005: No 35 Pelvisoft, FU 12 mån, medel Ap 0,3 preop och – 2,3 postop, medel Bp 1,2 preop och – 2,5 postop, recidiv 0 %Dell 2005: No 35 Pelvisoft, FU 12 mån, medel Ap 0,3 preop och – 2,3 postop, medel Bp 1,2 preop och – 2,5 postop, recidiv 0 % Altman 2005: No 32 pelvicol, FU 12 mån, recidiv 21% 2006: 3 år 23st 30% > grad 2Altman 2005: No 32 pelvicol, FU 12 mån, recidiv 21% 2006: 3 år 23st 30% > grad 2 Parasiso 2006: RCT FU 17 mån, kolporafi/site specific/Fortagen, recidiv 14%/22%/46%Parasiso 2006: RCT FU 17 mån, kolporafi/site specific/Fortagen, recidiv 14%/22%/46%

13 Sammanfattning Xenografter introducerade för att minska lokala komplikationerXenografter introducerade för att minska lokala komplikationer Inflammatoriska svaret annorlundaInflammatoriska svaret annorlunda Påvisad styrkaPåvisad styrka Oklar hållbarhetOklar hållbarhet Begränsade data om det minskar återfall och förbättrar resultatenBegränsade data om det minskar återfall och förbättrar resultaten

14 Syntetiska Implantat/Mesh Resorberbara Icke Resorberbara

15 Syntetiska resorberbara Polyglaktin 910 ( Vicryl, multifilament )Polyglaktin 910 ( Vicryl, multifilament ) Polyglykolsyra ( Dexon, multifilament )Polyglykolsyra ( Dexon, multifilament ) Förbättrar fibroblastaktivitetenFörbättrar fibroblastaktiviteten Resorberas snabbt ( 30 respektive 90 dagar )Resorberas snabbt ( 30 respektive 90 dagar ) Accepteras väl av vävnadenAccepteras väl av vävnaden Tveksam effekt i studierTveksam effekt i studier

16 Resultat Weber et al 2001: Randomiserad No 116, 33 standard, 26 vicryl, 24 ultralateral repair, FU 1 år, optimalt 30% resp., 42%, 46%, inga statistiska skillnader, mycket strikta definitionerWeber et al 2001: Randomiserad No 116, 33 standard, 26 vicryl, 24 ultralateral repair, FU 1 år, optimalt 30% resp., 42%, 46%, inga statistiska skillnader, mycket strikta definitioner Sand et al 2001: Randomiserad No 161 med och utan Vicryl, FU 1 år, recidiv 43% utan, 25% med nedanför mittvagina, 8/70 resp. 2/73 till hymenSand et al 2001: Randomiserad No 161 med och utan Vicryl, FU 1 år, recidiv 43% utan, 25% med nedanför mittvagina, 8/70 resp. 2/73 till hymen Statistiskt signifikant skillnad med fördel nät Statistiskt signifikant skillnad med fördel nät

17 Syntetiska icke resorberbara Polypropylen ( Marlex, Prolen, Atrium – monofilament )Polypropylen ( Marlex, Prolen, Atrium – monofilament ) Polytetrafluoroetylen PTFE ( Teflon – multifilament)Polytetrafluoroetylen PTFE ( Teflon – multifilament) Expanded PTFE ( Gore-tex – multifilament )Expanded PTFE ( Gore-tex – multifilament ) Polyetylentereftalen ( Mersilen – multifilament )Polyetylentereftalen ( Mersilen – multifilament )

18 Type I MacroporousMacroporous > 75 microns> 75 microns MonofilamentMonofilament ProleneProlene MarlexMarlex ProLIteProLIte Gynemesh PSGynemesh PS PelvitexPelvitex Amid, P. Hernia. 1997; 1:15

19 Typ II MicroporousMicroporous < 10 Microns< 10 Microns Multi & Mono FilamentMulti & Mono Filament Gore-tex MeshGore-tex Mesh

20 Typ III MacroporousMacroporous Multifilament componentsMultifilament components MersileneMersilene TeflonTeflon Typ IV

21 Mesh must resist infection Theory: Interstices (Micropores)Theory: Interstices (Micropores) Alexander 1967 ; Larson et Harrower 1978 Law et Ellis 1991 ; Elek et Conen 1957 ; Neel 1983 Macrophages (=50µ) are unable to eliminate bacteria (=1µ) from meshes having interstices (or micropores) < 10 µ Rationale: High risk of infection since vagina is a septic cavity.Rationale: High risk of infection since vagina is a septic cavity.

22 Theory :Theory : Pores must be > 75 µ Pores must be > 75 µ Admission of fibroblasts and collagen Admission of fibroblasts and collagen fibres into mesh fibres into mesh Blood vessel ingrowth (angiogenesis) Blood vessel ingrowth (angiogenesis) Arnaud 1977 ; Bellon 1995 ; Bobyn 1982 ; White 1981 ; White 1988 Rationale :Rationale : Less risk of rejection if the mesh is incorporated instead of encapsulatedLess risk of rejection if the mesh is incorporated instead of encapsulated

23 Finns rätt implantat? Inre faktorer Makroporer > 75 µmMakroporer > 75 µm Mikroporer > 10 µmMikroporer > 10 µm MonofilaMonofila Stickat för styrka och smidighetStickat för styrka och smidighet Icke resorberbartIcke resorberbart Snabb fixation, hydrofil ytaSnabb fixation, hydrofil yta Lätt, mindre yta mot omgivningen, mindre främmande-kroppsreaktionLätt, mindre yta mot omgivningen, mindre främmande-kroppsreaktion

24 Komplikationer Infektion, ovanligt med typ 1, antibiotika, dränageInfektion, ovanligt med typ 1, antibiotika, dränage Exsudation, ovanligt med typ 1Exsudation, ovanligt med typ 1 Erosion av vaginalslemhinnan, vanligast ( 0 % ), 6 – 14 %Erosion av vaginalslemhinnan, vanligast ( 0 % ), 6 – 14 % Retraktion, ca %, ökar recidivRetraktion, ca %, ökar recidiv OrganperforationOrganperforation Inväxt i omgivande visceralvävnad, vid direktkontakt med blåsa och tarm, vanligare med typ 1Inväxt i omgivande visceralvävnad, vid direktkontakt med blåsa och tarm, vanligare med typ 1 DyspareuniDyspareuni Kronisk smärtaKronisk smärta

25 Dyspareuni Yan 1994: No 30, främre dyspareuni 14%, bakre 22 %Yan 1994: No 30, främre dyspareuni 14%, bakre 22 % de Tayrac 2005: No 87, 6,8 % de-novo dyspareunide Tayrac 2005: No 87, 6,8 % de-novo dyspareuni Milani 2005: No 63, dyspareuni ökat hos 20 % vid främre plastik och med 63% vid bakre plastikMilani 2005: No 63, dyspareuni ökat hos 20 % vid främre plastik och med 63% vid bakre plastik Lim et al 2007: Vipro II Bakre plastik, No 90, 37 FU efter 35mån, 27% de novo dysparuniLim et al 2007: Vipro II Bakre plastik, No 90, 37 FU efter 35mån, 27% de novo dysparuni Inget nytt, finns beskrivet vid många gynekologiska operationerInget nytt, finns beskrivet vid många gynekologiska operationer

26 Finns rätt implantat? Yttre faktorer Det kirurgiska traumatDet kirurgiska traumat HemostasHemostas Dissektionens omfattningDissektionens omfattning SuturerSuturer Fixering av implantatet, tension freeFixering av implantatet, tension free OperationstidOperationstid Kontamination av bakterierKontamination av bakterier

27 Prefabricerade Kit, polypropylen, stora porer, monofila, låg densitet FirmaProdukt Area (cm²) Densitet GynecareProlift Ant – Post – ,9 BardAvolta Avolta Solo Ant – 37,0 Post – 43,5 33, AMSPerigeeDermatrix Ant – 47,4 AMSApogeeDermatrix Post – 67,8

28 Fördelar Försök till standardoperation, jmfr TVTFörsök till standardoperation, jmfr TVT ReproducerbartReproducerbart Kortare operationstidKortare operationstid Främre och bakre implantatFrämre och bakre implantat Bra fixationspunkterBra fixationspunkter

29 Främre kompartment

30 Bakre kompartment

31 de Tayrac R et al International Urogynecology Journal 2006 de Tayrac R et al International Urogynecology Journal Pts - Mar 2003 – Jun 2004 – 13 centers230 Pts - Mar 2003 – Jun 2004 – 13 centers Collagen coated, low-weight, polypropylene meshCollagen coated, low-weight, polypropylene mesh Mean age 63 yrs ( )Mean age 63 yrs ( ) Mean follow up 13 months (10 to 19 months) 143 PtsMean follow up 13 months (10 to 19 months) 143 Pts Anterior = 67, Posterior = 11, A&P = 65Anterior = 67, Posterior = 11, A&P = 65 Cystocele – grade II = 55, grade III = 65, grade IV = 12Cystocele – grade II = 55, grade III = 65, grade IV = 12 Rectocele – grade I/II = 47, grade III = 21, grade IV = 8Rectocele – grade I/II = 47, grade III = 21, grade IV = 8 19 (13,4%) treated for recurrence19 (13,4%) treated for recurrence 52 (36.4%) had vaginal hysterectomy52 (36.4%) had vaginal hysterectomy Cure: 92.3% Recurrence cystocele 6,8 % & 2,6 % rectoceleCure: 92.3% Recurrence cystocele 6,8 % & 2,6 % rectocele No infections, 3 bladder injuries, 1 rectal injury ( 4,2% intraop)No infections, 3 bladder injuries, 1 rectal injury ( 4,2% intraop) 9 vaginal erosions (6.3 %), 6/9 necessitated partial excision9 vaginal erosions (6.3 %), 6/9 necessitated partial excision De novo dyspareunia 12,8%De novo dyspareunia 12,8%

32 Elmér, Altman et al Nordic TVM group Obst Gynecology 2009 janObst Gynecology 2009 jan 3-års Multicenter, prospektiv studie, 26 centra3-års Multicenter, prospektiv studie, 26 centra 261 fall, 232 FU 1år261 fall, 232 FU 1år POP-Q stage % ant, 82%post, 81% kombPOP-Q stage % ant, 82%post, 81% komb Komplikationer 3,4 %, 9 blås- och rektum-Komplikationer 3,4 %, 9 blås- och rektum- perforation perforation 11% erosion varav 2,8% krävde reoperation11% erosion varav 2,8% krävde reoperation Signifikant ökning av quality of lifeSignifikant ökning av quality of life

33 Hiltunen, Nieminen et al Obstet gynecol 2007 augObstet gynecol 2007 aug Randomiserad kontrollerad främre plastik med och utan mesh 104/97 stRandomiserad kontrollerad främre plastik med och utan mesh 104/97 st Low-weight monofilament polypropylenLow-weight monofilament polypropylen FU 12 mån: recidiv 6,7%/38,5%FU 12 mån: recidiv 6,7%/38,5% Postoperativt urininkontinens: 23%/10%Postoperativt urininkontinens: 23%/10% Erosion: 17,3%Erosion: 17,3% Cochran randomiserade studier:Cochran randomiserade studier: mesh vid främre plastik minskar recidv mesh vid främre plastik minskar recidv

34 Altman et al Obst gynecology jan 2009Obst gynecology jan 2009 Multicenter 26 centaMulticenter 26 centa Sexuellt aktiva 105 stSexuellt aktiva 105 st FU 1 år 84 stFU 1 år 84 st PISQ 12PISQ 12 Efter 1 år sexuell funktion sämre scoreEfter 1 år sexuell funktion sämre score Dysparuni inte värre eller fler efter operationDysparuni inte värre eller fler efter operation

35 När kan vi överväga implantat RecidivRecidiv Stora prolapser, framför allt i framväggen, med descensStora prolapser, framför allt i framväggen, med descens Laterala cystocelenLaterala cystocelen Dåliga vävnaderDåliga vävnader Bindvävssjukdom, Marfan, Ehler DanlosBindvävssjukdom, Marfan, Ehler Danlos Ökat intraabdominellt tryckÖkat intraabdominellt tryck

36 Hur gör vi? Erbjuder Mesh vid recidiv prolaps, i samma kompartmentErbjuder Mesh vid recidiv prolaps, i samma kompartment Försiktighet hos yngre sexuellt aktiva kvinnorFörsiktighet hos yngre sexuellt aktiva kvinnor Och hos äldre med tunna slemhinnorOch hos äldre med tunna slemhinnor Op kod för Mesh ZXL00 biologiska/ZXL10 för syntetOp kod för Mesh ZXL00 biologiska/ZXL10 för syntet Kod för recidiv Z98.8Kod för recidiv Z98.8 UppföljningUppföljning Deltar i Multicenter RCTDeltar i Multicenter RCT


Ladda ner ppt "Implantat vid prolapskirurgi 20 mars 2009 Gynop:s läkarmöte Lena Otterlind Kvinnokliniken SU/Sahlgrenska."

Liknande presentationer


Google-annonser