Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Akuta koronara syndrom och akuta arytmier Akuta koronara syndrom och akuta arytmier Leif Svensson docent, överläkare kardiologi.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Akuta koronara syndrom och akuta arytmier Akuta koronara syndrom och akuta arytmier Leif Svensson docent, överläkare kardiologi."— Presentationens avskrift:

1 Akuta koronara syndrom och akuta arytmier Akuta koronara syndrom och akuta arytmier Leif Svensson docent, överläkare kardiologi

2 Disposition n n Allmänt prehospital vård/aspekt akuta koronara syndrom. n n Arytmier n n Fallexemplifiering och diskussion

3 Pre-hospital issues = Cardiac Care Units to the patient’s home!

4 Spectrum av akuta koronara syndrom ischaemic discomfort at rest Presentation Emergency department In-hospital 6 – 24 hours No ST segment elevation ST segment elevation Unstable angina Non-ST segment elevation MI ST-segment elevation MI + = positive cardiac marker

5 Hur skall vi göra vid plaqueruptur?!

6 Vänster Kranskärl Höger Kranskärl Circumflexa LAD Kranskärl

7 Principiell skiss över kransartärerna som försörjer vänster kammare L. Grip 2000Akut kranskärlssjukdom AB CD Kap 3a/sid 54

8

9

10 Patofysiologi Plaqueruptur Behandlingsprinciper

11 Trombocyternas roll vid kärlskada Prothrombin Thrombin Xa Va Fibrinogen Fibrin cell activation

12 Instabil Angina Fibrinolytic ineffective Anti-platelet effective Trombocytrik Thrombus Akut hjärtinfarkt Fibrinolytic effective Anti-platelet effective Trombocyt/Fibrin Thrombus Vascular Biology

13 Aktiveringsmekanism Arachidonic Acid ThrombinADPEpinephrineTxA 2 Adhesion (Collagen, vWF GpIIb/IIIa Activation Trombocyt AGGREGATION THROMBUS FORMATION LMWH Hirudin, Heparin Clopidrogel (Plavix) Abciximab(Reopro)/Aggrastat Aspirin

14 Diagnostik n Anamnes n Status n Biokemiska Markörer n EKG

15 Cardiac Markers Release Kinetics Time After Onset Post AMI (Hours) Blood Level of Marker Above Upper Limit of Normal Myoglobin CK-MB Troponin I

16 Actin TnI TnCTnT Tropomyosin Troponin complex Troponin Complex

17 Prehospitala erfarenheter? n Låg sensitivitet i en prehospital miljö (“hitta sjuka bland de sjuka”) n Provet tas tidigt därav låg sensitivitet n 20 % av AMI patienterna är dock markör positiva redan I ambulansmiljö n Förhöjt värde ökar sannolikheten för hjärtinfarkt 10-faldigt n n Svensson et al J I Med 2003

18 Test Set-Up Using specimen delivery device, deliver 8 drops, or 200 microliters of heparinized (lithium or sodium) whole lood/plasma or serum to the test kit sample area (red clip) Set clock for 15 minutes Cardiac STATus™ Myoglobin-CKMB/Troponin-I Cardiac STATus™ Myoglobin-CKMB/Troponin-I Test Procedure Test Procedure New! One -Step

19 CK-MB/Myoglobin ResultsResults

20 Prehospitalt EKG n God evidens att ett “ambulans EKG” tidigarelägger såväl trombolys som akut PCI

21 Prehospitalt EKG Prehospitalt Ekgs effekt på ”Door to needle” Gående utan Ekg64 minuter Ambulans -”-55 minuter Ambulans+Ekg50 minuter Ambulans +skickat Ekg30 minuter J Am Coll Cardiol 1997;29:

22 Prehospitalt EKG n ST-höjning: 50-faldig ökad sannolikhet för hjärtinfarkt n ST-sänkning: 4-faldig ökad sannolikhet för hjärtinfarkt n n Svensson et al J I Med 2004

23 Prehospitalt EKG n Sändkriterier 1. Bröstsmärta >15 minuter senaste 6 timmarna 2. Pågående bröstsmärtor 3. Andnöd/dyspne utan känd KOL 4. Egen klinisk misstanke om akut ami

24

25 Strategi n ”Load and go” n ”Stay and play”

26 Strategi Sverige 2008 STEMI n PCI62 % n CABG 1 % n Trombolys 6 % n Prehospital 2 %

27 Tider n Ank sjukhus - PCI90 min n Ank patient - prehospitalt EKG 15 min n Prehospitalt EKG – PH lys 15 min n Ank patient – PH lys30 min n PH EKG- PCI70 min n Ank pat – PCI85 min

28 Inte bara STEMI Dödlig hjärtinfarkt (%) efter 30 dagar i relation till EKG-fynd i tre olika kliniska studier av akut kranskärlssjukdom Akut kranskärlssjukdom

29 Normalt EKG

30 ST-höjningar i de anteriora bröstavledningarna pga ocklusion i vänster koronarartärs främre nedåtstigande gren Akut kranskärlssjukdom

31 ST-höjningar i de inferiora (diafragmala) extremitetsavledningarna Akut kranskärlssjukdom

32 Reciproka ST-sänkningar i de anteroseptala bröstavledningarna Akut kranskärlssjukdom

33 Anterolateral ischemisk ST-sänkning hos 3-kärlssjuk patient med instabil angina Akut kranskärlssjukdom

34 Djupa inverterade T-vågor i de anteriora bröstavledningarna Akut kranskärlssjukdom

35

36 Smärtlindring och antiischemisk behandling n Syrgas n Nitrater n Morfin n Betablockad n Trygghet och lugn!!!

37 Smärtlindring och antiischemisk behandling n Betablockad Iv Seloken 5 mg så tidigt som möjligt ffa vid tachycardi/hypertoni Se upp! Blodtryck <100 AVII-III

38 Smärtlindring och antiischemisk behandling betablockad n Betablockad ger en måttlig smärtlindring vid tillägg till morfin vid stark misstanke om hjärtinfarkt n n Zedig et al 2009

39 Smärtlindring och antiischemisk behandling betablockad n Betablockad enbart jämfört med betablockad och morfin vid hotande hjärtinfarkt ger likartad smärtlindring men mindre illamående och kräkningar.

40 Smärtlindring och antiischemisk behandling n Syrgas Grimma 2-4 l/min Mask 5 l/min KOL patienter …lågdos l/min

41 Smärtlindring och antiischemisk behandling n Nitrater Spray Glytrin 0.4 mg sublingualt Infusion starta med 0.25 ug/kg/min Kolla blodtrycket!

42 Smärtlindring och antiischemisk behandling n Morfin 1-2 mg iv itereras till smärtfrihet Ca 10 – 20 mg för kg person Primperan 5 mg/ml, 1-2 ml iv Mot illamående

43 Smärtlindring och antiischemisk behandling n Fentanyl Simplifying prehospital analgesia. Why certain medications should or should not be used for pain management in the field. Prehospital analgesia can be safely provided with only three agents: fentanyl, morphine and the mixed-gas nitrous oxide/oxygen. Of these three, fentanyl is by far the best agent for general EMS analgesic therapy by paramedics. However, to initiate prehospital analgesia earlier in the EMS response time frame, EMT's should administer nitrous oxide/oxygen.. JEMS Jul;30(7):56-63.

44 Antitrombotisk behandling n ASA n Plavix n GP blockare n Hepariner

45 Antitrombotisk behandling n ASA Hämmar trombocytaggregeringen Startdos/laddning mg

46 Antitrombotisk behandling n Plavix (Clopidogrel) Hämmar trombocytaggregeringen via ADP receptorn på trombocyterna Startdos/laddning 600 mg

47 Antitrombotisk behandling n Hepariner Klexane (lågmolekylärt heparin) Hämmar trombin och faktor Xa Laddningsdos 40 mg (0.4 ml) iv Ges av enstaka landsting

48 Antitrombotisk behandling n GP blockare (Reopro, Aggrastat, Integrilin) Blockerar trombocyternas GPIIb/IIIa receptorer Ges i ambulans några svenska landsting

49 STEMI patienter inför PCI ASA 500 mg Plavix600 mg (8x75 mg) Standardbehandling STEMI

50 Trombolys eller PTCA??? n När skall respektive metod användas???

51 Praktiskt taget alltid PCI strategi n ”Vid STEMI som diagnostiserats i ambulans med PreHospitalt Ekg och där PCI ej kan genomföras inom 90 minuter skall PH trombolys övervägas” n I praktiken bara norrlandslänen. Alla övriga län har logistik för primär PCI.

52 Har tiden någon betydelse?

53 Time is muscle…som vi lärt oss från alla läroböcker.

54 Primär trombolys mot primär PCI

55 PCI (eller PTCA) n Percutan coronar angioplastik n PCI,percutan coronar intervention.

56 STENOS PÅ HÖGER KRANSKÄRL

57 Arytmier…

58

59 PTCA med stent

60 SAMU = M.I.C.U. An emergency physician + a nurse + an ambulance driver

61 Matériel et médicaments des SMUR Matériel et médicaments des SMUR Diagnostique : ECG Mini laboratoire Thérapeutique : fibrinolytiques Héparine anti gp2b3a aspirine nitroglycerine Morphiniques défibrillateur seringues électriques oxygène autres Monitoring : Scope Sao2

62 Prehospital läkemedelsbehandling vid ST-höjningsinfarkt Resultat från nationell enkätstudie

63 Acetylsalicylsyra n Alla län använder sig av ASA. n Preparat: –Trombyl® vanligast (17st) –Andra preparat: n Magnecyl brus® (4st) n Bamyl Brus® (1st) n Albyl Minor® (1st) –1st okänd n Dosvariationer: n Trombyl® –300mg (3st) –320mg (13st) n Magnecyl® –300mg (1st) –500mg (3st) n Bamyl Brus® 500mg (1st) n Okänt 2st

64 Clopidogrel n Används enligt 21 av 23 svar (91%) n Används ej i Östergötland och Västerbotten. n Preparaten som angivits är uteslutande Plavix®. n Skillnader i dosering: –Plavix® 300mg (14%, 3st) –Plavix® 600mg (76%, 16st) –Två enkätsvar angav att dosen varierar mellan 300 till 600mg (19%).

65 Standard heparin n Används enligt 13 av 23 svar (57%) n Doseringen varierar: –Viktbaserat (1st, 8%) –5000 E (7st, 54%) –4000 E (5st, 38%)

66 Lågmolekylärt heparin n 4 av 23 använder sig av Fondaparinux (Arixtra ® ) –Jämtland, Västernorrland, Västerbotten/Skellefteå, Norrbotten n 1 av 23 använder Enoxaparin (Klexane ® ) –Stockholm n Dosering: –Fondaparinux (Arixtra ® ) n 2.5 mg (3 av 4) n 1st ej angivit –Enoxaparin (Klexane ® ) n 40 mg

67 Prehospital trombolys n Används enligt 8 av 23 svar (35%) n Reteplas (Rapilysin®), 10U x 2: –Dalarna, Västerbotten. n Tenecteplas (Metalyse®), viktbaserad: –Norrbotten, Gävleborg, Västernorrland, Jämtland, Kronoberg/Västra. n Flera enkätsvar anger är tillgänligt inom de regioner där transportsträcka till PCI är lång.

68 Tekniskt system n System från tre olika tillverkare: –Mobimed (Ortivus), 14 av 23 (61%). –Lifepak (Medtronic), 8 av 23 (35%). –Zoll (Medidyne), 1 av 23 (4%). n 23 av 24 har angivit att 100% av ambulanserna har utrustning för att skicka EKG. n Stockholm har angivit 78%.

69 GPIIb-IIIa receptor antagonister n Används i Östergötland i form av abciximab (ReoPro ® ) n Används vid sekundärtransporter i: –Uppsala: Eptifibatid (Integrilin®) –Gävleborg: Tirofiban (Aggrastat®)


Ladda ner ppt "Akuta koronara syndrom och akuta arytmier Akuta koronara syndrom och akuta arytmier Leif Svensson docent, överläkare kardiologi."

Liknande presentationer


Google-annonser