Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Per Ladenvall Apotekarprogrammet 2011-12-08.  Sjukdomslära ◦ Riskfaktorer ◦ Definition hjärtinfarkt, STEMI/non-STEMI ◦ Huvudprinciper behandling dvs.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Per Ladenvall Apotekarprogrammet 2011-12-08.  Sjukdomslära ◦ Riskfaktorer ◦ Definition hjärtinfarkt, STEMI/non-STEMI ◦ Huvudprinciper behandling dvs."— Presentationens avskrift:

1 Per Ladenvall Apotekarprogrammet

2  Sjukdomslära ◦ Riskfaktorer ◦ Definition hjärtinfarkt, STEMI/non-STEMI ◦ Huvudprinciper behandling dvs ◦ Koppling sjukdomsprocess - läkemedelsbehandling  Farmakologi ◦ Vilka läkemedelsgrupper är aktuella? Vanligaste/viktigaste biverkningar

3  Symptom  Epidemiologi  Ateroskleros- plaqueruptur  Definitioner  Revaskularisering  Utredning  Farmakologisk behandling  Icke-farmakologisk behandling

4  Bröstsmärta/obehag i bröstet. ◦ Oftast mer ont och längre duration än stabil angina ◦ Utstrålning till axlar, armar, hals, underkäke, ibland även övre delen av magen  Kallsvett, illamående, svimning, lungödem,  Plötslig död  Tysta infarkter- inga symptom

5  infarkter/ år i Sverige  40% avlider i sin infarkt ffa utanför sjukhus (>10000)  Av sjukhusvårdade: ◦ 30-dagars mortalitet ca 4% ◦ 1-års mortalitet ca 8%

6

7 Ateroskleros utveckling Rökning Höga Blodfetter Diabetes Hypertoni Bukfetma Psykosocial stress

8

9 Inflammation in atherosclerosis Peter Libby Nature 420, ( 2002)

10

11

12

13

14 Ekg vid akuta koronarsyndrom

15 Fördelning infarkter 2009

16 Primär PCI Trombolys på sjukhus Pre-hospital trombolys ( i ambulans)

17 PCI PCI = (percutaneous coronary intervention)

18 Streptokinas Alteplase Retiplase Metalyse Verkningsmekanism: Trombolysen aktiverar enzymet plasmin som bryter ned fibrinet i proppen Ges tillsammans med LMWH (exv Fragmin) eller Faktor Xa inhibitor (Arixtra) för att reducera risk för re-trombos

19  Syftar till att övervaka patienter och behandla ev komplikationer ◦ Arytmier ◦ Hjärtsvikt ◦ Kardiogen chock ◦ Död  Arytmiövervakning ◦ Förhindra och behandla livshotande ventrikulära arytmier  Kontroll av symptom, blodtryck, urinproduktion mm

20 ST-höjningsinfarktSTEMIReperfusion Icke ST-höjningsinfarkt NSTEMI Stabilisering Revaskularisering Instabil angina+ riskmarkör - riskmarkörStabilisering Övrigtstabil koronarsjukdomUtredning esofagusrelaterade smärtor lungemboli

21  Syrebrist i hjärtat utan tecken till bestående myokardskada  Kan ej säkert skiljas kliniskt vid första kontakt mot mindre infarkt  Senaste 4 veckorna ◦ Nytillkommen svår angina ◦ Alt förvärring av tidigare effortangina ◦ Viloangina

22

23  Syrebrist i hjärtat med bestående myokardskada (förhöjda hjärtskademarkörer) ◦ Med nya EKG förändringar och/eller ◦ Typiska symptom (bröstsmärta/kallsvett/lungödem/plötslig död) o/e ◦ Ultraljud/MR med tecken på ny skada o/e ◦ Tromb vid obduktion/kranskärlsröntgen  EKG mönster: ◦ ST-höjningsinfarkt ◦ Icke-ST-höjningsinfarkt

24  På akuten/i ambulansen:  Syrgas  Dubbel trombocythämning  (ASA +P2Y12-blockerare, fn Brilique-Ticagrelor)  Antikoagulation  Arixtra till patienter som ej ska ha akut PCI (non-STEMI). Akut PCI pat (STEMI) får antikoagulationsbehandling på PCI lab.  Betablockad  Smärtlindrande, minskar syrgasbehov, minskar arytmirisk  Mot smärta vid behov  Nitro  Morfin  Vid behov ◦ Medel mot illamående, primperan ◦ Medel mot ångest, Stesolid

25  Förbättra flödet över täta stenoser ◦ Revaskularisering med PCI/CABG  Förhindra trombotisering ◦ Blodförtunning  Bromsa aterosklerosen ◦ Statin ◦ Rökstopp ◦ Kost, motion  Förhindra plötslig död, bromsa motorn ◦ Betablockad  Avlasta hjärtat, minska ärrvävnad ◦ ACE-hämmare

26  Brilique 90 mg i 12 månader  ASA 75mgx1 livslångt  Statin, Atorvastatin 80 mg eller Simvastatin 40 mgx1 i första hand  Metoprolol mgx1  Ramipril 1.25mgx2 (start dag efter inkomst) Måldos 10mgx1.  Nitrolingual spray 0,4mg -om ej fullständigt revaskulariserad

27  Dubbel trombocythämning (ASA + Brilique)  Anti-koagulantia adjuvant till trombolys och PCI  Heparin eller LMWH: Fragmin/Klexane/Arixtra  I utvalda fall:  Trombininhibitorer: Bivalirudin infusion  GbIIa/IIIb-inhibitorer: Aggrastat infusion  Tromb aspiration (suga bort tromben)

28 Trombocythämning

29

30

31 31 Platelet Thrombin ADP Epinephrine Collagen Anionic phospholipid surfaces GPIIb/IIIa Platelet Fibrinogen GP Ia P2Y 1 GP VI PAR-4 TBX A 2 TBXA 2 -R Serotonin 5HT 2 A P2Y 12 PAR-1GPIIb/IIIa EPI-R

32 ASA effektiv mot hjärt-kärlsjukdom

33 Effektiv dos ASA >75 mg!

34 34 Platelet Thrombin ADP Epinephrine Collagen Anionic phospholipid surfaces GPIIb/IIIa Platelet Fibrinogen GP Ia P2Y 1 GP VI PAR-4 TBX A 2 TBXA 2 -R Serotonin 5HT 2 A P2Y 12 PAR-1GPIIb/IIIa EPI-R

35  Prodrug, måste metaboliseras före effekt  Metabolismen varierar mellan individer ◦ CYP2C19 genotyp  Irreversibel blockad P2Y12-receptorn  Lång halveringstid av effekten ◦ Blödningsrisk kvarstår flera dagar efter utsättning

36

37 37 Platelet Thrombin ADP Epinephrine Collagen Anionic phospholipid surfaces GPIIb/IIIa Platelet Fibrinogen GP Ia P2Y 1 GP VI PAR-4 TBX A 2 TBXA 2 -R Serotonin 5HT 2 A P2Y 12 PAR-1GPIIb/IIIa EPI-R

38 Yusuf S et al, N Engl Med 2001 Vol. 345, No 7 ( ). Placebo 0.14 Cumulative risc Clopidogrel Months RRR= 20 % ARR= 2,1% NNT = 47 P< Plavix ovanpå standardbehandling med ASA, heparin, nitrater, revaskularisering. Dubbel trombocythämning minskar risken med 20% (MI, stroke, cardiovasculär död) patienter

39  ~25% Minskade kliniska händelser ASA + Plavix Ny drog No Tx ↑38% No Add’l  Major Bleeding  6-20%

40 40 Platelet Thrombin ADP Epinephrine Collagen Anionic phospholipid surfaces GPIIb/IIIa Platelet Fibrinogen GP Ia P2Y 1 GP VI PAR-4 TBX A 2 TBXA 2 -R Serotonin 5HT 2 A P2Y 12 PAR-1GPIIb/IIIa EPI-R

41 Prasugrel, Efient ® Blockerar P2y12-ADP receptorn Liksom clopidogrel en prodrug Mer förutsägbar effekt, ringa genetisk variation Lång halveringstid av effekten, sätt ut 7 dagar före kirurgi

42 Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. N Eng J Med 2007; 357: End pointPrasugrel (%) Clopidogrel (%) HR (95% CI) p Cardiovascular death/MI/ stroke* (0.73–0.90) <0.001 Cardiovascular death (0.70–1.12) 0.31 Nonfatal MI (0.67–0.85) <0.001 Nonfatal stroke (0.71–1.45) 0.93 Death from any cause (0.78–1.16) 0.64 Urgent TVR (0.54–0.81) <0.001 Stent thrombosis (0.36–0.64) <0.001 *Primary end point

43 Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. N Eng J Med 2007; 357: End pointPrasugrel (%) Clopidogrel (%) HR (95% CI)p Non-CABG– related TIMI major bleed a (1.03–1.68) 0.03 Life-threatening bleed (1.08–2.13) 0.01 Fatal bleed (1.58–11.11) Major or minor TIMI bleeding (1.11–1.56) Bleed requiring transfusion (1.11–1.63) <0.001 CABG-related TIMI major bleed b (1.90–11.82) <0.001 a. Key safety end point b. Relates to the number of patients who underwent CABG (179 in the prasugrel group and 189 in the clopidogrel group)

44 Prasugrel, Efient ® Något bättre effekt än clopidogrel Mer blödningar Ingen effekt på mortalitet Indikation ? -3handsval STEMI + stent + diabetes, ej tid stroke, Clopidogrel-”resistenta”? 60 kg :korttidsbehandling Övriga ? Knappast värt pengarna/blödningar

45 45 Platelet Thrombin ADP Epinephrine Collagen Anionic phospholipid surfaces GPIIb/IIIa Platelet Fibrinogen GP Ia P2Y 1 GP VI PAR-4 TBX A 2 TBXA 2 -R Serotonin 5HT 2 A P2Y 12 PAR-1GPIIb/IIIa EPI-R

46 Reversibel blockad av P2Y 12 ADP receptorn Kortverkande, måste ges i 2-dos Ger andfåddhet och AV-block (adenosin-effekt) Lite mer blödningsrisk än Clopidogrel

47

48 Sammanfattning nya trombocythämmare ASA väldokumenterad basbehandling, 75 mg P2Y12-ADP receptorblockerare: Ticagrelor, Brilique: väl dokumenterad, konsistent effekt inkl mortalitet. Viss blödningsökning, två-dos. Fn förstahandspreparat efter AKS. Clopidogrel god effekt, generiskt idag, god dokumentation, basbehandling efter PCI mot stabil angina. Prodrog, varierande effekt – genetik Prasugrel, Efient: 3e handspreparat

49  BMS – legering av minnesmetall ”bare metal stent” ◦ Endotelialiseras inom ngn månad ◦ 12 månader Brilique alt 3-12 mån clopidogrel ◦ DES- ”drug eluting stent” ◦ Längre tid innan denna endotelialiseras ◦ 12 månader Brilique alt 12 månader clopidogrel

50  Ovanlig men livshotande komplikation hos patienter med stent  Orsakar avstängt kärl- hjärtinfarkt  Ökad risk hos patient med DES om plavixbehandling slutar för tidigt  Anledningen till att P2Y12-ADP hämmare (ticagrelor/clopidogrel) ej ska sättas ut i förtid efter insatt stent

51 1. PCI dominerande strategi vid STEMI Prehospital trombolys har en plats om <2 timmar. Tiden viktig! 2. Riskstratifiera NSTEMI och instabil angina och angiografera högriskfall. (De flesta...) 3. Kranskärlssjukdom är en kronisk, progressiv sjukdom. Rehabilitering, ACE-I, BB, dubbel trombocythämning, statiner, livsstil


Ladda ner ppt "Per Ladenvall Apotekarprogrammet 2011-12-08.  Sjukdomslära ◦ Riskfaktorer ◦ Definition hjärtinfarkt, STEMI/non-STEMI ◦ Huvudprinciper behandling dvs."

Liknande presentationer


Google-annonser