Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Om det sker en förväxling och fel antibiotikapreparat plockas fram i samband med beredning av antibiotika- infusion.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Om det sker en förväxling och fel antibiotikapreparat plockas fram i samband med beredning av antibiotika- infusion."— Presentationens avskrift:

1 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Om det sker en förväxling och fel antibiotikapreparat plockas fram i samband med beredning av antibiotika- infusion riskerar patienter att drabbas av vårdskada. Risktudie nr. 6 | Artikelnr: | ISSN Förväxling av antibiotikapreparat – en risk för vårdskada Kommunikation och informationOmgivning och organisationProcedurer, rutiner och riktlinjer Utbildning och kompetensTeknik, utrustning och apparatur KOP UT ORSAKSOMRÅDEN I DENNA RISKSTUDIE   

2 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Infusion av antibiotika. Huvudprocessen...Omfattar bland annat delprocessen... socialstyrelsen.se/patientsakerhet Beredningsmoment. Delprocess 1 2 Delprocess 3 Antibiotikum plockas fram. Aktivitet 2.1 Aktivitet Aktivitet 2.4 Aktivitet 2.5 Som i sin tur bland annat omfattar aktiviteten...

3 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Infusion av antibiotika. Beredningsmoment. Delprocess 1 2 Delprocess 3 Antibiotikum plockas fram. Aktivitet 2.1 Aktivitet Aktivitet 2.4 Aktivitet 2.5 Som i sin tur bland annat omfattar aktiviteten... Fel antibiotikum (avseende preparat) plockas fram Risk Risk I vilken en av riskerna som kan leda till vårdskada är... socialstyrelsen.se/patientsakerhet

4 Fel antibiotikum (avseende preparat) plockas fram Risk Risk Risken... socialstyrelsen.se/patientsakerhet ! Risk I vilken en av riskerna som kan leda till vårdskada är.. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

5 VARFÖR? Därför att antibiotika- preparaten som finns tillgängliga på avdelningen har liknande namn och förpackningar som är lika till utseendet. Därför att antibiotikapreparaten tillverkas/tillhandahålls på detta sätt och att vårdgivaren i samband med upphandlingen inte beaktar patientsäkerhetsriskerna utan i stället har fokus på andra aspekter. VARFÖR? OP socialstyrelsen.se/patientsakerhet Kan orsakas av... Beakta patientsäkerhetsriskerna vid upphandling av läkemedel t.ex. genom att beställa hem antibiotika från olika tillverkare och därmed få särskiljande namn på preparaten. socialstyrelsen.se/patientsakerhet Som i sin tur orsakas av...Som kan åtgärdas genom att... Risk Fel antibiotikum (avseende preparat) plockas fram. ! Risken...

6 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Beakta patientsäkerhetsriskerna vid upphandling av läkemedel t.ex. genom att beställa hem antibiotika från olika tillverkare och därmed få särskiljande namn på preparaten. Risk Fel antibiotikum (avseende preparat) plockas fram. ! VARFÖR? Därför att antibiotika- preparaten som finns tillgängliga på avdelningen har liknande namn och förpackningar som är lika till utseendet. Därför att det på avelningen inte råder en patientsäkerhets- kultur på som medger ostörd miljö vid beredning av läkemedel. Därför att antibiotikapreparaten tillverkas/tillhandahålls pa ̊ detta sätt och att vårdgivaren i samband med upphandlingen inte beaktar patientsäkerhetsriskerna utan i stället har fokus på andra aspekter. VARFÖR? Därför att antibiotika- preparaten med snarlika namn och/eller snarlika utseende förvaras bredvid varandra. VARFÖR? Därför att placeringen av preparaten i berednings- rummet har utgått från alfabetisk ordning och inte utifrån risker för förväxling. T OP Därför att vård- personalen blir störd vid beredningen. VARFÖR? O socialstyrelsen.se/patientsakerhet Kan orsakas av... socialstyrelsen.se/patientsakerhet Som i sin tur orsakas av...Som kan åtgärdas genom att... Utforma beredningsrummet så att antibiotikapreparat med snarlika namn/snarlikt utseende inte förvaras bredvid varandra.

7 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Utforma beredningsrummet så att antibiotikapreparat med snarlika namn/snarlikt utseende inte förvaras bredvid varandra. Risk Fel antibiotikum (avseende preparat) plockas fram. ! VARFÖR? Da ̈ rfo ̈ r att antibiotika- preparaten som finns tillga ̈ ngliga pa ̊ avdelningen har liknande namn och fo ̈ rpackningar som a ̈ r lika till utseendet. Därför att det på avelningen inte råder en patientsäkerhets- kultur på som medger ostörd miljö vid beredning av läkemedel. Da ̈ rfo ̈ r att antibiotikapreparaten tillverkas/tillhandaha ̊ lls pa ̊ detta sa ̈ tt och att va ̊ rdgivaren i samband med upphandlingen inte beaktar patientsa ̈ kerhetsriskerna utan i sta ̈ llet har fokus pa ̊ andra aspekter. VARFÖR? Därför att antibiotika- preparaten med snarlika namn och/eller snarlika utseende förvaras bredvid varandra. VARFÖR? Därför att placeringen av preparaten i berednings- rummet har utgått från alfabetisk ordning och inte utifrån risker för förväxling. T OP Därför att vård- personalen blir störd vid beredningen. VARFÖR? O socialstyrelsen.se/patientsakerhet Kan orsakas av... socialstyrelsen.se/patientsakerhet Som i sin tur orsakas av...Som kan åtgärdas genom att... Sträva efter en patient- säkerhetskultur där patienternas säkerhet sätts i första rummet t.ex. genom att man fokuserar på de förutsättningar som råder vid beredning av läkemedel.

8 socialstyrelsen.se/patientsakerhet  Används riskanalys för att utveckla patientsäkerheten?  Finns ett fungerande system för att ta till vara erfarenheterna från avvikelsehanteringen och används dessa för att förebygga vårdskador?  Tillåter kulturen en öppen diskussion om risker i verksamheten?  Kan förslagen till åtgärder i den här riskstudien användas på din enhet? socialstyrelsen.se/patientsakerhet FINNS LIKNANDE RISKER I DIN VERKSAMHET?

9 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Gör vården säkrare På publiceras en fallstudie, riskstudie eller ett temanummer varje månad. Fallstudier och riskstudier finns både i text- och OH-versioner. Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården. socialstyrelsen.se/patientsakerhet


Ladda ner ppt "Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Om det sker en förväxling och fel antibiotikapreparat plockas fram i samband med beredning av antibiotika- infusion."

Liknande presentationer


Google-annonser