Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Om det sker en förväxling och fel antibiotikapreparat plockas fram i samband med beredning av antibiotika- infusion.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Om det sker en förväxling och fel antibiotikapreparat plockas fram i samband med beredning av antibiotika- infusion."— Presentationens avskrift:

1 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Om det sker en förväxling och fel antibiotikapreparat plockas fram i samband med beredning av antibiotika- infusion riskerar patienter att drabbas av vårdskada. Risktudie nr. 6 | Artikelnr: 2009-12-9 | ISSN 1654-7861 Förväxling av antibiotikapreparat – en risk för vårdskada Kommunikation och informationOmgivning och organisationProcedurer, rutiner och riktlinjer Utbildning och kompetensTeknik, utrustning och apparatur KOP UT ORSAKSOMRÅDEN I DENNA RISKSTUDIE   

2 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Infusion av antibiotika. Huvudprocessen...Omfattar bland annat delprocessen... socialstyrelsen.se/patientsakerhet Beredningsmoment. Delprocess 1 2 Delprocess 3 Antibiotikum plockas fram. Aktivitet 2.1 Aktivitet 2.2 2.3 Aktivitet 2.4 Aktivitet 2.5 Som i sin tur bland annat omfattar aktiviteten...

3 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Infusion av antibiotika. Beredningsmoment. Delprocess 1 2 Delprocess 3 Antibiotikum plockas fram. Aktivitet 2.1 Aktivitet 2.2 2.3 Aktivitet 2.4 Aktivitet 2.5 Som i sin tur bland annat omfattar aktiviteten... Fel antibiotikum (avseende preparat) plockas fram. 2.3.2 Risk 2.3.3 Risk 2.3.1 I vilken en av riskerna som kan leda till vårdskada är... socialstyrelsen.se/patientsakerhet

4 Fel antibiotikum (avseende preparat) plockas fram. 2.3.2 Risk 2.3.3 Risk 2.3.1 Risken... socialstyrelsen.se/patientsakerhet ! Risk 2.3.2 I vilken en av riskerna som kan leda till vårdskada är.. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

5 VARFÖR? Därför att antibiotika- preparaten som finns tillgängliga på avdelningen har liknande namn och förpackningar som är lika till utseendet. Därför att antibiotikapreparaten tillverkas/tillhandahålls på detta sätt och att vårdgivaren i samband med upphandlingen inte beaktar patientsäkerhetsriskerna utan i stället har fokus på andra aspekter. VARFÖR? OP socialstyrelsen.se/patientsakerhet Kan orsakas av... Beakta patientsäkerhetsriskerna vid upphandling av läkemedel t.ex. genom att beställa hem antibiotika från olika tillverkare och därmed få särskiljande namn på preparaten. socialstyrelsen.se/patientsakerhet Som i sin tur orsakas av...Som kan åtgärdas genom att... Risk 2.3.2 Fel antibiotikum (avseende preparat) plockas fram. ! Risken...

6 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Beakta patientsäkerhetsriskerna vid upphandling av läkemedel t.ex. genom att beställa hem antibiotika från olika tillverkare och därmed få särskiljande namn på preparaten. Risk 2.3.2 Fel antibiotikum (avseende preparat) plockas fram. ! VARFÖR? Därför att antibiotika- preparaten som finns tillgängliga på avdelningen har liknande namn och förpackningar som är lika till utseendet. Därför att det på avelningen inte råder en patientsäkerhets- kultur på som medger ostörd miljö vid beredning av läkemedel. Därför att antibiotikapreparaten tillverkas/tillhandahålls pa ̊ detta sätt och att vårdgivaren i samband med upphandlingen inte beaktar patientsäkerhetsriskerna utan i stället har fokus på andra aspekter. VARFÖR? Därför att antibiotika- preparaten med snarlika namn och/eller snarlika utseende förvaras bredvid varandra. VARFÖR? Därför att placeringen av preparaten i berednings- rummet har utgått från alfabetisk ordning och inte utifrån risker för förväxling. T OP Därför att vård- personalen blir störd vid beredningen. VARFÖR? O socialstyrelsen.se/patientsakerhet Kan orsakas av... socialstyrelsen.se/patientsakerhet Som i sin tur orsakas av...Som kan åtgärdas genom att... Utforma beredningsrummet så att antibiotikapreparat med snarlika namn/snarlikt utseende inte förvaras bredvid varandra.

7 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Utforma beredningsrummet så att antibiotikapreparat med snarlika namn/snarlikt utseende inte förvaras bredvid varandra. Risk 2.3.2 Fel antibiotikum (avseende preparat) plockas fram. ! VARFÖR? Da ̈ rfo ̈ r att antibiotika- preparaten som finns tillga ̈ ngliga pa ̊ avdelningen har liknande namn och fo ̈ rpackningar som a ̈ r lika till utseendet. Därför att det på avelningen inte råder en patientsäkerhets- kultur på som medger ostörd miljö vid beredning av läkemedel. Da ̈ rfo ̈ r att antibiotikapreparaten tillverkas/tillhandaha ̊ lls pa ̊ detta sa ̈ tt och att va ̊ rdgivaren i samband med upphandlingen inte beaktar patientsa ̈ kerhetsriskerna utan i sta ̈ llet har fokus pa ̊ andra aspekter. VARFÖR? Därför att antibiotika- preparaten med snarlika namn och/eller snarlika utseende förvaras bredvid varandra. VARFÖR? Därför att placeringen av preparaten i berednings- rummet har utgått från alfabetisk ordning och inte utifrån risker för förväxling. T OP Därför att vård- personalen blir störd vid beredningen. VARFÖR? O socialstyrelsen.se/patientsakerhet Kan orsakas av... socialstyrelsen.se/patientsakerhet Som i sin tur orsakas av...Som kan åtgärdas genom att... Sträva efter en patient- säkerhetskultur där patienternas säkerhet sätts i första rummet t.ex. genom att man fokuserar på de förutsättningar som råder vid beredning av läkemedel.

8 socialstyrelsen.se/patientsakerhet  Används riskanalys för att utveckla patientsäkerheten?  Finns ett fungerande system för att ta till vara erfarenheterna från avvikelsehanteringen och används dessa för att förebygga vårdskador?  Tillåter kulturen en öppen diskussion om risker i verksamheten?  Kan förslagen till åtgärder i den här riskstudien användas på din enhet? socialstyrelsen.se/patientsakerhet FINNS LIKNANDE RISKER I DIN VERKSAMHET?

9 socialstyrelsen.se/patientsakerhet Gör vården säkrare På www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet publiceras en fallstudie, riskstudie eller ett temanummer varje månad. Fallstudier och riskstudier finns både i text- och OH-versioner. Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården. socialstyrelsen.se/patientsakerhet


Ladda ner ppt "Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Om det sker en förväxling och fel antibiotikapreparat plockas fram i samband med beredning av antibiotika- infusion."

Liknande presentationer


Google-annonser