ENDOKRIN OFTALMOPATI.

En presentation över ämnet: "ENDOKRIN OFTALMOPATI."— Presentationens avskrift:

1 ENDOKRIN OFTALMOPATI

2 Graves sjukdom OFTALMOPATI ACROPATI HYPER- TYREOS DERMOPATI STRUMA
Hjärtklappning Arytmi Svettningar Viktminskning Tremor Ångest, sömnstörning Muskelsvaghet DERMOPATI STRUMA Svullen sköldkörtel - hormonella symtom - inflammatoriska symtom Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

3 Radiologisk 70-100% ”Klinisk” 30-50% ”Kliniskt svår” 5-15% OFTALMOPATI
STRUMA HYPER- TYREOS Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

4 USA: Endokrin oftalmopati 16 kvinnor/ 3 män per 100,000
I Stockholm 25 patienter m Graves sjukdom per /år 1.5 milj invånare  375 nyinsjuknade patienter per år  150 nya oftalmopatier (40% oftalmopati)  15 nya ”svåra oftalmopatier” (10% svår oftalmopati) Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

5 Insjuknande i förhållande till hypertyreosdiagnos
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

6 Ovanligt (5% hos icke-hypertyreota patienter)
Eutyroid oftalmopati Ovanligt (5% hos icke-hypertyreota patienter) Initialt eutyroida, senare toxiska Autoimmuna markörer positiva oftast, inte alltid Kopplat till autoimmun hypotyreos ovanligt Fel diagnos (radiologi? biopsi?) Malignitet? Idiopatisk orbital inflammation? Autoimmun systemsjukdom? Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

7 Endokrin oftalmopati – kliniska varianter
Muskelexpansiv oftalmopati Fettexpansiv oftalmopati Kombination Bahn RS. N Engl J Med 2010;362:

8 Histopatologi Inflammation/Infiltration av inflammatoriska celler
[T helper, B celler, Plasma celler, Makrofager] 2. Fettexpansion 3. Ackumulering av glukosamino- glukaner Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

9 Model of Interactions between Orbital Fibroblasts and the Autoimmune Process Leading to the Tissue Changes Characteristic of Graves' Ophthalmopathy. Bahn RS. N Engl J Med 2010;362:

10 Endokrin oftalmopati – kliniska tecken
Ögonlocksretraktion Mjukdelssvullnad Exoftalmos Restriktiv myopati Opticusneuropati Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

11 CAS (clinical activity score)
Retrobulbär smärta Retrobulbär smärta vid ögonrörelse Ögonlockssvullnad Ögonlocksrodnad Karunkelsvullnad Konjunktival rodnad Konjunktival svullnad (chemos) 2 symtom + 5 kliniska tecken = SUMMA max 7 poäng Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

12 Ögonlocksretraktion Mjukdelssvullnad Exoftalmos Restriktiv myopati
Opticusneuropati ”Opticustriaden” 1. Central synnedsättning 2. Afferent pupilldefekt 3. Färgsinnesdefekt Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

13 Sekundärprofylax Steroider, mm Lyssna/stödja Lokalbehandling Kirurgi
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

14 Minska riskerna (sekundärprofylax)
”Konstitutionellt” Män Genetiska faktorer Ålder >50-60 år Rökning Relaterat till Graves sjd Svår hypertyreos Höga initiala TRAk och låga antiTPO Höga kvarstående TRAk under behandling Relaterat till behandling Radiojodbehandling Hypotyreos efter behandlingsstart Inte så mycket att göra åt, Indikerar högre risk, vilket 1. motiverar att inte tillföra flera potentiella riskfaktorer 2. Motiverar sänka ribban för immunmodulerande behandling Ev påverkbar riskfaktor Påverkbar riskfaktor Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

15 Rökning Flera med oftalmopati Svårare oftalmopati
Sämre behandlingseffekt av steroider Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

16 Relaterat till Graves sjd Svår hypertyreos
Snabb kontroll över hypertyreosen Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

17 Relaterat till Graves sjd Höga initiala TRAk och låga antiTPO
Höga kvarstående TRAk Eckstein AK, Plicht M, Lax H, Neuhäuser M, Mann K, Lederbogen S, Heckmann C, Esser J, Morgenthaler NG. Thyrotropin receptor autoantibodies are independent risk factors for Graves' ophthalmopathy and help to predict severity and outcome of the disease. Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

18 Relaterat till Graves sjd Höga kvarstående TRAk
Undvika Radiojod? Tyreoideaablation? Tyreostatika? TSH-receptor autoimmunity in Graves' disease after therapy with anti-thyroid drugs, surgery, or radioiodine: a 5-year prospective randomized study. Laurberg P, Wallin G, Tallstedt L, Abraham-Nordling M, Lundell G, Törring O. Eur J Endocrinol January 1, Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

19 Relaterat till behandling Radiojodbehandling
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

20 The Thyroid Study Group. N Engl J Med. 1992 326:1733-8
Tallstedt L, Lundell G, Törring O, Wallin G, Ljunggren J-G, Blomgren H, Taube A. Occurrence of ophthalmopathy after treatment for Graves’ hyperthyroidism. The Thyroid Study Group. N Engl J Med :1733-8 Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

21 Wallin G, Asman P, Lundell G; Thyroid Study Group of TT 96.
Träisk F, Tallstedt L, Abraham-Nordling M, Andersson T, Berg G, Calissendorff J Hallengren B, Hedner P, Lantz M, Nyström E, Ponjavic V, Taube A, Törring O, Wallin G, Asman P, Lundell G; Thyroid Study Group of TT 96. Thyroid-associated ophthalmopathy after treatment for Graves' hyperthyroidism with antithyroid drugs or iodine-131. J Clin Endocrinol Metab Oct;94(10):3700-7 Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

22 Nardi M, Bartolomei MP, Lepri A, Rossi G, Martino E, Pinchera A.
Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Manetti L, Tanda ML, Dell'Unto E, Bruno-Bossio G, Nardi M, Bartolomei MP, Lepri A, Rossi G, Martino E, Pinchera A. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves' ophthalmopathy. N Engl J Med ;338:73-8 Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

23 Relaterat till behandling Hypotyreos efter behandlingsstart
Tallstedt L, Lundell G, Blomgren H, Bring J. Does early administration of thyroxine reduce the development of Graves’ ophthalmopathy after radioiodine treatment? Eur J Endocrinol 1994 ;130:494-7. Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

24 Riskfaktorbedömning inför radiojod - inte bara ”oftalmopati innan behandling”!
Träisk F et al. Thyroid-associated ophthalmopathy after treatment for Graves' hyperthyroidism with antithyroid drugs or iodine-131. J Clin Endocrinol Metab Oct;94(10):3700-7 Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

25 Kandidat för radiojodbehandling
Kliniskt uppenbar endokrin oftalmopati ja nej Riskfaktorer: Rökning Höga TRAk Svår hypertyreos >60 år, man Steroider ( mg/kg 6-8 veckor) ja nej Inga steroider Ponto KA, Zang S, Kahaly GJ.The tale of radioiodine and Graves' orbitopathy. Thyroid Jul;20(7): Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

26 Kandidat för radiojodbehandling
Medel/Högaktiv oftalmopati Kandidat för radiojodbehandling Kliniskt uppenbar lågaktiv endokrin oftalmopati ja nej Riskfaktorer: Rökning Höga TRAk Svår hypertyreos >60 år, man Steroider Aktiv oftalmopati mg/kg 1mån med uttrappning Endast riskfaktorer mg/kg 6-8 veckor ja nej Inga steroider Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

27 Lokalbehandling Tårsubstitut, salva Solglasögon Presson-prismor
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

28 Immunosuppression Steroider Strålning Kemoterapeutika
”Modern” immunterapi Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

29 Sen inaktiv Tidig aktiv Klinisk bedömning Aktiv inflammation Fibros
Glukosaminoglukan Ödem Adipogenes Utveckling av fibros Fibros Ingen inflammation Inget ödem Klinisk bedömning Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

30 Aktivitet Svårighetsgrad Tid Steroider Strålning
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

31 Steroidindikation Uttalad infiltrativ oftalmopati med kraftiga subjektiva besvär Progredierande exoftalmus Motilitetspåverkan Uttalad proptos med corneal påverkan Opticuskompression Biverkningar Viktuppgång Psykisk biverkan Magkatarr/sår Månansikte Muskelförtvining Benurkalkning mm Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

32 Synhotande (opticuskompression, svår korneal skada)
Intravenöst g 3 dagar under en vecka Aktiv svår behandlingskrävande oftalmopati 3 månaders iv behandling [500 mg/v 6veckor, 250 mg/v 6 veckor] Bättre effekt jämfört med Po behandling Färre biverkningar Risk för leverskada, ssk om >6-8g ackumulerad dos Po mg initialdos Aktiv måttlig men behandlingskrävande oftalmopati Po mg initialdos Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

33 Strålbehandling 20 Gy fördelat på 10 doser (dagar)
effekt inom 1-6 månader Särskilt om motilitetspåverkan inga biverkningar (?) ej till till diabetiker (Cochrane-review 2012) Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

34 Annan medicinsk behandling
ciclosporin intravenös gammaglobulin intravenös steroidbehandling plasmaferes somatostatin methotrexate ciamexone colchicine andra cytostatika Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

35 1 2 3 4 5 B cell T cell Potentiella nya terapeutiska angreppspunkter
1.Inhibition av T and B cellsaktivering (CTLA4Ig, Alefacept) 2. Inhibition av B cellsmognad och autoantikroppsproduktion (Rituximab) 3. Inhibition av receptorbinding till IGF-1R och TSHR (anti-IGF1R/TSHR Ak) 4. Inhibition av adipogenes (PPAR-gamma antagonister) 5. Minska inflammation (NSAID, Anticytokine preparat, tex TNFalfa block, adalimumab, etanercept) 2 IGF-1 Rec Antibodies TSH Rec Antibodies IGF-1R TSHR 3 Orbital fibroblast Orbital muscle Rituximab – hämma antigenpresentation och cells utmognad med ak.prod. Enstaka serier på 5-12 pat. Lovande och utan recidiv efter att Bcellerna återkommit. Ej rand. Bara beh refraktiva fall med allvarlig sjd. TNF alfa tex infliximab - Enstaka patienter – god effekt. Ej rand. Möjliga nya Ang orb muskel: Ak mot G2, calsequestrin har man funnit hos pat med myopati – kan vara aktivitetsmarkör. 4 Adipogenesis Hyaluronan accumulation Inflammation 5 Muscle Antibodies Khoo, Bahn. Thyroid Oct;17(10):1013-8

36 Kirurgi Dekompression Ögonmuskelkirurgi Ögonlockskirurgi
Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

37 Dekompression Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

38 Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

39 Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

40 Strabism 90% får enkelseende i primär- och läsposition efter en eller två operationer Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus

41 Endokrin oftalmopati…
Betydande livskvalitetspåverkan Svår endokrin oftalmopati relativt ovanligt Fördelning av rollerna mellan endokrin och ögon viktig att klargöra Nödvändiga parametrar att ta hänsyn till inför val av behandling av hypertyreosen och orbitala inflammationen Riskfaktorprofil Klinisk aktivitet Plastikkirurgisk konsultation bör erbjudas generöst i inaktivt skede

42 -högre tröskel för radiojod -lägre tröskel för kirurgisk tyreoidectomi
-tätare kontroller -tätare provtagning -högre tröskel för radiojod -lägre tröskel för kirurgisk tyreoidectomi -lägre tröskel för steroider Frank Träisk St Eriks Ögonsjukhus