Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Handläggning av svår sepsis/septisk chock och meningit Siri Kurland Siri Kurland Infektionsklinken Infektionsklinken 6 maj 2013 6 maj 2013.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Handläggning av svår sepsis/septisk chock och meningit Siri Kurland Siri Kurland Infektionsklinken Infektionsklinken 6 maj 2013 6 maj 2013."— Presentationens avskrift:

1 Handläggning av svår sepsis/septisk chock och meningit Siri Kurland Siri Kurland Infektionsklinken Infektionsklinken 6 maj maj 2013

2 Patientfall 48-årig man, tid väs frisk. 48-årig man, tid väs frisk. Söker 27/2 med ett dygns anamnes på svåra smärtor hö bröst och axel. VAS 8. Söker 27/2 med ett dygns anamnes på svåra smärtor hö bröst och axel. VAS 8. Temp 39,2. Palpöm över bröstet och axel hö Temp 39,2. Palpöm över bröstet och axel hö Lab: CRP 53, LPK 23,6, TPK 113 Lab: CRP 53, LPK 23,6, TPK 113 Medicinjour friar från kardiell genes. Medicinjour friar från kardiell genes. Kirurgjour misstänker viros, hem med Voltaren Kirurgjour misstänker viros, hem med Voltaren

3 Patientfall Åter efter ett dygn (28/2) pga fortsatt hög feber och svåra smärtor. Kräkningar och diarre. Åter efter ett dygn (28/2) pga fortsatt hög feber och svåra smärtor. Kräkningar och diarre. BT 88/46, puls 110. BT 88/46, puls 110. Lab: CRP 356, LPK 12,1, TPK 109, Krea 270 Lab: CRP 356, LPK 12,1, TPK 109, Krea 270 Rodnad hö axill och hö bröst Rodnad hö axill och hö bröst Diff diagnos? Diff diagnos? Åtgärd? Åtgärd?

4 Patientfall Erhåller antibiotika och vätska Erhåller antibiotika och vätska Opereras dag 1,2,3,4. Opereras dag 1,2,3,4. Positivt snabbtest för streptokocker grp A från vävnad i samband med op. Positivt snabbtest för streptokocker grp A från vävnad i samband med op. Erhåller Gammagard (IVIG) Erhåller Gammagard (IVIG) Blododlingar visar växt av Blododlingar visar växt av Beta-hemolyserande streptokocker grp A Efter operation cirkulatoriskt stabil. Efter operation cirkulatoriskt stabil.

5

6 Sepsis Sepsis Hypotension Hypoperfusion Organdysfunktion Hypotension Hypoperfusion Organdysfunktion Svår sepsis Svår sepsis Hypotension trots adekvat Hypotension trots adekvat vätsketillförsel vätsketillförsel Hypoperfusion Organdysfunktion Hypoperfusion Organdysfunktion Septisk chock Septisk chock

7 Kriterier Hypotension Systoliskt BT < 90 mmHg Systoliskt BT < 90 mmHgHypoperfusion Laktatstegring > 1 mmol/l över normalgränsen Laktatstegring > 1 mmol/l över normalgränsen Metabol acidos med BE< -5mmol/l Metabol acidos med BE< -5mmol/l

8 Kriterier för organdysfunktion Lungor Takypné PaO2<7,0 Sat < 87% CNS Sepsisassocierad Konfusion encefalopati Sänkt medvetandegrad encefalopati Sänkt medvetandegrad Njurar Oliguri/Anuri Urin<0,5 ml/kg/tim Lever Hyperbilirubinemi Bilirubin > 45 umol/l Koagulation Mikrotromber/Blödn Trombocytopeni<100 INR> 1,5 APTT>60 INR> 1,5 APTT>60

9 Varför är det viktigt att kategorisera patienter med sepsis? Mortalitet (%) Mortalitet (%) Sepsis 16 Svår sepsis20 Svår sepsis20 Septisk chock46 Septisk chock46 Progress svår sepsis till septisk chock utvecklas vanligen inom 24 tim efter ankomst till sjukhus. Oftast inom 6 tim (Rangel-Frausto, 1995)

10 När ska jag misstänka sepsis?

11 Symtom Feber och frossa Feber och frossa Muskel och ledvärk Muskel och ledvärk Illamående och kräkningar Illamående och kräkningar Diarre Diarre Buksmärtor Buksmärtor Huvudvärk Huvudvärk Hosta Hosta Utslag Utslag Urinvägsbesvär Urinvägsbesvär

12 Anamnes Hur insjuknade patienten? Symtom? Hur insjuknade patienten? Symtom? Kronisk sjukdom Kronisk sjukdom Mediciner/Antibiotika Mediciner/Antibiotika Sjukvårdskontakter Sjukvårdskontakter Andra sjuka i omgivningen? Andra sjuka i omgivningen? Utlandsresor? Utlandsresor? Läkemedelsallergi? Läkemedelsallergi?

13 Tänk på att: Feber Feber Kan saknas (obs antipyretika/örontermometer) Kan saknas (obs antipyretika/örontermometer) Konfusion – kan misstolkas som CVL Konfusion – kan misstolkas som CVL ”Funnen på golvet” och ”Sänkt AT” ”Funnen på golvet” och ”Sänkt AT” Sekundärt till sepsis Sekundärt till sepsis Diarre och kräkningar Diarre och kräkningar Misstolkas som gastroenterit Misstolkas som gastroenterit

14 Status Observandum Temp Temp Blodtryck (systoliskt) <90 Blodtryck (systoliskt) <90 Puls >90 Puls >90 Andningsfrekvens >25 Andningsfrekvens >25 Saturation <90% Saturation <90% Mental påverkan, nackstelhet Mental påverkan, nackstelhet Perifer cirkulation Perifer cirkulation Hudutslag: petekier Hudutslag: petekier Urinproduktion 0,5 ml/kg/tim Urinproduktion 0,5 ml/kg/tim

15 Åtgärder och behandling Antibiotika skall ha givits inom 60 min! Antibiotika skall ha givits inom 60 min! 1. Syrgas 2. Vätska, 2 perifera nålar 3. Blodprover, blodgas med laktat 4. Mikrobiologisk diagnostik 5. Antibiotika 6. Övriga prover

16 Syrgasbehandling Saturation 91-95% Saturation 91-95% Näsgrimma 2-3 liter syrgas Näsgrimma 2-3 liter syrgas Saturation <90% Saturation <90% Mask 5-15 liter syrgas Mask 5-15 liter syrgas

17 Vätsketerapi Sätt 2 grövre perifera nålar Sätt 2 grövre perifera nålar Ringer-Acetat (500 ml-)1000 ml inom 30 min Ringer-Acetat (500 ml-)1000 ml inom 30 min Fortsatt vätskemängd och infusionshastighet Fortsatt vätskemängd och infusionshastighet avgörs av patientens cirkulatoriska svar och tolerans avgörs av patientens cirkulatoriska svar och tolerans Cirkulationsmål 90 mm Hg Cirkulationsmål 90 mm Hg

18 Mikrobiologisk diagnostik Blododlingar x 2 Blododlingar x 2 OBS! Övriga odlingar får aldrig fördröja antibiotika! OBS! Övriga odlingar får aldrig fördröja antibiotika! Urinodling och urinsticka Urinodling och urinsticka Odla från misstänkt focus Odla från misstänkt focus Luftvägar; svalg, nasofarynx, sputum Luftvägar; svalg, nasofarynx, sputum sår, abscess, likvor, ledvätska sår, abscess, likvor, ledvätska Överväg pneumokock-och legionellaantigen i urin Överväg pneumokock-och legionellaantigen i urin

19 Övriga prover Artärgas med laktat Artärgas med laktat Blodstatus; Hb, Lpk, Tpk Blodstatus; Hb, Lpk, Tpk CRP CRP Na, K, Krea Na, K, Krea Leverstatus Leverstatus P-glukos P-glukos INR, APTT INR, APTT Överväg hjärtenzymer, EKG Överväg hjärtenzymer, EKG

20 Tidsfaktorns betydelse för överlevnad hos patienter med septisk chock Mortalitet % Antibiotika givet < 30 minuter 17 Antibiotika givet < 30 minuter 17 Antibiotika givet < 1 tim 20 Antibiotika givet < 1 tim 20 Antibiotika givet > 6tim 58 Antibiotika givet > 6tim 58 Tid beräknat från att man har konstaterat hypotension till patienten har erhållit antibiotika. Tid beräknat från att man har konstaterat hypotension till patienten har erhållit antibiotika. Kumar, Crit Care Med 2006 Kumar, Crit Care Med 2006

21 TIME IS ORGAN! Fördröjd antibiotikabehandling ökar dödligheten med 8% per timme under de första 6 timmarna hos patienter med svår sepsis/septisk chock

22 Aminoglykosid Gensumycin , Garamycin , Nebcina , Netilyn  Gensumycin , Garamycin , Nebcina , Netilyn  5-7 mg/kg i engångsdos (ev med koncentrations-bestämning efter 8 tim) 5-7 mg/kg i engångsdos (ev med koncentrations-bestämning efter 8 tim)

23 Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock Okänd sepsis: Claforan 2g + aminoglykosid Detta förutsatt att infektionen ej bedöms utgå ifrån buk eller genitalia Vid suspekt pneumonie: Claforan 2g + makrolid (ex Azitromax 500 mg x 1) Claforan 2g + makrolid (ex Azitromax 500 mg x 1)

24 Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock Suspekt urosepsis: Claforan 2 g + aminoglykosid Claforan 2 g + aminoglykosid Tazocin 4 g + aminoglykosid Underliggande urologisk sjukdom: KAD, avflödeshinder, nefrostomi etc Tienam/Meronem 0,5 g + aminoglykosid Tienam/Meronem 0,5 g + aminoglykosid ESBL i tidigare odlingar ESBL i tidigare odlingar Underliggande urologisk sjukdom enl ovan Underliggande urologisk sjukdom enl ovan Nyligen vistats utomlands Nyligen vistats utomlands

25 Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock Suspekt focus i buk eller genitalia: Tazocin 4g + aminoglykosid Tienam /Meronem 1 g + aminoglykosid Nekrotiserande fasciit: Tienam 1 g + Dalacin 600mg x 3 ev + aminoglykosid

26 Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock I normalfallet ges betalaktamantibiotika x 3 I normalfallet ges betalaktamantibiotika x 3 men en extra dos bör ges efter halva dosintervallet mellan första och andra dosen med tanke på ökad distributionsvolym men en extra dos bör ges efter halva dosintervallet mellan första och andra dosen med tanke på ökad distributionsvolym

27 Sök infektionsfokus ”Source control” Sårinfektion- behov av kirurgisk revision? Sårinfektion- behov av kirurgisk revision? Suspekt nekotiserande fascit-bedömning av plastikkirurg/kirurg/ortoped Suspekt nekotiserande fascit-bedömning av plastikkirurg/kirurg/ortoped Suspekt avstängd pyelit: radiologi och avlastning via urolog/röntgen Suspekt avstängd pyelit: radiologi och avlastning via urolog/röntgen Bukabscess-DT buk och dränering av kirurg Bukabscess-DT buk och dränering av kirurg Infekterad kärlkateter/pacemaker-avlägsna Infekterad kärlkateter/pacemaker-avlägsna

28 Övervakning under de första 24 tim av patienten på vårdavdelning Kontroller Kontroller Blodtryck Blodtryck Puls initialt 1-2 ggr/tim Puls initialt 1-2 ggr/tim Andningsfrekvens och saturation glesas ut vid Andningsfrekvens och saturation glesas ut vid Urinproduktion – sätt KAD förbättring Urinproduktion – sätt KAD förbättring Mentala funktioner Mentala funktioner Ny läkarbedömning och labprover efter 4-6 tim Ny läkarbedömning och labprover efter 4-6 tim Blodgas – laktat Blodgas – laktat TPK, PK, APTT TPK, PK, APTT

29 När ska man ta kontakt med IVA? Samråd i ett tidigt stadium!! Kontakta IVA om: SystolisktBT < 90 trots adekvat vätskebolus SystolisktBT < 90 trots adekvat vätskebolus Saturation< 90% trots 15 l syrgasbehandling Saturation< 90% trots 15 l syrgasbehandling Andningsfrekvens >30 trots 15 l syrgasbehandling Andningsfrekvens >30 trots 15 l syrgasbehandling Laktat oförändrat högt eller i stigande trots adekvat Laktat oförändrat högt eller i stigande trots adekvat vätskebolus vätskebolus Anuri Anuri Koagulopati Koagulopati Medvetandepåverkan Medvetandepåverkan

30 Övrig behandling Steroider Steroider Steroidbehandlad patient (Prednisolon >5 mg) ge: Steroidbehandlad patient (Prednisolon >5 mg) ge: Solu-Cortef mg x 1 Solu-Cortef mg x 1 Buffring Buffring Buffra ej om pH > 7,15 Buffra ej om pH > 7,15 Febernedsättande Febernedsättande Om patienten påverkad av feber, ge paracetamol Om patienten påverkad av feber, ge paracetamol Ej NSAID Ej NSAID Diuretika Diuretika Saknas evidens vid nedsatt urinproduktion vid sepsis Saknas evidens vid nedsatt urinproduktion vid sepsis

31 Bakteriell Meningit

32 Symtom och fynd Huvudvärk Huvudvärk Feber Feber Nackstyvhet Nackstyvhet Illamående/Kräkningar Illamående/Kräkningar Medvetandepåverkan Medvetandepåverkan Kramper Kramper Petekier Petekier Pneumonie/sinuit/otit? Pneumonie/sinuit/otit?

33 Status Temp och allmäntillstånd Temp och allmäntillstånd Nackstelhet – ej obligat (om RLS>3b kan detta saknas) Nackstelhet – ej obligat (om RLS>3b kan detta saknas) Medvetandepåverkan, motorisk oro, förvirring Medvetandepåverkan, motorisk oro, förvirring OBS! Vid hög ICP kan BT stiga och pulsen sjunka OBS! Vid hög ICP kan BT stiga och pulsen sjunka Fokalneurologiska symtom: ex abducenspares Fokalneurologiska symtom: ex abducenspares Hudkostym-petekier, echymoser Hudkostym-petekier, echymoser Pneumonie? Sinuit? Otit? Pneumonie? Sinuit? Otit? Dokumentera status och klockslag Dokumentera status och klockslag

34 Initial handläggning 1. Syrgas 2. i.v infarter och RingerAcetat 3. Odlingar: Blodx2, NPH, svalg, ev övriga odlingar ev övriga odlingar 4. ”Sepsis blodprover” 5. Lumbalpunktion 6. Steroider 7. Antibiotika Mål: Antibiotika inom 30 min

35 Lumbalpunktion Får ej fördröja insättande av antibiotika (inom 30 min) Tryckmätning (normalt 6-22 cm H2O) Tryckmätning (normalt 6-22 cm H2O) Fem rör fylls med 1-2 ml liquor Fem rör fylls med 1-2 ml liquor Baktlab 1 rör: Odling och direktmikroskopi Baktlab 1 rör: Odling och direktmikroskopi Ev PCR och pneumokockantigen Ev PCR och pneumokockantigen Kemlab 1 rör: Celler(poly+mono), Albumin Kemlab 1 rör: Celler(poly+mono), Albumin Glukos (likvor/plasma kvot) Glukos (likvor/plasma kvot) Kemlab 1 separat rör: Laktat (läggs på is) Kemlab 1 separat rör: Laktat (läggs på is) Vid suspekt blödning: Hemoglobin och Bilirubin till kemlab Vid suspekt blödning: Hemoglobin och Bilirubin till kemlab Övriga rör läggs i kyl för ev senare diagnostik (PCR mm) Övriga rör läggs i kyl för ev senare diagnostik (PCR mm)

36 Leukocyterpoly+monoAlbuminGlukoskvot(likv/plasma) Laktat Laktat Normallikvor<5x10(6)/l <300 <300 mg/l mg/l > 0,4 > 0,4 < 2,3 mmol/l BakteriellMeningit>500polykraftigtförhöjt < 0,4 < 0,4 > 2,3 Viral och Borrelia Meningit>5monolättförhöjt > 0,4 > 0,4 < 2,3 Encefalit>5monolättförhöjt > 0,4 > 0,4 < 2,3 TBC (listeria) meningit meningit >5 mono kraftigt förhöjt < 0,4 < 0,4 > 2,3

37 Absolut kontraindikation till LP Kliniska tecken på inklämning Kliniska tecken på inklämning Tecken på fokal expansiv intrakraniell process Tecken på fokal expansiv intrakraniell process Fokal neurologi, fokala kramper Fokal neurologi, fokala kramper Hemipares Hemipares Lång eller atypisk anamnes Lång eller atypisk anamnes Infektion vid stickstället Infektion vid stickstället Sätt in antibiotika omgående!

38 Indikationer för behandling innan LP (fördröjd LP) Tecken på förhöjt intrakraniellt tryck Tecken på förhöjt intrakraniellt tryck RLS>=4, kramper, kraftig psykomotorisk oro, fokalneurologi RLS>=4, kramper, kraftig psykomotorisk oro, fokalneurologi Pågående kramper Pågående kramper INR>1,6 (spontant eller Waranbehandling) INR>1,6 (spontant eller Waranbehandling) TPK<30 TPK<30 Petekier/ekkymoser/purpura Petekier/ekkymoser/purpura Suspekt ryggmärgskompression Suspekt ryggmärgskompression Alltid övr odlingar och antibiotika innan DT!!!

39 Vid kontraindikation till LP eller fördröjd LP 1. Ta övriga odlingar (blod etc) 2. Steroider + Antibiotika ges 3. CT, IVA eller annan åtgärd

40 Behandling Skall vara given inom 30 min Steroider Betametason (Betapred) 0,12 mg/kg x 4 i 4 dygn Betametason (Betapred) 0,12 mg/kg x 4 i 4 dygn Maxdos 8 mg x 4 Maxdos 8 mg x 4 OBS! Steroider ges innan antibiotika!! Antibiotika Claforan 3 g x 4 iv + Doktacillin 3 g x 4 iv Claforan 3 g x 4 iv + Doktacillin 3 g x 4 iv alt. Meronem 2 g x 3 alt. Meronem 2 g x 3 Typ-1 allergi mot betalaktamantibiotika: Moxifloxacin 400 mg x 1 iv + Vancomycin 1 g x 3 iv Moxifloxacin 400 mg x 1 iv + Vancomycin 1 g x 3 iv +/- Eusaprim 20 ml x 2 iv (vid suspekt listeria) +/- Eusaprim 20 ml x 2 iv (vid suspekt listeria)

41 Övrig handläggning Vårdas oftast initialt på intensivvården Vårdas oftast initialt på intensivvården Smärtlindring - opiater vid behov Smärtlindring - opiater vid behov Lugn och ro - enkelrum Lugn och ro - enkelrum Höjd huvudända (30 grader) Höjd huvudända (30 grader) Sedativa - benzodiazepiner Sedativa - benzodiazepiner Antiepileptika vid kramper Antiepileptika vid kramper Respirator-normoventilation Respirator-normoventilation Ventrikel drän vid högt ICP Ventrikel drän vid högt ICP

42 Webadresser Nationella vårdprogram om tidig handläggning av svår sepsis/septisk chock och bakteriella Nationella vårdprogram om tidig handläggning av svår sepsis/septisk chock och bakteriella CNS-infektioner CNS-infektioner Surviving Sepsis Campaign Surviving Sepsis Campaign behandlingsrekommendationerfrån behandlingsrekommendationerfrån workshop 2004 workshop 2004


Ladda ner ppt "Handläggning av svår sepsis/septisk chock och meningit Siri Kurland Siri Kurland Infektionsklinken Infektionsklinken 6 maj 2013 6 maj 2013."

Liknande presentationer


Google-annonser