Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Infektionsläkarföreningens fortbildningsmöte Mariefred 23 april 2009 Mia Furebring.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Infektionsläkarföreningens fortbildningsmöte Mariefred 23 april 2009 Mia Furebring."— Presentationens avskrift:

1 Infektionsläkarföreningens fortbildningsmöte Mariefred 23 april 2009 Mia Furebring

2 ”Pro sepsis”

3 SIRSSIRS SepsisSepsis Svår sepsisSvår sepsis Septisk chockSeptisk chock Vad innebär begreppet sepsis?

4 Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) (SIRS) Två eller flera av nedanstående kriterier: 1. Temp >38  eller 38  eller <36  2. Hjärtfrekvens >90/min 3. Andningsfrekvens >20/min eller pCO 2 20/min eller pCO 2 <4 kPa 4. LPK 12 x 10 9 /l eller >10% omogna former ACCP/SCCM; Bone, Chest 1992

5 Infektion Infektion, SIRS och sepsis SIRS Sepsis Sepsis

6 Sepsis eller verifierad infektion Organdysfunktion HypoperfusionHypotension Svår sepsis Kvarvarande hypotension trots adekvat vätsketillförsel OrgandysfunktionHypoperfusion Septisk chock

7 Hypotension: (>1 timme) systoliskt BT <90 mm Hg systoliskt BT <90 mm Hg medelartär BT <70 mm Hg medelartär BT <70 mm Hg behov av vasopressor/inotropt stöd behov av vasopressor/inotropt stöd Hypoperfusion: metabol acidos: BE <-5 mmol/l metabol acidos: BE <-5 mmol/l laktat >1 mmol/l över normalgränsen laktat >1 mmol/l över normalgränsen

8 Organdysfunktion Påverkan på lungorna PaO 2 <7,0 kPa PaO 2 <7,0 kPa Påverkan på levern bilirubin >70  mol/l bilirubin >70  mol/l Påverkan på njurarna oliguri: <0,5 ml/kg och timme trots adekvat vätsketillförsel eller kreatininstegring under vårdtiden >45  mol/l Påverkan på koagulationen TPK <100 x 10 9 /l eller TPK <100 x 10 9 /l eller INR >1,5 eller APT-tid >60 s INR >1,5 eller APT-tid >60 s Påverkan på CNS akut förändring av mentalt status, t ex konfusion

9 Kommentarer till definition av organdysfunktion Kriterierna förutsätter att förändringen har skett utifrån en någorlunda normal organfunktion. Om organpåverkan pga underliggande sjukdom föreligger, uppfylls organdysfunktion först vid en sepsisinducerad förändring som bedömts vara av samma storleksgrad som ovan. Ovan nämnda kriterier gäller endast under förutsättning att de inte bedömts ha andra orsaker än den systeminflammatoriska reaktionen.

10 Sammanfattning definitioner Svår sepsis Infektion+SIRS + endera hypotension eller hypoperfusion eller Verifierad infektion organdysfunktion Septisk chock Svår sepsis med hypotension + endera som ej svarar på adekvat mängdhypoperfusion vätskaeller organ- dysfunktion

11 Har denna indelning en praktisk betydelse? Mortalitet (%) Mortalitet (%) Sepsis16 Svår sepsis 20 Septisk chock46 Progress från svår sepsis  septisk chock Hos de flesta inom första dygnet - majoriteten inom 6 timmar (Rangel-Frausto, JAMA 1995) (Rangel-Frausto, JAMA 1995)

12 PIRO Predisposition Insult (infection) Response Organ dysfunction Levy et al, Intensive Care Med SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International sepsis definition conference

13

14 VasodilatationVätskeutträdeMikrotromboser Cellulär hypoxi HypovolemiLungfunktionHjärtfunktion Patofysiologi septisk chock Försämrad O 2 -leverans

15

16 SyrgasSyrgas VätskaVätska Blodprover inklusive arteriell blodgas med laktatBlodprover inklusive arteriell blodgas med laktat OdlingarOdlingar AntibiotikaAntibiotika Övrig behandlingÖvrig behandling ÖvervakningÖvervakning Omedelbart omhändertagande!

17 Syrgasbehandling Saturation 91-95% Näsgrimma:2-3 liter syrgas Näsgrimma: 2-3 liter syrgas Saturation <90% Syrgasmask: 5-15 liter syrgas Syrgasmask: 5-15 liter syrgasMål Normaliserad saturation eller >93%

18 SyrgasSyrgas VätskaVätska Blodprover inklusive arteriell blodgas med laktatBlodprover inklusive arteriell blodgas med laktat OdlingarOdlingar AntibiotikaAntibiotika Övrig behandlingÖvrig behandling ÖvervakningÖvervakning Omedelbart omhändertagande!

19 Vätskebehandling Vätsketillförsel under 30 min: (500–)1000 ml kristalloid (Ringer-Acetat) eller (300–)500 ml kolloid Upprepa beroende på svar och tolerans tills cirkulationsmålen är uppnådda: –Systoliskt BT>90 eller MAP>70 mm Hg –Normaliserad diures –God perifer cirkulation –Normalisering av laktat

20 SyrgasSyrgas VätskaVätska Blodprover inklusive arteriell blodgas med laktatBlodprover inklusive arteriell blodgas med laktat OdlingarOdlingar AntibiotikaAntibiotika Övrig behandlingÖvrig behandling ÖvervakningÖvervakning Omedelbart omhändertagande!

21 Blodprov för akutanalys arteriell blodgas inklusive laktat Hb, EVF, LPK, CRP Na, K, kreatinin PK/INR, APTT, TPK bilirubin, ALP, ASAT, ALAT P-glukos överväg hjärtenzymer

22 Varför laktat? Stark indikator på att den metabola acidosen orsakas av cellulär hypoxi Glykolysen

23 Varför laktat forts? Förhöjd laktatnivå är associerad med en Förhöjd laktatnivå är associerad med en ökad morbiditet och mortalitet ökad morbiditet och mortalitet (Bakker 1996, Smith 2001, Howell 2007) Sjunkande laktat inom 6 timmar är en stark Sjunkande laktat inom 6 timmar är en stark markör för god prognos markör för god prognos (Nguyen 2004)

24 Vincent, Crit Care Med 2000 Sepsismarkör? Senare studier: suPAR, s-TREM-1, MIF, B-type natriureticpeptide, protein C, endothelin, suPAR, s-TREM-1, MIF, B-type natriuretic peptide, protein C, endothelin, mid pro-ANP

25

26 CRP och eller procalcitonin (PCT)? Finns: ett flertal öppna, ej randomiserade studier av diagnostiskt och prognostiskt värde av PCT vid svåra infektioner Saknas: randomiserad, kontrollerad studie som är upplagd för att visa vilket diagnostiskt/prognostiskt mervärde analyser av CRP respektive PCT kan ha

27 CRP versus PCT Diagnostiskt vid SIRS/sepsis Prognostiskt vid sepsis

28 Metaanalys SIRS – sepsis Uzzan et al Crit Care Med studier 1825 pat PCT: Sensitivitet och specificitet 0,78 ”PCT represents a good biological marker for severe sepsis and septic shock…..” Tang et al Lancet Infect Dis studier 2097 pat PCT: Sensitivitet och specificitet 0,71 ”PCT cannot reliably differentiate sepsis from other non- infectious causes of systemic inflammatory response in critically ill patients…..”

29 Sammanfattande bedömning av CRP Vid misstänkt svår bakteriell infektion visar ett flertal studier entydigt att ett högt CRP–värde har ett diagnostiskt och prognostiskt värde om trauma eller operation kan uteslutas som orsak.

30 CRP Gruppens förslag: CRP bör rutinmässigt analyseras på alla patienter med misstänkt infektion. Vid kort anamnes bör upprepade CRP-analyser utföras. Vid svårt sjuk patient bör upprepade CRP-analyser utföras.

31 Sammanfattande bedömning av procalcitonin Vid misstänkt svår bakteriell infektion visar ett flertal studier entydigt att ett högt PCT–värde har ett diagnostiskt och prognostiskt värde om trauma eller operation kan uteslutas som orsak. Ännu oklart om analysen i övrigt har något mervärde med tanke på att priset är ca 6-7 högre jämfört med CRP.

32 Procalcitonin (PCT) Gruppens förslag: PCT bör ej rutinmässigt analyseras på patienter med misstänkt infektion. PCT behöver ej analyseras vid svår bakteriell infektion där diagnosen är uppenbar. Analyser av PCT kan ge vägledning vid bedömning av patient med oklart tillstånd där man misstänker att en svår bakteriell infektion kan föreligga.

33 Leukocyter Diagnostiskt värde begränsat Diagnostiskt värde begränsat Lågt antal leukocyter är ett allvarligt prognostiskt tecken Lågt antal leukocyter är ett allvarligt prognostiskt tecken

34 SyrgasSyrgas VätskaVätska Blodprover inklusive arteriell blodgas med laktatBlodprover inklusive arteriell blodgas med laktat OdlingarOdlingar AntibiotikaAntibiotika Övrig behandlingÖvrig behandling ÖvervakningÖvervakning Omedelbart omhändertagande!

35 Mikrobiologisk diagnostik Blododla (aerob + anaerob) x 2 före första antibiotikados Övriga odlingar OBS! Får ej fördröja insättande av antibiotika! Odla från urin Odla från misstänkt fokus: t.ex. luftvägar; sputum, svalg, nasofarynx, sår, t.ex. luftvägar; sputum, svalg, nasofarynx, sår, abscess, likvor, ledvätska, ascites, pleura abscess, likvor, ledvätska, ascites, pleura Överväg pneumokock- och legionellaantigen i urin

36 SyrgasSyrgas VätskaVätska Blodprover inklusive arteriell blodgas med laktatBlodprover inklusive arteriell blodgas med laktat OdlingarOdlingar AntibiotikaAntibiotika Övrig behandlingÖvrig behandling ÖvervakningÖvervakning Omedelbart omhändertagande!

37 Kumar, Crit Care Med 2006 För varje timmes fördröjning av antibiotikainsättande sjönk överlevnaden med 8%!

38

39

40 Antibiotikabehandling Skall sättas in inom 30 min! Skall sättas in inom 30 min!Aminoglykosid Gensumycin , Garamycin , Nebcina , Netilyn  4-5 mg/kg i engångsdos (ev med koncentrations- bestämning efter 8 tim eller ev på morgonen nästföljande dag) 2 mg/kg – vid stark misstanke om anuri eller grav njursvikt

41 Okänt fokus eller vid misstanke om pneumoni: Claforan  /Cefotaxim  1 g + aminoglykosid Vid pneumokockantigen-negativ pneumoni adderas makrolid Antibiotikabehandling Skall sättas in inom 30 min! Skall sättas in inom 30 min!

42 Vid misstanke om urosepsis eller vid misstanke om infektion utgången från bukorgan eller genitalia: Claforan/Cefotaxim 1g (endast vid urosepsis) alt Tazocin  4 g alt Tienam  0,5-1g/Meronem  0,5-1 g + aminoglykosid Antibiotikabehandling Skall sättas in inom 30 min!

43 Vid misstanke om toxic shock syndrome eller nekrotiserande fasciit: Bensylpc (om ”säker”  -streptokock) 3 g alt Tienam  /Meronem  1 g + Klindamycin  600 mg + ev aminoglykosid Antibiotikabehandling Skall sättas in inom 30 min!

44 SyrgasSyrgas VätskaVätska Blodprover inklusive arteriell blodgas med laktatBlodprover inklusive arteriell blodgas med laktat OdlingarOdlingar AntibiotikaAntibiotika Övrig behandlingÖvrig behandling ÖvervakningÖvervakning Omedelbart omhändertagande!

45 Övriga behandlingar och åtgärder Sätt KAD Steroider? Det finns i det tidiga skedet ingen indikation för steroider med undantag av patienter med känd binjurebarksinsufficiens. Acidosbehandling? Bufferttillförsel vid pH >7,15 bör ej ges. Diuretika? Det saknas bevis för att diuretika förbättrar utgången hos patienter med septisk njurpåverkan. Febernedsättande? Endast om pat är kliniskt påverkad av sin temperatur

46 Övriga behandlingar och åtgärder forts Vid sårinfektion - behov av debridering? Misstanke om djupare abscess: kontakta kirurg. Misstanke om nekrotiserande fasciit: kontakta plastikkirurg/kirurg/ortoped. Misstanke om avstängd pyelit/empyem: Röntgen? Misstanke om kateterrelaterad infektion: ska katetern avlägsnas?

47 SyrgasSyrgas VätskaVätska Blodprover inklusive arteriell blodgas med laktatBlodprover inklusive arteriell blodgas med laktat OdlingarOdlingar AntibiotikaAntibiotika Övrig behandlingÖvrig behandling ÖvervakningÖvervakning Omedelbart omhändertagande!

48 ÖvervakningAndningsfrekvensSaturation Systoliskt och diastoliskt blodtryck/ medelartärblodtryck (MAP) HjärtfrekvensMedvetandegradUrinproduktionKroppstemperatur Initialt en gång/timme under 3-6 första timmarna och om riskzon för intensivvård en gång/halvtimme

49 Utvärdering Senast 6 timmar efter stabilisering bör patienten utvärderas. Förnyad provtagning Adekvat antibiotikaval och dosering? Är behandlingsmålen uppfyllda?

50 Förnyad provtagning Arteriell blodgas inklusive laktat - efter första vätskebolus - efter ca 6 timmar Koagulationsparametrar, även vid initialt normala prover - efter 6 timmar

51 Behandlingsmål efter påbörjad behandling Inom 1 timme Blodtryck MAP >70 mm Hg el systoliskt blodtryck >90 mm Hg Saturation >93 % Inom 6 timmar Urinproduktion>0,5 ml/kg/h (utan diuretika) LaktatnivåSjunkande Inom 24 timmar Andningsfrekvens Normaliserad Hjärtfrekvens Normaliserad

52 Indikationer för intensivvårdskontakt Cirkulatorisk indikation Kvarstående hypotension efter vätskebolus Metabolisk indikation Oförändrad eller förvärrad laktacidos efter vätskebolus Respiratorisk indikation Saturation 30 med 15 liter syrgas Annan organdysfunktion - medvetandepåverkan - minskad urinproduktion - koagulopati

53

54 Lars Ljungström Kärnsjukhuset Skövde

55 Stor urin- produktio n 1000 ml/d <500 ml/d Ingen diures Urin Reagerar ej Reagerar på smärtsti mulering Reagerar på tilltal, ej adekvat AdekvatNytillkom men förvirring CNS >38,538,1- 38,5 36, ,1- 36 <35 Temp  C > <70Syst BT > <40Puls/min > <9Resp Score Modified Early Warning Score MIG-projektet Akademiska sjukhuset 2007

56 Diagnossättning R65.1 Tilläggskod för svår sepsis hos vuxna >18 år Kodar för ”Systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom av infektiöst ursprung med organsvikt”. Diagnostext ändras till ”Svår sepsis”. Används som tilläggskod till infektionsdiagnos för att beteckna svårighetsgraden. R57.8 Tilläggskod för septisk chock hos vuxna >18 år Tilläggskod till infektionsdiagnos för att beteckna ”Septisk chock” (ändra text från ”Annan chock”), med eller utan positiv blododling.


Ladda ner ppt "Infektionsläkarföreningens fortbildningsmöte Mariefred 23 april 2009 Mia Furebring."

Liknande presentationer


Google-annonser