Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

PERIOPERATIV VÄTSKA OCH NUTRITION Anders Samuelsson Öl, IVA.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "PERIOPERATIV VÄTSKA OCH NUTRITION Anders Samuelsson Öl, IVA."— Presentationens avskrift:

1 PERIOPERATIV VÄTSKA OCH NUTRITION Anders Samuelsson Öl, IVA

2 Perioperativ Preoperativt Peroperativt Postoperativt

3 Mål vätskebehandling Bevara den ”inre miljön” Ersätta normala förluster Ersätta patologiska förluster Upprätthålla normal organfunktion

4 Kroppsvatten fördelning

5 Vattenomsättning

6 Vattenreglering Renin-angiotensin, aldosteron –Afferenta arteriole tryckreceptorer. Ökar vid hypotension renin som via angiotensin som ökar vatten och natrium reabsorbtionen. ADH –Osmolär reglering. Törst (ökad osmolalitet) eller blödning (10-20 %). ADH insöndring ökar vattenreabsorbtionen. ANP –Hämmar aldosteron vasodilatation afferenta arteriole Prostaglandiner –Skyddar arteriole mot vasokonstriktion. Antagoniserar både aldosteron och ADH.

7 Basalt vätskebehov Vuxna 30 ml/kg/d ”Gamla” utgå från 30 ml/kg/d, reducera för organsvikt (njure, hjärta etc.) Barn – < 5 kg ml/kg/h – 5 – 10 kg 4-5 ml/kg/h – kg ml/kg/d – > 20 kg ml/kg/d

8 Elektrolytbehov Na 2 mmol/kg K 1 mmol/kg I övrigt beroende på typ och storlek av förluster.

9 Provtagning Na/K Hb Vid stora förluster, komplicerande sjukdomar, nedgångna patienter –Blodgas –Spårämnen –Njur- leverfunktion

10 Monitorering Diures Hudtemp Hudturgor Kapillär återfyllnad Puls Blodtryck Allmäntillstånd

11 Vätskor Kristalloider Kolloider

12 Kristalloider Glukoslösningar Ringeracetat NaCl

13 Kolloider Stärkelselösningar, Voluven, Venofundin Dextraner, Makrodex Albumin Plasma (Blod)

14 Rubbningar I vattenbalansen Dehydrering Hyperhydrering

15 Hypoton dehydrering Minskad blodvolym Låg osmolalitet Vattentransport från ECV till ICV –Orsakas av Kräkningar Diarré Kronisk njurinsufficiens Mb Addison

16 Isoton dehydrering Förlust av extracellulärvolym Ingen kompensation från ICV Plasmaosmolaliteten oförändrad –Orsakas av Ileus Hög perspiratio Polyuri Lågt vätskeintag Vid blödning eller stora plasmaförluster

17 Hyperton dehydrering Vid kombinerade förluster från ECV och ICV. Plasmaosmolaliteten ökar Vattentransport från ICV till ECV –Orsakas av Hög perspiratio som vid feber eller hyperventilation Diabetes insipidus Hyperosmotisk enteral nutrition

18

19 Dehydrering 5 %(hypoton, isoton), måttlig, ersätt på 4-6 timmar. 10 % allvarlig dehydrering Beräkna % av kroppsviten, addera pågående förluster. Exempel 50 kg = 0,05 x 50 = 2,5 l + 1,5 l (basalbehov) + 2,0 l (pågående förluster) = = 6,0 l dygn 1

20 Allvarlig dehydrering >10% Beräkna som i det tidigare exemplet men addera akut behandling med kolloid 10 – 20 ml/kg

21 Hyperhydrering Hypoton –Vattenintox –Saltbrist –Mb Addison –TUR-P syndrom Isoton –Övervätskning, iatrogent –Hjärtinsufficiens –Hyperaldosteronism

22 Attack hyponatremi

23 Attack hypernatremi

24 Blödning Blodvolym Nyfödd 100 ml/kg Barn 80 ml/kg Vuxna ml/kg

25 Beräkna tillåten blödning (Ln) BV X Hb f x Hb e/ Hb medel Algoritm

26 Blödning 10% i princip symptomfri 20% kyla perifert, dålig kapillär återfyllnad, stigande puls och sjunkande blodtryck 30% Chock Bt 100, AF >20

27 Preoperativa problem Fasta? Medicinering? Övriga sjukdomar?

28 Fasta Vuxna: minst 6 timmar för fast föda och 2 timmar för klara vätskor. Barn: (bröstmjölk/ersättning) högst 4 timmar, 2 timmar för klara vätskor.

29 Medicinering Diuretika Blodtrycksmedicinering Medicinering mot prostatahypertrofi

30 Övriga sjukdomar Hjärtsvikt Njursvikt Akut åkomma med vätskeförluster Akut åkomma med blödning

31 Peroperativvätska Specifika behov Ersätt basalbehov Ersätt ökade förluster Ersätt blödning

32 Specifika behov Regionalbedövning –Rutin 1 liter före anläggandet?? Sövning –Vasodilatation –Myokardpåverkan –Indiviuellt anpassat vätskebehov

33 Peroperativt vätskebehov Basalbehov 30ml/kg/d Dunstning från sår: Bukkirurgi 5 – 7,5 ml/kg/h Thorakoabdominell kirurgi 10 ml/kg/h

34 Bestäm blödningens storlek Kompresser 5 st. = 100 ml Sugarnas innehåll ”I omgivningen” Kontroll mot aktuellt Hb

35 Mål, perop Bevara normal vätskebalans, undvika dehydrering och hyperhydrering Upprätthålla syrgastransport och perfusion till vävnaderna

36 Monitorering Hemodynamiska parametrar Diures Hudtemperatur Kapillär återfyllnad

37 Postoperativt Ersätt basalbehov. Ersätt energibehov Ersätt ökade förluster

38 Stress (op) effekter Insulinresistens Glykogen frisättning Ökat ADH Ökat Aldosteron

39 Nutrition Energibehov Komponenter Adninistrationssätt Genomförande Biverkningar

40 Metabola effekter av trauma Katekolaminer++(-)++++ Kortisol++=+++ Glukagon++0(+)++ HGH++++ Vasopressin++00+ Insulin(+)++---= Nettoresultat -  + Efter trauma Protein syntes lipolysGluko- neogenes

41 Traumats faser

42 Beräknat kaloribehov

43 Beräkning energibehov Indirekt calorimetri Kvävebalans Bioelektrisk impedans Dual energy X-ray absorbtiometry (DEXA) –lean body mass –fat mass –body water Klinisk undersökning –Vikt –Tricept skinfold

44 Hur påverkar man det hypermetabola svaret –Definitiv kirurgi snarast –Adekvat behandling av infektioner –God smärtlindring –Adekvat titrerad nutrition –Undvik frysning –Mobilisera patienten

45 Val av väg EnteralParenteral + billigare- dyrare + mindre kompl. - större kompl.risk + vårdtekniskt - vårdtekniskt mindre krävandekrävande - mindre vanl. + vanligt med inarb. rutiner - dålig standardisering+ standardiserade system - lättare biverkn. vanliga + oberoende av mag tarm

46 Fördelar enteral nutrition Ett flertal metaanalyser patienter. Minskad risk för infektion. Förbättrad mortalitet. Färre anastomosinsufficienser vid tarmkirurgi. Färre infektioner vid pankreatit

47 Begränsningar med enteralnutrition Risk för undernutrition Risk för aspiration, VAP. Osmotisk diarre’ Tarm obstruktion Tarm ischemi

48 Praktiskt val av nutritionsstrategi Beräkna energibehovet! Ge om möjligt enteralt Ha en reservplan om enteral tillförsel misslyckas Bättre med TPN än att inte uppfylla nutritionsmålen

49 I praktiken! Energibehov –Avdelningspatient 15-25kcal/kg/dygn –Opererad/traumatiserad patient kcal/kg/dygn –Svårt traumatiserad/infekterad/brännskadad patient 25-50kcal/kg/dygn

50 I praktiken Välj nutritionsväg –Enterallösning 1-1,5kcal/ml Tolerabilitet? Osmolalitet? Välj också formula beroende på behov av fett, kväve(ökat behov, minskad tolerabilitet), fibrer. Färdiga lösningar oftast väl balanserade avseende glucos, fett och kväve.

51 I praktiken Parenteral nutrition –Totalt enegibehov? 20-30kcal/kg/dygn –Fördela fett/glucos 50/50% –Ersätt kväveförluster 0,15-0,25g/N/kg/dygn

52 Val av caloriskkälla Lika delar fett - kolhydrater?

53 Glucos 5, 10, 20, 30 eller 60% lösningar. Ex. 70kg 25kcal/kg/d –Glucos 70X25/2=875 –10%=0,4kcal/ml Observera att 10% eller mer glucos I lösningen gör den hyperton Kontroll av blodsocker insulin?

54

55 Fett Lösningar 10 eller 20% motsvarande (1)- 2kcal/ml 70kgX25/2 = 875kcal/d Fettlösning 2%=437,5ml Observera risken för triglyceridemi

56 Kväve Kompletta lösningar, tillskott av glutamin eller arginin? (Lösningar med essensiella aminosyror?) Ex. 70 kg 0,2g/N/kg/d = 14g/N Enkel kvävebalans: Urea i urin, mol/24 tim x 28 =urinureakväve g eller 2. U-urea mmol/24 tim x = urinureakväve g. Kvävebalans: Tillfört N, g - (urinureakväve + 4 g) Räknas ej kalorimässigt, observera njurinsuff.

57 Refeeding syndrome Symptom:Lab: Snabbt ökande vikt S-Glukos Stigande tempS-Na ödemS-K CirkulationS-Mg –bröstsmärtorS-Fosfat –tackycardi –arytmier –hypotension Respiration –lungödem –pneumoni –ARDS

58 Sara 11 år Tid frisk. Nu 2 dygns anamnes på buksmärta, först paraumbilikalt, nu hö fossa. Temp 40 grader sedan 12 timmar, återkommande kräkningar. Preop bedömning/behandling Postop behandling? ? Preop behandling?

59 Svea 83 år Inkommer med 3 dagars anamnes på intermittenta buksmärtor och kräkningar. Utreds och diagnostiseras med ileus (tunntarm, kolon?) Preop bedömning/behandling ? Preop behandling? Postop behandling

60 Ronny 25 år Tidigare väsentligen frisk. Nu MC olycka i hög hastighet. Vaken och klagar över smärtor i buk och hö lår. Buken är spänd, hö lår svullet och med uppenbar felställning i femur, inget genomstick. Efter genomgången röntgen diagnostiserad med subkapsulär mjältblödning och hö diafysär femurfraktur. Preop bedömning/behandling ? Preop behandling? Postop behandling?


Ladda ner ppt "PERIOPERATIV VÄTSKA OCH NUTRITION Anders Samuelsson Öl, IVA."

Liknande presentationer


Google-annonser