Onkologidagarna, Linköping 20 mars 2013

En presentation över ämnet: "Onkologidagarna, Linköping 20 mars 2013"— Presentationens avskrift:

1 Onkologidagarna, Linköping 20 mars 2013
Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervården Onkologidagarna, Linköping 20 mars 2013

2 Dagordning 14.00 Inledning Diagnosgemensamma frågor Tjock- och ändtarmscancer Prostatacancer Bröstcancer Paneldiskussion Avslut

3 Preliminär version Synpunkter på riktlinjens rekommendationer, indikatorer och målnivåer senast 1 juli: Deltar på distans? Mejla dina frågor till adressen ovan!

4

5

6 Centrala rekommendationer och konsekvenser
Diagnosgemensamma Hans Starkhammar, ordf priogrupp Beatrice Melin, vice ordf priogrupp

7 Multidisciplinär konferens
Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancer en bedömning vid multidisciplinär konferens. Motivering till rekommendation Avgörande är att åtgärden skapar förutsättningar för att ge rätt behandling till rätt patient.

8 Kompetenser Diagnos Kompetenser vid multidisciplinär konferens
Bröstcancer Kontaktsjuksköterska eller motsvarande Radiolog Patolog Kirurg Onkolog Prostatcancer Urolog Eventuell diagnostisk kompetens Tjock- och ändtarmscancer Patolog (åtminstone vid bedömning efter en operation) Tjock- och ändtarmskirurg

9 Exempel på andras målnivåer
Nationella koloncancerregistret (2012): > 90 % Nationella rektalcancerregistret (2012): > 90 % Svensk Förening för Bröstkirurgi (2009): ”Varje patient med bröst-cancer ska bli föremål för en postoperativ konferens där kirurg, mammografiläkare, onkolog eller onkologutbildad kirurg, patolog och bröstsjuksköterska deltar.” RCC Syd (2012): 100 %

10 Förslag till målnivå i NR
Mål: 100 procent

11

12 Konsekvenser Kommer att påverka vårdens resursfördelning och organisation. Flertalet regioner behöver väsentligt öka andelen. På kort sikt innebär ökningen en nationell kostnadsökning på cirka 4 miljoner kronor per år. På längre sikt kommer kostnaderna att plana ut eller till och med att minska.

13 Kontaktsjuksköterska
Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancer tillgång till namngiven kontaktsjuksköterska eller motsvarande som också kan ge psykosocialt stöd och råd om symtomlindring. Motivering till rekommendation Avgörande är att åtgärden kan ge en positiv effekt på livskvalitet samt symtomlindring. Dessutom minskar åtgärden onödigt långa ledtider.

14 Tillgång till namngiven kontaktsjuksköterska eller motsvarande
Exempel på andras målnivåer: RCC Syd (2012): 100 procent Föreslagen målnivå i NR: 100 procent

15 Konsekvenser Kostnaden kommer att öka på kort sikt, genom behov av utbildningsinsatser för sjuksköterskor. Med fler och vidareutbildade kontaktsjuksköterskor förväntas dock kostnaderna för cancerpatienters kontakter med sjukvården plana ut eller minska på längre sikt, genom kortare ledtider och förbättrad kontinuitet i vården.

16 Nationella riktlinjer
Arvid Widenlou Nordmark, projektledare

17

18 Riktlinjernas avgränsning
Behov av kunskapsstyrning: praxisskillnader höga kostnader och tveksamhet om nytta etiskt svåra frågor oenighet inom professionen valfri fokuserar tillstånds- och åtgärdsvalet

19 Vägen till rekommendationerna
Formulera frågeställning Samla bästa tillgängliga kunskap Prioritera Multidisciplinärt arbete! Allmänläkare finns med i arbetet i samtliga steg... omfattning beroende på val av frågeställningar.

20 Vad består riktlinjerna av?
Stöd för styrning och ledning – riktar sig till beslutsfattare. Rekommendationer om vad hälso- och sjukvård och socialtjänst bör och inte bör göra. Patientversion – lyfter rekommendationer vi tror är viktiga för patienterna att känna till. Vetenskapligt underlag - sökbar databas på webben

21 Slutversion Våren 2014 Synpunkter senast 1 juli till: Regionala seminarier 21 mars, Tylösand (Södra regionen) 4 april, Stockholm (Stockholm-Gotlands region) 26 april, Göteborg (Västra regionen) 3 maj, Örebro (Uppsala/Örebro-regionen) 21 maj, Västervik (Sydöstra regionen)

22 Indikatorer, målnivåer och utvärdering
Göran Zetterström, projektledare

23 Nationella riktlinjer Nationell utvärdering
Socialstyrelsens kunskapsstyrning Nationella riktlinjer och Nationell utvärdering Nationella riktlinjer Områden med identifierade kunskapsbrister/ kunskapsbehov Förberedelse och avgränsning Vetenskapligt underlag Prioriterings- arbete INDIKATORER Preliminär version Slutlig version Nationell utvärdering Förberedelse och avgränsning Data-insamling Analys och bedömning Slutlig version

24 Målnivåer i nationella riktlinjer
Hur gjorde vi?

25 Att sätta mål på nationell nivå
Uppdrag: Att sätta mål på nationell nivå Att sätta mål – förslag till modell för målsättning av indikatorer i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för cancervård Uppdragets genomförande: Litteratursökning Sammanställning av nationella och internationella erfarenheter Seminarieserier

26 Process VAD? VEM? 1. Ta fram indikatorer Indikatorgrupp
1. INDIKATORFAS 2. MÅLFAS 3. REMISSFAS 4. SLUTFAS VAD? VEM? 1. Ta fram indikatorer Indikatorgrupp 2. Konsensusmöte Indikatorgrupp, Huvudmän, Patientorganisationer 2. Ge första målförslag 3. Nationellt seminarium Professionerna 3. Regionala seminarier Huvudmännen 3. Remissvar Samtliga intressenter 4. Bearbetning, Publicering Socialstyrelsen

27 Metod: Aktuell lägesbeskrivning (90:e resp 10:e percentilen)
Exempel på andras målnivåer Värdering i en konsensusprocess

28

29 Ytterligare ställningstaganden
risk för överbehandling risk för underbehandling risk för onödigt långa väntetider patientens hälsotillstånd och samsjuklighet patienten tackar nej till behandling

30 Indikatorer och målnivåer
Jan Adolfsson ordförande indikatorgruppen medicinskt sakkunnig utvärderingen

31 Indikatorer 2007 års indikatorlista 2013 års indikatorlista

32 Övergripande indikatorer
Femårsöverlevnad Täckningsgrad i nationellt kvalitetsregister Deltagande i behandlingsstudie Bedömning vid multidisciplinär konferens Fullständigt strukturerat PAD-svar

33 Omvårdnadsindikatorer
Sakkunnig: Yvonne Wengström Strukturerad bedömning av illamående vid cytostatikabehandling Strukturerad bedömning av hälsorelaterad livskvalitet Strukturerad skattning av smärta vid insättande och förändring av behandling Uppföljning av symtom inom sex månader efter cancerdiagnos Tillgång till namngiven kontaktsjuksköterska

34 Övergripande indikatorer
Väntetider tillkommer i slutversionen Utgått: palliativ vård vid livets slutskede

35 Centrala rekommendationer och konsekvenser
Tjock- och ändtarmscancer Bengt Glimelius, ordf faktagrupp

36 PET-DT Hälso- och sjukvården bör
erbjuda personer med nydiagnostiserad lokalt avancerad tjock- och ändtarmscancer kartläggning av tumörens utbredning med PET-DT inför operation. Motivering till rekommendation Avgörande är att åtgärden har en stor nytta för patienten. Åtgärden innebär en förändrad och mer anpassad behandling för upp till en tredjedel av patienterna.

37 PET-DT Hälso- och sjukvården bör
erbjuda personer med lokalt återfall eller lever- eller andra metastaser av tjock- och ändtarmscancer undersökning med PET-DT inför eventuell metastaskirurgi. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en stor nytta för patienten. Åtgärden innebär en förändrad och mer anpassad behandling för upp till en tredjedel av patienterna.

38 Konsekvenser Utredning med PET-DT kommer att påverka vårdens resursfördelning och organisation, eftersom det är en förhållandevis ny teknik som ännu är under uppbyggnad i Sverige. Vi bedömer att kostnaden på nationell nivå kommer att öka på kort sikt på grund av stora inves­teringar, men på längre sikt kan en effektivare vård kompensera kostnaden för ett ökat antal undersökningar.

39 Läkemedelsbehandling efter operation
Hälso- och sjukvården bör erbjuda läkemedelsbehandling med ett eller två läkemedel med start inom 8 veckor efter operation till personer med tjock- eller ändtarmscancer i stadium II med riskfaktorer eller stadium III. Motivering till rekommendation Avgörande är att risken för återfall minskar med 4–30 procentenheter och risken för förtida död minskar med 3–25 procentenheter jämfört med enbart kirurgi.

40 Läkemedelsbehandling efter operation
Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda läkemedelsbehandling med ett eller två läkemedel med start senare än 12 veckor efter operation till personer med radikalt opererad tjock- eller ändtarmscancer i stadium II eller III. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har betydligt sämre effekt jämfört med om den ges inom 8 veckor.

41 Adjuvant cytostatikabeh, 8 v

42 Start av adjuvant cytostatikabehandling
Förslag till målnivå i NR: Inom 8 v prio procent Inom 9-12 v prio procent efter 12 v icke-göra 0 procent

43

44 Konsekvenser Kommer att påverka vårdens organisation eftersom att den ställer högre krav på att behandlingen ska starta inom en viss tid (inom 8 veckor efter operation). Vi bedömer att kostnaden på nationell nivå är 17–20 miljoner kronor för att hälso- och sjukvården ska öka andelen som får behandlingen.

45 Behandling för att möjliggöra operation
Hälso- och sjukvården kan erbjuda två cytostatika (infusion med modulerad 5-FU och irinotekan eller oxaliplatin) med tillägg av EGFR-hämmare (cetuximab eller panitumumab) för KRAS vildtyptumör som första linjens behandling. Motivering till rekommendation Avgörande är en måttlig patientnytta till en måttlig till hög kostnad per effekt. Åtgärden möjliggör radikal operation hos en något ökad andel av patienterna.

46 Behandling för att möjliggöra operation
Hälso- och sjukvården kan erbjuda tre cytostatika (infusion med modulerad 5-FU, irinotekan och oxaliplatin) som första linjens behandling. Motivering till rekommendation Avgörande är att åtgärden innebär en måttlig nytta för patienten jämfört med behandling med två cytostatika eftersom den ger en ökad möjlighet till kurativ behandling. Men åtgärden medför även ökade risker för biverkningar.

47 Behandling för att möjliggöra operation
Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda två cytostatika (infusion med modulerad 5-FU och irinotekan eller oxaliplatin) med tillägg av bevacizumab som första linjens behandling. Motivering till rekommendation Eftersom nyttan blir mindre med behandling med två cytostatika och bevacizumab än med två cytostatika och EGFR-hämmare (vid KRAS vildtyp) eller tre cytostatika (vid Kras muterad tumör) har Socialstyren gett denna åtgärd en lägre prioritet.

48 Konsekvenser Kommer att påverka vården genom att det sker ett skifte av typ av läkemedelsbehandling. Det möjliggör även fler operationer som kan leda till bot. Vi bedömer att kostnaden på nationell nivå kommer att öka på grund av ett ökat antal kurativt syftande operationer.

49 Metastaser i bukhålen Hälso- och sjukvården kan
erbjuda operation av metastaser och cytostatikabehandling direkt i bukhålan till personer med tjock- eller ändtarmscancer och metastaser enbart i bukhålan. Motivering till rekommendation Avgörande är att det ger en selekterad patientgrupp möjlighet till långtidsöverlevnad (30-35 procent efter 5 år) men innebär en stor risk för betydande sjuklighet i samband med operation.

50 Konsekvenser Kommer att påverka hälso- och sjukvårdens resursfördelning och organisation. Idag behandlas cirka 60 patienter per år. Beräknas kunna öka till per år. Totala kostnaden på nationell nivå beräknas kunna öka med miljoner kronor.

51 Planerad operation –laparoskopisk teknik
Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med tjock- eller ändtarmscancer antingen öppen kirurgi eller, där sådan bedöms som lämplig, laparoskopisk kirurgi. Motivering till rekommendation Avgörande är att åtgärderna direkt får bort primärtumören och eventuella regionala metastaser samt ger en femårsöverlevnad på 50–80 procent. De två åtgärderna ger helt jämförbara resultat när det gäller chansen till bot och riskerna för komplikationer

52 Planerad operation –robotassisterad
Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för vetenskapliga studier erbjuda erbjuda personer med tjock- eller ändtarmscancer robotassisterad laparoskopisk kirurgi. Motivering till rekommendation Avgörande är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av samt de eventuella riskerna med robotkirurgi vid tjock- eller ändtarmscancer.

53 Konsekvenser Kommer att påverka vårdens resursfördelning och organisation, eftersom det innebär ett förändrat arbetssätt och stora utbildningsinsatser. Andelen tjock- och ändtarmscanceroperationer som är möjliga eller lämpliga att utföra med laparoskopisk kirurgi bedöms vara 50–60 procent (dagens nivå är omkring 10 procent).

54 Indikatorer och målnivåer
Jan Adolfsson ordförande indikatorgruppen medicinskt sakkunnig utvärderingen

55 Indikatorer tjock- och ändtarmscancer
Omoperation p.g.a. komplikation Avlidna inom 30/90 dagar efter operation Minst 12 undersökta lymfkörtlar i operationspreparat Avlidna inom 60 dagar efter start av cytostatikabehandling Återfall av cancer inom fem år efter operation för ändtarmscancer

56 Indikatorer tjock- och ändtarmscancer
Adjuvant cytostatikabehandling efter operation, stadium II (riskfaktorer) och III Tid till start av adjuvant cytostatikabehandling Röntgenologisk utredning av lokal utbredning inför operation vid nydiagnostiserad tjock- (DT) och ändtarmscancer (MRT) Utvecklingsindikatorer: MDT-konferens vid begränsad metastasering PET-DT-undersökning vid lokalt återfall eller levermetastaser eller andra metastaser

57 Exempel tjock- och ändtarmscancer:
Omoperation på grund av komplikation

58

59

60 Exempel på andras målnivåer
Nationellt kvalitetsregister för koloncancerregistret (2012): < 5 procent Nationellt kvalitetsregister för rektalcancer (2012): < 5 procent

61 Förslag till målnivå i Nationella riktlinjer
Tjocktarmscancer mål: mindre än 5 procent (elektivt opererade) Ändtarmscancer mål: mindre än 7 procent

62

63

64 Konsekvenser Tjocktarmscancer:
Utifrån utvärderingens underlag bör antalet omoperationer (efter elektiv operation) minska med i genomsnitt cirka 80 patienter per år. Beräknas motsvarar en kostnadsbesparing på drygt 12 miljoner kronor per år. Ändtarmscancer: Utifrån utvärderingens underlag bör antalet omoperationer minska med i genomsnitt cirka 50 patienter per år. Beräknas motsvarar en kostnadsbesparing på drygt 7 miljoner kronor per år.

65 Centrala rekommendationer och konsekvenser
Prostatacancer Jan-Erik Damber, ordf faktagrupp

66 (a) Most commonly diagnosed cancer among men worldwide, 2008; (b) leading cause of cancer deaths among men worldwide, Source: GLOBOCAN 2008. 1/3 Melissa M. Center et al. Eur Urol 2012;6:

67

68 Varför ökar incidensen av PrCa?
Vi gräver oss allt djupare under vattenytan i prostatacancer-prevalensens isberg!

69 ”Latent prostatacancer”
Vid obduktion av män som dött av andra orsaker påvisas en liten prostatacancer hos Män år: 10% Män år: 20% Män år: 30% Män år: 40% Män år: 50% Män över 80 år: %

70 Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnostiserande landsting, 2011 Cirka hälften av alla män mellan år i Sverige har kontrollerat sitt PSA Prostatacancer – Nationell kvalitetsrapport, 2011

71 Screening och PSA-testning
Screening med PSA för män år: NEJ (i juni) Minst lika effektivt som screening för bröst- & kolorektalcancer De negativa effekterna är mer omfattande P9a. PSA-testning efter information om för- och nackdelar: Prio 4 P9b. PSA-testning utan information om för- och nackdelar: Icke göra P7. Tillstånd: Man 50–70 år, utan symtom på prostatacancer Åtgärd: Aktiv skriftlig information om tänkbara för- och nackdelar med test för prostataspecifikt antigen (PSA), organiserad regelbunden testning enligt algoritm för dem som därefter så önskar: FoU

72 Aktiv information om PSA med organiserad testning (P7)
FoU = Uppmaning till huvudmännen att utveckla organisationsformer för information och testning Pilotprojekt i Skåne 2011 (LT nr ) Storskaligt projekt i Stockholm (STHLM3)

73 Lymfkörtelutrymning vid mellanrisk och högrisk
Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för vetenskapliga studier erbjuda utvidgad lymfkörtelutrymning inför en kurativt syftande operation eller strålbehandling. Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda begränsad lymfkörtelutrymning. Motivering till rekommendation Avgörande är att balansen mellan patientnytta och biverkningar oklar. En begränsad lymfkörtelutrymning identifierar metastaser mer sällan än en utvidgad.

74 Konsekvenser Vi bedömer att det kommer att påverka hälso- och sjukvårdens resursfördelning och praxis, eftersom det innebär en minskning av antalet begränsade lymfkörtelutrymningar. Minskning av kostnaden på nationell nivå med cirka 7 miljoner kronor per år genom att inte göra begränsade lymfkörtelutrymningar och i stället bara genomföra utvidgade utrymningar inom ramen för vetenskapliga studier.

75 Lågrisk prostatacancer
Hälso- och sjukvården bör erbjuda aktiv monitorering samt senare ställningstagande till behandling till personer med lågrisk prostatacancer med över 10 års förväntad kvarvarande livstid. Motivering till rekommendation Avgörande är att det inte innebär några svåra biverkningar samtidigt som det är oklart om det är någon skillnad i överlevnad jämfört med operation eller strålbehandling.

76 Lågrisk prostatacancer
Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda operation eller strålbehandling till personer med lågrisk prostatacancer med över 10 års förväntad kvarvarande livstid. Motivering till rekommendation Avgörande är att det är oklart om åtgärderna ger en överlevnadsvinst jämfört med aktiv monitorering. Dessutom ökar risken för biverkningar vid operation och strålbehandling, såsom förträngningar i urinrör, tarmbesvär och impotens, vilket kan påverka livskvaliteten.

77 Konsekvenser Kommer att påverka vårdens resursfördelning och organisation eftersom det kräver förändrad praxis för de landsting och regioner som i dag har en låg andel patienter med aktiv monitorering. Vi bedömer att kostnaden på nationell nivå är 3 miljoner kronor per år för att hälso- och sjukvården ska öka andelen med aktiv monitorering.

78 Aktiv monitorering, lågrisk pc

79 Förslag till målnivå i NR
Mål: mer än 60 procent

80

81 Högrisk, lokaliserad (T1-T2) över 10 års förväntad kvarvarande livstid
Hälso- och sjukvården bör erbjuda doseskalerad extern strålbehandling (mer än 78 Gy) som singelbehandling eller i kombination med brakyterapi med hög intensitet. erbjuda kirurgisk behandling med total prostatektomi. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationerna är en stor nytta för patienten.

82 Mellanrisk och högrisk prostatacancer
Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda hormonbehandling inför total prostatektomi till personer med över 10 års förväntad kvarvarande livstid och mellan- eller högrisk prostatacancer. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att åtgärden inte ger någon effekt på total eller progressionsfri överlevnad.

83 Konsekvenser Socialstyrelsen har inte bedömt konsekvenserna.

84 Mellanrisk och högrisk efter prostatektomi
Hälso- och sjukvården bör erbjuda strålbehandling vid stigande PSA och risk för återfall utan metastaser till personer med prostatacancer som har genomgått total prostatektomi . Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en god effekt om den genomförs tidigt.

85 Mellanrisk och högrisk efter prostatektomi
Hälso- och sjukvården kan erbjuda strålbehandling efter total prostatektomi till personer med mellanrisk eller högrisk prostatacancer med patologiskt stadium pT2-3, utan spridning till lymfkörtlar, utan metastaser men med en riskfaktor samt 10 års förväntad kvarvarande livstid. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att åtgärden leder till en viss förlängd överlevnad.

86 Konsekvenser Socialstyrelsen har inte bedömt konsekvenserna.

87 Kastrationsresistent PrCa
Progress efter primär hormonbehandling av spridd prostatacancer Överlevnad 1-3 år Stort vårdbehov Hela landet, cirka 2500 dör varje år, alla kastrationsresistent fas

88 Palliativ behandling vid prostatacancer
Hälso- och sjukvården bör erbjuda docetaxel som palliativ behandling till personer med skelettmetastaserad kastrationsresistent prostatacancer. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att det ger en förlängd överlevnad med 3–9 månader samtidigt som åtgärden har en måttlig kostnad per effekt. För närvarande underbehandling (25 %) Bör öka till %

89 Konsekvenser Vi bedömer att hälso- och sjukvården kan öka antalet patienter som får docetaxelbehandling till det dubbla, det vill säga från 25–30 till 50–60 procent. Det skulle innebära en extra kostnad för hälso- och sjukvården på 25–30 miljoner kronor per år på nationell nivå.

90 Palliativ behandling vid prostatacancer
Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda arbirateron till personer som inte längre svarar på behandling med docetaxel. erbjuda cabazitaxel till personer som inte längre svarar på behandling med docetaxel. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationerna är att åtgärderna ger en förlängd överlevnad på enbart 2–5 månader samtidigt som de har en hög–mycket hög kostnad per effekt.

91 Kastrationsresistent PrCa
Abirateron – nytt avtal med NLT efter prioritering, sannolikt att denna höjs inför final version 2013 kommer: Abirateron (Zytiga®) före docetaxel Enzalutamid (Xtandia®) Radium 123: (Alpharadin®)

92 Kastrationsresistent PrCa Konsekvenser
Ökad användning av docetaxel Ökad kostnad miljoner kr i Sverige Ökade kostnader för nya läkemedel Oklart, men kan bli mycket höga kostnader Ökat behov av uro-onkologer Redan idag brist Ökat behov av palliativ vård Stor, sjuk patientgrupp som lever allt längre

93 Indikatorer och målnivåer
Jan Adolfsson ordförande indikatorgruppen medicinskt sakkunnig utvärderingen

94 Indikatorer prostatacancer
Skelettundersökning vid låg- och mellanrisk prostatacancer Aktiv monitorering av lågrisk prostatacancer Kurativt syftande behandling vid lokaliserad högrisk prostatacancer Strålbehandling i kombination med hormonbehandling vid lokalt avancerad prostatacancer Återinläggning inom 90 dagar efter utskrivning vid total prostatektomi Positiva marginaler vid pT2-tumörer

95 Utvecklingsindikatorer, prostatacancer
Cytostatika med docetaxel vid symtomfri och kastrationsresistent prostatacancer med skelettmetastaser och stigande PSA Palliativ strålbehandling mot skelettmetastaser Skriftlig information före PSA-prov

96 Exempel prostatacancer:
Kurativt syftande behandling vid lokaliserad högrisk prostatacancer

97

98

99 En uppföljning i Nationella prostatacancer-registret visar:
att 60 procent av männen som var 75 år och yngre fick något av behandlingsalternativen, men det var en stor variation mellan landstingen.

100 Förslag till målnivå i Nationella riktlinjer
Mål: mer än 60 procent inom tre år Kommentar: Det är en sammanlagd målnivå för behandlingsalternativen operation eller strålning. I de nationella riktlinjerna 2013 har både rekommendationen för total prostatektomi och den om strålning med olika tekniker fått lika hög prioritet

101 Exempel prostatacancer:
Strålbehandling i kombination med hormonbehandling vid lokalt avancerad högrisk prostatacancer

102

103

104 Exempel på andras målnivåer
Nationella prostatacancerregistret (2012): ”För lokalt avancerad tumör är en rimlig målnivå 90 procent för män 75 år eller yngre. För män äldre än 75 år anges ingen målnivå utan individuella ställningstaganden måste göras.”

105 Förslag till målnivå i Nationella riktlinjer
Mål: mer än 60 procent inom tre år Kommentar: Målnivån har satts med hänsyn till att det finns andra behandlingsalternativ för denna patientgrupp. I de nationella riktlinjerna har rekommendationen fått en hög prioritet, och därför har den föreslagna målnivån höjts jämfört med utfallet i underlaget.

106 Centrala rekommendationer och konsekvenser
Bröstcancer Jonas Bergh, ordf faktagrupp

107 Bröstcancer Natonellt vårdprogram sedan 2000 www.swebcg.se
Jonas Bergh M.D., Ph.D., FRCP Professor of Oncology, Mimi Althainz’ donation DPA, Karolinska Institutet & University Hospital, Director Breast Cancer Theme Network, Vice Chairman, SAG-Oncology, EMA, UK Natonellt vårdprogram sedan Bröstcancer KI-Phillips

108

109 Breast cancer incidence 1980-2010 per region
Forouzanfar et al. Lancet DOI: /S (11) , 2011 EIO Milan

110 Five year relative survival Coleman, Lancet Onc 2008
JB Coleman, Lancet Onc 2008

111 Slide from Dr Christina Davies, CTSU, Oxford, UK

112 Bröstcancer var före 2005 den cancerform som orsakade flest dödsfall bland kvinnor. Bröstcancerdödligheten visar på en svagt nedåtgående trend sedan slutet av 80-talet. Diagram. Bröstcancerdödlighet, hos samtliga kvinnor och år. Åldersstandardiserade dödstal per

113 Slide from assoc Prof Nils Wilking, South Region

114 Nature Sep 23, 2012, work of Perou et al
JB December 9, 2012

115 Adjuvant Systemic Therapy is a “blind” procedure: It is administered after the only opportunity for monitoring for effectiveness has been eliminated Slide content from Hortobagyi, Bill McGuire Memorial Lecture,San Antonio 2012

116 Förbehandling inför kirurgi
Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med bröstcancer i stadium II förbehandling med antingen cytostatika, aromatashämmare eller tamoxifen i syfte att minska tumörens storlek inför bröstbevarande kirurgi. Motivering till rekommendation Avgörande är att åtgärden ger samma effekt som läkemedelsbehandling efter operation men också att en ökad andel personer med bröstcancer kan genomgå bröstbevarande kirurgi.

117 Konsekvenser Åtgärden ges i relativt låg utsträckning i Sverige. År 2011 varierade andelen personer med bröstcancer som fått förbehandling från cirka 4 till 13 procent i olika delar av landet. Snittet i riket var 8 procent. Det innebär en viss ökning av resurser för strålbehandling men volymen är osäker eftersom många personer med stora tumörer behöver erbjudas strålbehandling oavsett om de opereras med bröstbevarande kirurgi.  

118 Strålbehandling vid lymfkörtelmetastaser
Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med opererad bröstcancer och 1–3 regionala lymfkörtelmetastaser lokal strålbehandling. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att åtgärden innebär en stor nytta för patienten genom att det ger en ökad överlevnad på 5–10 procentenheter efter 10 år.

119 Strålbehandling efter op vid lymfkörtelmetastaser
Aktuell bild (diagnosår 2011): Riksgenomsnitt: 80 procent (planerades få) Bästa region: 90 procent Förslag på målnivå i NR: Mer än 90 procent

120 Konsekvenser I dag finns vissa mindre skillnader i praxis mellan landets regioner men stora variationer mellan sjukhusen. Vi bedömer att den årliga merkostnaden på nationell nivå är 4 miljoner kronor för att öka andelen ytterligare.

121 Strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi
Hälso- och sjukvården bör erbjuda strålbehandling med hypofraktionering mot bröstet till kvinnor med bröstcancer som har genomgått bröstbevarande kirurgi. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att hypofraktionering ger likvärdig nytta för patienten som konventionell strålbehandling.

122 Konsekvenser Hypofraktionering ger likvärdig patientnytta som konventionell strålbehandling, men innebär kortare behandlingstid och färre behandlingstillfällen. Vi bedömer att hälso- och sjukvården kan minska kostnaden på nationell nivå med 3-4 miljoner kronor per år genom att öka andelen med cirka 10 procentenheter (75 till 85 procent).

123 Liten kommentar med anledning av förra veckans publikation, Derby et al, NEJM Viktigt med QC av SB – Viktigt att ingen del av hjärtat, speciellt coronarkärlen ej är med i strålfälten

124 Läkemedelsbehandling efter operation
Hälso- och sjukvården bör erbjuda cytostatikabehandling med tillägg av trastuzumab i 1 år till personer med opererad HER2-positiv bröstcancer med hög risk för återfall. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att åtgärden sänker dödligheten med 13–14 procentenheter för personer med hög risk för återfall.

125 HER2-pos som får trastuzumab efter operation
Aktuell bild (diagnosår 2011): 73 procent (planerades få) Förslag till målnivå i NR: Mer än 80 procent

126 Läkemedelsbehandling efter operation
Hälso- och sjukvården bör erbjuda taxaner i kombination med antracyklin till personer med opererad körtelpositiv bröstcancer med hög risk för återfall. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att åtgärden sänker dödligheten med 2–3 procentenheter efter 10 år jämfört med enbart antracykliner.

127 Taxaner och antracykliner efter operation
Aktuell bild (diagnosår 2011): Riksgenomsnitt: 66 procent (planerades få) Bästa landstinget: 78 procent Förslag till målnivå i NR: Mer än 80 procent

128 Direct and indirect comparisons between different polychemotherapy regimens, based on ~100,000 randomised women 45,000 taxane vs no taxane* (44,000 with anthracycline in both arms) 22,000 anthracycline vs CMF (18,000 vs “standard” CMF) 5,000 more vs less anthracycline (2000 comparing currently relevant doses) 31,000 polychemotherapy vs no adjuvant chemo (13,000 CMF vs Nil; 10,000 anthr.-based regimen vs Nil) * Excludes trials of one taxane regimen vs another These numbers will of course give power to investigate sub groups with higher precision than you can do in single studies EBCTCG, Lancet On Line Dec 6, 2011, printed Feb 4, 2012 JB ASCO

129 Breast cancer mortality ratio in taxane trials,
by AGE and STAGE JB ASCO EBCTCG, Lancet 2011

130 For middle-aged women with ER-positive disease (the commonest type of breast cancer), the breast cancer mortality rate throughout the next 15 years would be approximately halved by 6 months of anthracycline-based chemotherapy (with a combination such as FAC or FEC) followed by 5 years of adjuvant tamoxifen. (EBCTCG, Lancet 2005)

131 Läkemedelsbehandling efter operation
Hälso- och sjukvården bör erbjuda tamoxifen i 5 år till personer med opererad hormonreceptorpositiv bröstcancer där läkemedelsbehandling efter operation är indikerad. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att åtgärden sänker dödligheten med 10–15 procentenheter efter 15 år.

132 Hormonbehandling efter operation (ex tamoxifen)
Aktuell bild (diagnosår 2011): Riksgenomsnitt: 90 procent (planerades få) Bästa landstingen: procent Föreslagen målnivå i NR: Mer än 95 procent

133 Konsekvenser Bedöms inte ge några konsekvenser på nationell nivå.
Trots det kan det finnas lokala och regionala skillnader att analysera.

134 Lindström/Karlsson et al Journal of Clinical Oncology 2012
KI-Phillips

135 Vävnadsprov vid metastaserad bröstcancer
Hälso- och sjukvården bör erbjuda nya vävnadsprover med en analys av hormonreceptorer och HER2 till personer med metastaserad bröstcancer inför ställningstagande till läkemedelsbehandling. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att åtgärden förändrar handläggningen hos ungefär 15 procent av patienterna.

136 Konsekvenser Ökade kostnader för hälso- och sjukvården på grund av fler provtagningar. Vi bedömer att kostnaden på nationell nivå ligger på drygt 1 miljon kronor per år för att öka andelen till cirka 80 procent. På längre sikt kommer en utökad provtagning leda till färre onödiga behandlingar, vilket kan vara kostnadsbesparande. Samtidigt kommer volymen av laboratorieanalyser öka.

137 Andra linjens palliativa läkemedelsbehandling
Hälso- och sjukvården kan erbjuda docetaxel eller paklitaxel till personer med metastaserad bröstcancer som är okänslig för hormonbehandling eller där kemoterapi är indikerad. Motivering till rekommendation Avgörande är att åtgärden innebär en nytta för cirka 30–50 procent av patienterna.

138 Tredje linjens behandling
Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda antingen capecitabin, eribulin, vinorelbin eller nab-paklitaxel till personer med metastaserad bröstcancer som svarat på tidigare linjers behandling. erbjuda platinaanaloger till personer med metastaserad bröstcancer som svarat på tidigare linjers behandling. Motivering till rekommendation Avgörande är att åtgärderna innebär liten patientnytta och risker för biverkningar. Dessutom svarar en stor andel (cirka 70–80 procent) sällan på behandlingen.

139 Konsekvenser Vi bedömer att kostnaden på nationell nivå ligger på cirka 2,5 miljoner kronor per år för att öka andelen som får taxaner i andra linjen till cirka 80 procent (från 70 procent).

140 Indikatorer och målnivåer
Jan Adolfsson ordförande indikatorgruppen medicinskt sakkunnig utvärderingen

141 Indikatorer bröstcancervård
Fastställd diagnos före operation Operation med sentinel node-teknik Omoperation p.g.a. tumördata Omoperation p.g.a. komplikation Operation med bröstbevarande kirurgi Lokalt återfall inom fem år efter bröstbevarande kirurgi

142 Indikatorer bröstcancervård
Läkemedelsbehandling med tamoxifen och aromatashämmare efter operation Lokal strålbehandling efter operation vid regionala lymfkörtelmetastaser Taxaner och antracykliner efter operation vid körtelpositiv bröstcancer med hög återfallsrisk Cytostatikabehandling med tillägg av trastuzumab efter operation av HER2-positiv bröstcancer

143 Fastställd diagnos före operation
Exempel bröstcancer: Fastställd diagnos före operation

144

145 Exempel på andras målnivåer
Svensk förening för bröstkirurgi (2009): ”Mer än 90 procent av patienter med cancer ska få diagnosen före operation.”

146 Förslag till målnivå i Nationella riktlinjer
Mål: mer än 90 procent Kommentar: Vid målsättningen har hänsyn tagits till att tiden till operation inte ska bli fördröjd p.g.a. utdragna utredningstider och att det inte är möjligt att alla kvinnor har en fullständig diagnos före operation.

147

148 Omoperation p.g.a. tumördata vid bröstbevarande kirurgi
Exempel bröstcancer: Omoperation p.g.a. tumördata vid bröstbevarande kirurgi

149

150 Exempel på andras målnivåer
Svensk förening för bröstkirurgi (2009): ”Mindre än 10 procent av patienterna ska behöva reopereras p.g.a. bristande radikalitet vid primäringreppet.”

151 Förslag till målnivå i Nationella riktlinjer
Mål: mindre än 10 procent Kommentar: Avser patienter opererade med bröstbevarande kirurgi (partiell mastektomi)

152

153 Konsekvenser Utifrån utvärderingens underlag bör antalet omoperationer minska med i genomsnitt cirka 300 patienter per år. Beräknas motsvarar en kostnadsbesparing på cirka 10 miljoner kronor per år.

154 Paneldiskussion

155 Avslutning