Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

ADHD eller bipolär? Eller båda? Eller vad?! Håkan Jarbin öl, med dr BUP Halland

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "ADHD eller bipolär? Eller båda? Eller vad?! Håkan Jarbin öl, med dr BUP Halland"— Presentationens avskrift:

1 ADHD eller bipolär? Eller båda? Eller vad?! Håkan Jarbin öl, med dr BUP Halland

2 Unga med affektiv bild och ADHD Pojke 16 år (BP I + ADHD) –Debut depression 2 veckor x2 vid 15 år. –Debut mani vid gymnasiestart då haschat och soc inkopplad, –Depression åter 2-3 ve därefter snart –Ny mani med psykos -inlagd –Anamnestiskt förnekades symptom på ADHD –Stabil på litium+abilify men klarade inte skolgång – ADD tydlig efterhand ; equasym +SKOLFUNKTION! Pojke 9:8 år (ADHD+ODD+TDDD (ej BP) –ADHD hyperaktiv form o Trotssyndrom sedan förskoletid och –dysforisk med ilskeutbrott, –begåvad o läser böcker men socialt omogen/impulsiv (autism?) –(Hypo)manier 3 tim-2 dygnx4/år från 6 år med extrem hyperaktivitet, upprymd, mer pratsam, hittat på toksaker (köra båt, elda etc) o fyller BP UNS kriterier men… –I status impulsiv, godmodig, otålig –HELT BRA på Concerta 72 mg

3 Budskapet… Bipolär + ADHD –50% av tonåringar med BP har även ADHD –Separat subgrupp?! ADHD + TDDD –Nytt grepp i gränsområdet med både affektiv störning och ADHD ADHD –Ibland med dysreglering av affekter m extrema pendlingar Friska barn före 10 år –Har ofta labila o skiftande affekter OM DU ÄR TVEKSAM: Sätt ej diagnos ELLER välj det vanligare alternativet.

4 Risker med ”feldiagnos”: Falsk positiv bipolär –Falsk negativ bipolär Barnet har istället ADHD eller depression Man missar att det är bipolär sjukdom Behandlas med atypiskt/stabiliserare Behandlas med enbart stimulantia/SSRI Riskerar biverkningar EPS/tardiv dyskinesi Viktökning/metabol störning Trötthet Får ineffektiv behandling Riskerar biverkningar Psykos Ökad instabilitet Blir sämre av behandling

5 översikt ADHD, depression o mani; överblick Bipolär + ADHD –50% av tonåringar med BP har även ADHD –Separat subgrupp?! ADHD + TDDD –Nytt grepp i gränsområdet med både affektiv störning och ADHD ADHD –Även dysreglering av affekter m extrema pendlingar OM DU ÄR TVEKSAM: Sätt ej diagnos ELLER välj det vanligare alternativet.

6 ADHD och samsjuklighet hos unga ADHD trotssyndrom Uppf störn Inlärning/språk störning Ångest syndrom depression BP TDDD Klassen LJ. et al., J Aff Dis 124 (2010) 1–8 AACAP-practice parameters ADHD AACAP.org

7 Tidstrender i BUP-diagnoser MBD Mano Depressiv sjukdom Schizofreni ADHD SMD/TDDD BPnos Cade´s sjd Schizoaffektiv Autismspektrum SMD=severe mood dysregulation TDDD=Temper dysregulation disorder with dysphoria Cades´sjd=klassisk bipolär med helt friska perioder } samma sak ! Fritt efter G Carlson

8 Depression vs ADHD EPISODISK –Avgränsad period på minst 14 dagar men ibl årslång SPECIFIKA SYMPTOM –Nedstämdhet –Olust o isolering –självmordstankar –förlångsamning ÖVERLAPPANDE SYMPTOM –Irritabilitet –Koncentrationsstörning –Energilöshet, sömnstörning –Negativa tankar, –Agitation (hyperaktiv) KONTINUERLIG –Märks o stör före 7 års ålder ÖVERLAPPANDE SYMPTOM –Irritabilitet –Koncentrationsstörning –Energilöshet, sömnstörning –Negativa tankar, –hyperaktivitet

9 ADHD med Depression Orsaker –ADHD genetik och därefter pålagrade miljöfaktorer.. –Konflikter o brister i hemmiljö, trauma –Bristande coping –Otillräcklig behandling av ADHD Prognos och sjukdomsbild –Tidigare depressionsdebut –längre episoder –Fler återfall –Ökad suicidalitet Behandling –Psykosocial! –Farmaka: börja i tydligaste symptomområde, vid tvekan välj ADHD Byt till/kombinera med algoritm för andra diagnosen Metylfenidat kan ge dysfori Bupropion (Voxra) är ett teoretiskt tiltalande alternativ (dopaminergt) men 3e handsmedel Daviss WB. J Ch&Adolesc Psychopharm 2008;18(6):

10 Mani vs ADHD EPISODISK –Avgränsad period på min 7 dagar (4 vid hypomani) SPECIFIKA SYMPTOM –Upprymd, grandios, –minskat sömnbehov, –Tankeflykt, irritabel, målinriktat aktiv, ÖVERLAPPANDE SYMPTOM –Pratsam, överaktiv, irritabel omdömeslös, lättdistraherad, OCH kan vara kaotisk, växla aktivitet o även vara förvirrad o tappa omdömet KONTINUERLIG –Märks o stör före 7 års ålder SPECIFIKA SYMPTOM –Ouppmärksam, glömsk, disträ, slarvar, tappar, gör ej färdigt, oorganiserad, lyssnar ej ÖVERLAPP SYMPTOM –Överaktiv, stökig, pratsam varvad, impulsiv, avbryter, lättdistraherad OCH kan sova lite, växla i humör, vara arg o handlar först och tänker sedan, Fritt ur Kent l.& Craddock N, J Aff Dis 73 (2003) 211–221

11 Mani vs ADHD DET ÄR OFTA SVÅRT ATT DIFFERENTIERA PÅ SYMPTOM (om symptomen inte är mycket tydliga) OCH FÖRLOPPET ÖVER LIVET ÄR BÄSTA SKILJELINJEN men….

12 Bipolär sjukdom hos unga med ADHD Hur episodisk ska uppspeltheten vara för att kallas en episod o inte bättre förstås som ADHD+yttre faktorer? När bleknar BP och ADHD är problemet? tid nedstämd upprymd Normalzon Hypomani-mani? depression Hypomani? MITT SVAR: kalla det en episod bara om du är säker på din sak ”benefit of doubt”. Börja med det enklaste/vanligaste = ADHD

13 översikt ADHD, depression o mani; överblick Bipolär + ADHD –50% av tonåringar med BP har även ADHD –Separat subgrupp?! ADHD + TDDD –Nytt grepp i gränsområdet med både affektiv störning och ADHD ADHD –Även dysreglering av affekter m extrema pendlingar OM DU ÄR TVEKSAM: Sätt ej diagnos ELLER välj det vanligare alternativet.

14 Debutålder för bipolär I går längre ner i BUP ålder! Goodwin & Jamison Studier Median 28 år Studier Median 21 år Varför yngre? 1.Aff psykos inräknas 2.Genetisk anticipation 3.CS, Antidepr vanliga 4.Droger o alkohol

15 Tidigare debut = svårare sjuk Stora studier på vuxna med bipolaritet visar alla att debut före 18 års ålder ger ett allvarligare sjukdomsförlopp med mer –våldsincidenter och självmordsförsök –ångest –missbruk –rapid cycling och kroniskt förlopp –Och mer ärftlighet för affektiv sjukdom Carter TD et al., J Psychiatr Res Jul-Aug;37(4): Perlis RH, Biol Psychiatry May 1;55(9): Mick et al., J Child Adolesc Psychopharmacol Winter;13(4): Engström, C et al., Bipolar Disord Oct;5(5):340-8 Leverich GS et al., J pediatrics 2007;150:

16 BP+ADHD bland vuxna: = tidigare debut, oftare sjuk, mer aggressivitet (och liknar BP med BUP-debut!) BP ej adhd BP+ ADHD BP+ barnADHD debut Sui/Arg men ej psykosOftare sjuk Rydén E. Avhandl, KI 2010 Aktuell välgjord studie av StGörans BP material n=159 (år) (%) (n)

17 BP+ADHD vs BP Insjuknar tidigare o 1a manin 3-5 år tidigare 1a episoden oftare depression; 71 vs 22% Fler episoder Sämre följsamhet till behandlingen Sämre social funktion inkl kriminalitet Fler suicidförsök Har nytta av centralstimulantia efter stabilisering Klassen LJ. et al., J Aff Dis 124 (2010) 1–8

18 Symtom utifrån ålder vid BP-debut 30 år klassisk bild ( % )< 10  33  50 epidem. mani ( % ) samtidigADHD ( % ) > < 10 missbruk nej vanligt ovanligt tydliga episoder nej jaja tydlig eufori nej jaja Carlson GA, APA 2005

19 Symtom utifrån ålder vid BP-debut 30 år svårdiff. schiz. nej ofta sällan hämning nej ibland ofta tid till remission  18mån 6 mån< 2 mån kroniska symtom ofta 5-10%  5% ärftlighet ++?! specialunderv.( % ) litiumresp. dålig +/  god Carlson GA, APA 2005

20 Samsjuklighet lika hög för BP UNS som BP I i ADHD, trots och ångest Axelson D et al.,Arch Gen Psychiatry 2006;63: COBY-studien har samlat sammanlagt 438 barn med debutålder 9,3 år och vid studie 12,7 år gamla med BP I: 58%; BP II: 7%; BP NOS: 35%

21 BP I och UNS hos unga större del av tiden sjuka jmf med vuxenBP Birmaher B et al., Arch Gen Psychiatry 2006;63:

22 COBY 4 års förlopp diagnosförändringar styrker spektrumtanken BP II, n=28BP NOS, n=141 Birmaher B et al., Am J Psychiatry 2009; 166: Efter 4 år har 38% av BP NOS konverterat till BP, Och nu efter 5 år har ca 50% konverterat Detta bekräftar att kriterier för BP NOS är rimliga BP II konverterar oftare än hos vuxna = preliminär

23 BPdebut före pubertet har (COBY) 1. mer samsjuklighet med ADHD 2. mer ärftlighet av alla slag Samsjuklighetärftlighet NS ** NS ** NS enbart 1a gradssläktingar Rende R et al., J Am Acad Ch&Adolesc Psychiat 2007;46:

24 Bipolär diagnostik –identifiera spontana episoder –periodicitet! –identifiera beteendestörning (pratsam, grandios, distraherbar, överaktiv etc) som drivs på av affekt (= blir ett affektivt syndrom) –håll isär samsjuklighet men ta med i behandling –Ärftlighet validerar eller ifrågasätter diagnos

25 Min tveksamhet inför BP diagnostiken Episodduration –COBY har BP I+II = 1,5+ år och BP NOS 2,5+ år –Gellers studier: BP I uppemot 3 år Ärftlighet –Coby: särskilt prepubertal debut mkt ospecifik där fldr har all psykopatol. –Gellers prepub: beteendestörn+bipolär hos släktingar, Diagnostik efter ”egen” modell –Geller: ADHD kontrollgrupp hade konverterat till 30% BP efter ca 6 år. Prepubertal barndepr hade konverterat till 50% bipolär vid 20 år. Vad väger tyngst i diagnostiken??? –episodicitet vs (ger stramare diagnos) –Symptom (ger luftigare diagnos)

26 Oklarheter i Bipolär diagnostik –Hur ska episodicitet avgränsas ? –Ska kronisk svår irritabilitet räknas som mani? –Var ska hypomana episoder på <4 dagar höra hemma? enligt DSM-Vs förarbete

27 översikt ADHD, depression o mani; överblick Bipolär + ADHD –50% av tonåringar med BP har även ADHD –Separat subgrupp?! ADHD + TDDD (Temper Dysregulation with Dysphoria) –Nytt grepp i gränsområdet med både affektiv störning och ADHD ADHD –Även dysreglering av affekter m extrema pendlingar OM DU ÄR TVEKSAM: Sätt ej diagnos ELLER välj det vanligare alternativet.

28 Irritabilitet sensitivt=finns hos bipolära ej specifikt=finns hos många andra Bipolär eufori/påtagligt irritabel episodisk Depression Nedstämdhet/irritabel olust Autismspektrum Socialt Kommunikation beteende Adhd ouppmärksamhet hyperaktivitet NIMH/Wash DC (Liebenluft) Episodicitet betonas Eufori/grandiositet krävs BP NOS: Duration minst 2 dagar i rad Och fulla symptom enl DSM-IV Wash-University (Geller) Lägre betoning på episod (?) Starkare betoning på symptom Eufori/grandiositet krävs och minst 2 ve mani eller 2 mån hypomani Cobystudien/ (Birmaher) Episodicitet betonas irritabilitet accepteras BP NOS: duration;4 tim/d = en dag och minst 4 dagar totalt symptom enl DSM-IV men ett färre dvs 2 resp 3 MGH/Boston (Biederman) Kontin symptom OK Enbart irritabilitet OK DSM-IV symptomlist Intermittent explosivitet Ångeststörning Trots fientlig ej affektiv Uppförande bryter regler, DSM-V: Temper Dysregulation Disorder with Dysphoria Ilskeanfall (verbalt/fysiskt) av onormal grad x3/vecka eller oftare Stämningsläget är negativt (irritabelt, ilsket, nedstämt) Duration 1+ år och max 3 månader fri emellan Debut före 10 år och har fyllt 6 år Har inte haft 2 dagar av mani (eufori + 3 ”B”-kriterier) Sker inte enbart inom MDD, Dystymi, Bipolaritet, Förklaras inte bättre av annan störning (PDD, PTSD, Sep Ång,,) eller av organisk el toxisk påverkan Kan samtidigt ha ODD, ADHD, CD, SUD sese

29 Varför TDDD ? Det behövs en ny affektiv diagnos som –Kronisk negativ affekt –Inte fyller kriterier för MDD, dystymi, bipolär BP UNS (DSM-IV) har blivit för bred? Kunde blivit affektiv undergrupp till trotssyndrom men riskerar då tappa affektiv betoning Forskningsfråga: Är TDDD mest en –Bipolär –Depressiv –Ångeststörning?

30 BipolärSMD/TDDD 1a grads arv BP35%3% Debutålder i barnstudie9,5 år6,2 år +ADHD45-65%82-93% +trotssyndrom26-42%79-93% +ångestsyndrom32-55%30-59% Misstolkar ansiktsuttryck I fientlig riktning +anger rädsla Samma! men annan koppling till amygdala;+ EJ som ADHD Frustrationstest Ökad men störning på parietal exekutiv nivå Ökad men störd på primär uppmärksamhetsnivå Emotionell reaktivitet Känsloinput stör reaktionstid Inte! KönsfördelningJämnPojkar 2/3 Förlopp manirisk 2,5 år 20 årsuppföljn 62%1% MDD x1,3; dystymi x1,8 GAD x1,7 Liebenluft E, AACAP San Diego 2006; DSM V work group on line Stringaris A et al., J. Am. Acad.Child Adolesc. Psychiatry, 2010;49(4):397– 405.

31 Trotssyndrom (ODD) har flera dimensioner – även affektiv! engelska barn, 5-16 år, undersöktes med föräldra + lärarinstrument vad gäller ODD (Conners) och sedan DAWBA intervju för diagnos. DIMENSIONER I ODD/ –KOPPLING TILL DSM IV SYNDROM : 1. irritabel; (tappar besinningen, lättretad o stingslig, arg o förbittrad) –HAR EMOTIONELLA STÖRNINGAR 2. ”hurtful”/skadeglad; (hämndlysten o elak) –HAR UPPFÖRANDESTÖRNING (KYLIG O KALLBLODIG) 3. ”headstrong”/påstridig o envis; (trotsar aktivt, förargar m avsikt, skyller ifrån sig) –HAR ADHD + UPPF STÖRNING (REGELBROTT) Stringaris A.& Goodman R., J Ch Psychol Psychiatry 2009;50(3):

32 översikt ADHD, depression o mani; överblick Bipolär + ADHD –50% av tonåringar med BP har även ADHD –Separat subgrupp?! ADHD + TDDD –Nytt grepp i gränsområdet med både affektiv störning och ADHD ADHD –Även dysreglering av affekter m extrema pendlingar OM DU ÄR TVEKSAM: Sätt ej diagnos ELLER välj det vanligare alternativet.

33 ADHD och exekutiv funktion Kognitivt med lägre uppmärksamhet Hyperaktivitet Instabila affekter pga bristande exekutiv funktion –Låg frustrationstolerans –Kort stubin – irritabel –Affektreglering brister =blir reaktiv, upprörd snarare än att klokt kunna hantera stress Skirrow et al. 2009

34 ADHD och Emotionell Labilitet 1168 barn 6-18 år med ADHD kombinerad typ undersöktes med strukturerad diagnostik o Conners till lärare o föräldrar. ”Emotionell Labilitet” = utbrott, oväntade humörsvängningar, lätt frustrerad o nära till tårar Emotionell labilitet var kopplad till –ADHD av svårare grad –ADHDs samsjuklighet, (snarare än kärnsymptomen) ODD (trotssyndrom), affektivt sm, missbruk –oberoende aspekt av ADHD Emotionell Labilitet behöver identifieras pga risk för störda relationer Sobanski E. et al., J Ch Psychol Psychiatry 2010;51(8):

35 Neuronala kopplingar ADHD-BP Dorsal Cognitive + Ventral Affective Circuit Hierarchical and Interfacing!! –(1) Higher cortical interactions between DLPFC and VLPFC –(2) Intermediate interface between dorsal and ventral ACC –(3) Interface at the subcortical level between dorsal and ventral striatum (Pavuluri et al., 2007; Hariri et al., 2003); Rich connections between amygdala and striatum. Pavuluri MN AACAP 2009

36 Emotionellt instabil –oklart om bipolär hur medicinera? Försök hitta ADHD i 7-9 års ålder ´Maximera farmaka för ev. ADHD! FÖRSTAHANDSVAL Metylfenidat/(amfetamin) VID HYPERAKTIVITET, IMPULSIVITET O SÖMNSTÖRNING även BetaAdrenerg-Agonist Klonidin (catapresan 75 mcg 2-5 på em-tn ) /Guanfacin (intuniv mg allt till natten, titreras upp veckovis) VID ÅNGEST Atomoxetin (Strattera) Våga gå upp i dos!! Enstaka patienter ska ha doser utanför rekommenderat dosintervall (MPH 0,5-2 mg/kg o dygn) Suboptimal dos kan ge ökad irritabilitet!

37 Bipolär hur medicinera? Stabilisera alltid Manin först (var säker på din diagnos!) –Atypiskt psykosmedel –Litium –valproat Behandla Depressionen –Lamotrigin –Litium –?? Lite SSRI/bupropion FÖRSIKTIGT –??? quetiapin MISSTÄNK SAMTIDIG ADHD - Behandla ADHD! –Enl föregående bild Behandla ångeststörning –KBT, KBT, KBT –FÖRSIKTIGT med SSRI


Ladda ner ppt "ADHD eller bipolär? Eller båda? Eller vad?! Håkan Jarbin öl, med dr BUP Halland"

Liknande presentationer


Google-annonser