Somatisering – finns det? Lund 2013 09 27.

En presentation över ämnet: "Somatisering – finns det? Lund 2013 09 27."— Presentationens avskrift:

1 Somatisering – finns det? Lund

2 Möjlighetsmottagningen
Hur kan han vara säker? Hur ska jag Kunna vara 100% säker? Möjlighetsmottagningen Det är nåt psykiskt! Hos många patienter med olika symtom hittar man efter utredning inget som kan förklara detta ofta plågsamma tillstånd. Ofta känns detta bara ännu svårare eftersom det man sökt hjälp för fortfarande finns kvar. Hos många av dessa patienter kan det röra sig om en inre obalans som inte alltid fångas på laboratorieprover eller andra undersökningar. På Fosietorps vårdcentral pågår under en speciell mottagningsverksamhet riktad till just dessa patienter. Vi gör tillsammans med patienten en kartläggning och sedan en individuellt utprövad behandling. Patienter kan remitteras till Möjlig- hetsmottagningen för bedömning. I teamet ingår distriktsläkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, psykolog, psykiater, dietist. Han tror jag är knäpp! Vill du som läser detta ha mer information? Kontakta din distriktsläkare på vårdcentralen Fosietorp.

3 Frisk och/eller sjuk??!! frisk sjuk sjuk frisk

4 Frisk och/eller sjuk??!! ofrisk sjuk frisk osjuk + Livsstil + Coping
Sjukvård Behandling

5 Frisk och/eller sjuk??!! ofrisk sjuk frisk osjuk - Livsstil - Coping
Stress Sjukdomsalstrare Arv

6 Vad är sjukdom Disease Man har en sjukdom Apparatfelsmodell
Biomedicinskt paradigm Legitimitet (”riktig sjkd.”) Hög generaliserbarhet ”Kontextoberoende” Disease Obalans: Hypothyreos Man har en sjukdom Agens: Pneumoni Skada: Benbrott Degeneration:Demens Konstruktionsfel: Downs syndrom

7 Vad är sjukdom Illness Man känner sig sjuk Subjektiva besvär
Orsakas ibland av ”disease” Påverkas av kulturella, icke- medicinska faktorer som förväntningar, tro värderingar Smärta Trötthet Svaghet Illamående Oro/nedstämdhet Man känner sig sjuk Låg generaliserbarhet kontext- och personberoende

8 ”Presymptomatically ill”
Sjukdom/hälsa Ohälsa Illness Hälsa Riskfaktorer Genbärare Cancer in situ Hälsan själv ”Presymptomatically ill” Sjuk Disease Frisk Kultursjukdomar Kronisk trötthet Fibromyalgi Oral galvanism Benbrott Pneumoni Hypothyreos

9 Somatisering Vilken sjukdom en viss person har…...
Redan de gamla grekerna…… Hippokrates, medicinens fader, som också bidrog till den fortfarande aktuella Hippokratiska läkareden hade enligt sina efterlämnade skrifter blick för sambandet mellan kropp och själ. Dessa gamla kunskaper har åter blivit högst aktuella. Idag finns ett klart visat samband mellan olika personlighetstyper och specifika sjukdomstillstånd. Exempelvis har typA- resp. D-personligheter en påtaglig ökad risk att insjukna i hjärt- och kärlsjukdom. Typ D, som har likheter med den i DSM-IV föreslagna axel II-diagnosen ”Depressiv personlighetsstörning”, har en fyra gånger förhöjd risk att dö i för tidig hjärtdöd (ex.vis: Denollet et al, 1996). Vidare är det idag inte kontroversiellt att personlighetsdrag predisponerar för och ”färgar” avgränsade somatiska sjukdomar samt att personlighetsstörningar är överrepresenterade vid somatoforma syndrom (ex.vis: Bass & Murphy, 1995). Att i all diagnostik ta hänsyn till personlighetsdrag, sociala faktorer mm. får idag betraktas som väl förankrat både i vetenskap och beprövad erfarenhet. Hippokrates f.Kr.

10 Somatisering Vilken sjukdom en viss person har…...
eller vilken person som har en viss sjukdom Redan de gamla grekerna…… Hippokrates, medicinens fader, som också bidrog till den fortfarande aktuella Hippokratiska läkareden hade enligt sina efterlämnade skrifter blick för sambandet mellan kropp och själ. Dessa gamla kunskaper har åter blivit högst aktuella. Idag finns ett klart visat samband mellan olika personlighetstyper och specifika sjukdomstillstånd. Exempelvis har typA- resp. D-personligheter en påtaglig ökad risk att insjukna i hjärt- och kärlsjukdom. Typ D, som har likheter med den i DSM-IV föreslagna axel II-diagnosen ”Depressiv personlighetsstörning”, har en fyra gånger förhöjd risk att dö i för tidig hjärtdöd (ex.vis: Denollet et al, 1996). Vidare är det idag inte kontroversiellt att personlighetsdrag predisponerar för och ”färgar” avgränsade somatiska sjukdomar samt att personlighetsstörningar är överrepresenterade vid somatoforma syndrom (ex.vis: Bass & Murphy, 1995). Att i all diagnostik ta hänsyn till personlighetsdrag, sociala faktorer mm. får idag betraktas som väl förankrat både i vetenskap och beprövad erfarenhet. Hippokrates f.Kr.

11 Somatisering Definition ”somatisering”
En process Individ påtalar stress/psykiska besvär som kroppsliga Tilldelar symtom organiskt ursprung Somatisering är en bildning av det grekiska ordet soma – kropp (till skillnad från psyche – själ). Ordet betecknar den process genom vilken känslor tar sig uttryck i kroppsliga symtom. Följande material vill belysa hur denna process kan se ut. Hur den kan igenkännas, bemötas och behandlas. Genom somatisering kan en rad somatoforma syndrom uppstå. Dessa utgör en vanlig orsak till hjälpsökande inom sjukvården (ca 30% av de som söker inom primärvård). De går inte sällan odiagnosticerade. Det uppstår lätt konflikter runt denna grupp eftersom de inte riktigt passa in i vår nuvarande medicinska vårdapparat. Medicinsk utredning kan ej påvisa objektiva förändringar som förklarar symtomen Weich et al. 1995, Fink et al.1999

12 DSM -IV ICD 10 Somatiserings- Somatiserings- syndrom syndrom
Hypokondri Dysmorfofobi Somatoformt smärtsyndrom Syndrom UNS Odifferentierat Syndrom Odifferentierat Somatoformt syndrom Somatoform Autonom Dysfunktion Somatoformt smärtsyndrom Nosofobi Dysmorfofobi Venerofobi Hypokondri Cancerofobi Somatoformt Syndrom UNS

13 Somatisering = Beteende!
Det tog 2 år att komma fram till: Somatisering som diagnos finns inte! Somatisering = Beteende!

14 Ofta så: Har patienten ospecifika symtom Beskriver dessa mer specifikt än de med kroppsliga sjukdomstillstånd Är helt upptagna av sina symptom Negerar ofta helt psykisk etiologi, lidande, problem

15 Symtomutveckling och sjukdomsuppfattning
Sjukdom Skada Arousual Annat Biologisk orsak Arv Psykisk åkomma Somatisk sjukdom Förväntningar Annat Tonus/ Excitabilitet Sensation/ Symtom Tolkning Patientens egen förståelse av sjukdomar och sjuklighet har inflytande på förlopp och prognos, bl. a. utifrån patientens hypotes om konsekvenserna och känsla av egen möjlighet att själv kontrollera sitt tillstånd. Att behandlingsmässigt förstå och tillsammans med patienten arbeta med tolkningen – central del av behandlingen Inre Yttre Tidigare erfarenhet Personlighet Familj (uppväxt) Annat internaliserande Selektiv uppmärksamhet Sjukvård/iatrogenicitet Media Familj/vänner Oro/ängslan Tidigare erfarenheter och intern utvärdering Alla människor har en känsla / symptom panorama där de är vana vid. sekretess konstrueras genom livet är en kontinuerlig process. När flickor når puberteten, blir de som känner med nya symptom i samband med menstruation, och dessa tillsätts symptompanoramaet. Också i kroniska sjukdomar, patienter nya symtom i panorama, och det är bara genom förändringar i intensiteten, typ eller sammansättning av de symtom som patienten börjar överväga om det kan finnas en annan orsak eller en försämring av sjukdomen. erfarenheter med symtom på olika sjukdomar kommer också vara en del av individens internaliserade referensram. Den person som därför i första hand utvärderar sitt tillstånd med hjälp av intern utvärdering, dvs. på basis av subjektiva symptom, erfarenhet och känslor knutna till dessa. Sensation påverkas av kulturella och sociala faktorer, medan svårighetsgraden är av mindre betydelse. Även den svåraste fysiska förnimmelser kan vara helt normalt (t.ex. svår andnöd och hjärtklappning efter en körning) och kommer därför inte tolkas som tecken på en sjukdom. Dessa element kan illustreras med sjukdom beteende i en familj som har en särskilt allvarlig form för migrän ledde passar hemiplegi57. Familjemedlemmar har inte varit särskilt aktivt med sin läkare eftersom symtomen är väl kända och lärt av andra familjemedlemmar visar att villkoret jaget begränsar, och att läkaren inte har ännu inte kunnat hjälpa till. Externa källor och extern utvärdering När den interna utvärderingen av de känslor och symtom är otillräckliga, kan den enskilde söka information eller hjälp från externa källor. Det kan vara familjemedlemmar, kollegor, böcker, medicinska uppslagsverk eller tidningar, etc. Slutligen, den enskilde läkaren för uppmuntran eller behandling. Läkare information och reaktionen kommer att vara av stor betydelse och det är därför viktigt att läkaren vet att patienten egen uppfattning av problemet. Läkaren svar och ifrågasättande kan öka eller försämra patientens fokus på specifika symtom eller organ, och dessa erfarenheter kommer att vara internaliserats i patientens upplevelse. Information från externa källor kan orsaka en person att förändra synen på kända förnimmelser; dessa plötsliga misstolkas som tecken på sjukdom. De flesta läkare har upplevt detta på din egen kropp. Extern information kan initiera processen beskrivs i figur 3 Oron Den nya informationen kommer att orsaka riktat uppmärksamheten på kroppsdelen som är sätet för den misstänkta sjukdomen och de symtom som förväntas komma från. varje vet detta fenomen: om du står, är all uppmärksamhet riktad mot den, och foten undersökas med avseende på symptom och förändringar. Detta medför att nya sensationer / symtom förekommer framåt i medvetandet, och dessa tolkas i förhållande till både personens interna och externa källor. Resultatet är att personen antingen är försäkrade eller flera nervös att symptomen kan vara sjuklig. Processen kan vara självförstärkande, eftersom de fysiska symptom som åtföljer nervositet eller ångest, kan misstolkas av patienten kommer från sjukdomen. Patientens egen sjukdoms uppfattningar och sjukdomen modell är mycket viktigt för sjuklighet och funktionsnivåväljaren. Detta gäller även för allvarliga somatiska störningar, i vilken PA vara avgörande för prognosen när det gäller subjektivt välbefinnande, funktionell och konsumtion hälso-och sjukvården. 58:e Om man försöker analysera patientens uppfattning av sin sjukdom, kan den delas upp i minst 5 huvuddelar. Det är enligt Weinman, en Petrie al.59: Först Identiteten för den sjukdomen. Hur ser patienten själv att han inte? Andra Anledningen. Gör att patienten så att villkoret enbart beror på organisk sjukdom, psykosocial viktiga faktorer eller andra orsaker spela i? Tredje Tidshorisonten. Har patienten att det kommer att bli kortlivad, eller finns det rädsla för en kronisk lidande? 4:e Konsekvenser. Har patienten tror att han kommer att fungera igen, få han många gener, sjukfrånvaro etc..? 5:e Healing och kontroll, dvs. tror patienten att han kommer att bli bra, och att behandlingen kommer att hjälp? Tror han att han mer eller mindre förmåga att kontrollera symtomen eller känna Han var helt hjälplös? Framtida forskning kommer sannolikt att avslöja ytterligare detaljer i vår sjukdomsperception. Patient symptomperception och förståelse av sjukdom Först Alla människor uppfattar dagliga spontana kroppsliga förnimmelser, men hur mån uppfattar och tolkar symptom på olika sätt. Andra Uppfattningen av symtom beror av nervsystemet nuvarande ton och patientens dagsform. Uppmärksamhet på en symptom kan förstärka uppfattningen. Tredje Genetiska faktorer troligen också påverka synen på kroppsliga förnimmelser. 4:e Intern utvärdering av symptomen, den primära förståelsen av tillståndet, patienten når ut på att lära under barndomen och tidigare erfarenheter. Det välkända fenomenet att en inriktning på en kroppsdel ​​kan avslöja nya (dvs. tidigare oupptäckt) symtom kan vara självförstärkande effekt. 5:e Extern utvärdering utförs vanligtvis när den interna utvärderingen är inte tillräckligt. Det kan sökas från familjemedlemmar, böcker, tidskrifter, uppslagsverk etc Läkaren ses av patienter som regel endast en bland många experter. Nyligen publicerade meddelanden i medierna kan for Disease orolig patienter har större giltighet än läkarens kompetens. 6:e Tolkningen av symtom är ett kontinuum och är beroende av att höja, familj myter, tidigare erfarenheter, humör och hur behandlar systemet hanterar tillståndet. 7:e Patientens egen förståelse av sjukdomar och sjuklighet inflytande på kursen och prognos, inklusive från patientens hypotes om konsekvenserna och känna av självkontroll förmåga att sjukdomen. 8:e Sjukdom beteende har en större inverkan på konsumtionen av hälso-tjänster än svårighetsgraden av symptomen. Sjukdom beteende styrs i första hand om hur patienter tolkar sin sjukdom och symptom Rädsla Ångest Lugnad/normaliserad

16 Om att vara 100% säker Många gånger rädsla för anmälan eller klagomål
Flera studier har visat risk för missad diagnos vid långtidsuppföljning 2-4% Ofta nöjer man sig vid många andra diagnoser med mindre säkerhet ex. essentiell hypertoni

17 Att hantera känslor Många av dessa patienter är mycket ”påstridiga”
Flera är bra på att få behandlaren att känna ett ansvar hon inte har

18 Hur får man det bättre med en somatiserande patient
Var tydlig med diagnosen din bedömning Ha tydlig struktur och avtal. Ta inte på dig ett ansvar du inte har. Tala om fakta och känslor. Vanligt är att patienten talar känslor, behandlaren fakta. Acceptera medicinens gränser.

19 Din känsla, närvaro är mycket viktigare än tekniken!!
Tekniker Sokratisk frågeteknik. Öppna frågor Nyfikenhet Din känsla, närvaro är mycket viktigare än tekniken!! Sätt dig in i hur patienten tänker (föreställning, förväntan, farhåga) Undvik korrektioner, förklaringar Håll fokus Gör många uppsummeringar, emotionell feedback.

20 Somatisering Somatiserande patienter hör man ofta talas om i sammanhang som för läkaren förknippas med trötthet och oro. Dessa patienter återkommer, inte sällan missnöjda med starka krav om förnyade utredningar med mera. Många läkare är rädda för att missa något allvarligt som döljer sig bakom symtomen och för att bli anmäld till HSAN, Socialstyrelsen eller liknande. Det är lätt att hamna i en ond cirkel som inte hjälper patienten och bidrar till att få behandlaren att känna sig maktlös och utmattad. • Ta inte på dig ett ansvar som inte är ditt. Det är inte ovanligt att behandlare ibland ganska handfast av patienter pressas till att känna ett ansvar som är orimligt. Att det är behandlarens fel att symtomen är så svåra, att om man bara skrev en remiss till eller gjorde den där speciella undersökningen så…… Det är inte ovanligt att många patienter genomgått onödigt många och ibland även riskabla undersökningar som en följd av detta. Det är viktigt att du har möjlighet att känna att ansvaret för bedömning, förslag till behandling är ditt men att du inte kan lastas för allt ont patienten kan känna. I behandlingen är det också viktigt att se och förmedla patientens ansvar. Gör arbetet tillsammans! • Var realistisk Behandlingsmålet är inte total symtomfrihet. Inte alla patienter blir bra. Vad vi än gör når vi aldrig framgång med 100 procent av våra patienter. Alltför många kollegor har knäckts under egenkraven att göra alla sina patienter helt återställda. I handläggningen av patienter med stressrelaterade besvär och somatoforma sjukdomar måste man ställa om sig själv som läkare och blir mer ”lärare”. Det här är ett helt annat sätt att arbeta på. I denna patientgrupp finns många med olika grader av personlighetstörningar och ”jobbiga” personlighetsdrag vilket ställer stora krav på läkarens professionalism. Se till att ladda om Mellan varje patient och i synnerhet när du får två sådana här patienter i följd. Frångå det sedvanliga mottagningsarbetssättet med en patient åt gången. När diagnosen är ställd bör dessa patienter kallas till gruppbaserade aktiviteter. Gruppbehandling blir mycket lättare för dig, bättre pedagogisk utväxling och sist men inte minst oerhört tidsbesparande!

21 Somatisering Somatiserande patienter hör man ofta talas om i sammanhang som för läkaren förknippas med trötthet och oro. Dessa patienter återkommer, inte sällan missnöjda med starka krav om förnyade utredningar med mera. Många läkare är rädda för att missa något allvarligt som döljer sig bakom symtomen och för att bli anmäld till HSAN, Socialstyrelsen eller liknande. Det är lätt att hamna i en ond cirkel som inte hjälper patienten och bidrar till att få behandlaren att känna sig maktlös och utmattad. • Ta inte på dig ett ansvar som inte är ditt. Det är inte ovanligt att behandlare ibland ganska handfast av patienter pressas till att känna ett ansvar som är orimligt. Att det är behandlarens fel att symtomen är så svåra, att om man bara skrev en remiss till eller gjorde den där speciella undersökningen så…… Det är inte ovanligt att många patienter genomgått onödigt många och ibland även riskabla undersökningar som en följd av detta. Det är viktigt att du har möjlighet att känna att ansvaret för bedömning, förslag till behandling är ditt men att du inte kan lastas för allt ont patienten kan känna. I behandlingen är det också viktigt att se och förmedla patientens ansvar. Gör arbetet tillsammans! • Var realistisk Behandlingsmålet är inte total symtomfrihet. Inte alla patienter blir bra. Vad vi än gör når vi aldrig framgång med 100 procent av våra patienter. Alltför många kollegor har knäckts under egenkraven att göra alla sina patienter helt återställda. I handläggningen av patienter med stressrelaterade besvär och somatoforma sjukdomar måste man ställa om sig själv som läkare och blir mer ”lärare”. Det här är ett helt annat sätt att arbeta på. I denna patientgrupp finns många med olika grader av personlighetstörningar och ”jobbiga” personlighetsdrag vilket ställer stora krav på läkarens professionalism. Se till att ladda om Mellan varje patient och i synnerhet när du får två sådana här patienter i följd. Frångå det sedvanliga mottagningsarbetssättet med en patient åt gången. När diagnosen är ställd bör dessa patienter kallas till gruppbaserade aktiviteter. Gruppbehandling blir mycket lättare för dig, bättre pedagogisk utväxling och sist men inte minst oerhört tidsbesparande!

22 Somatisering Somatiserande patienter hör man ofta talas om i sammanhang som för läkaren förknippas med trötthet och oro. Dessa patienter återkommer, inte sällan missnöjda med starka krav om förnyade utredningar med mera. Många läkare är rädda för att missa något allvarligt som döljer sig bakom symtomen och för att bli anmäld till HSAN, Socialstyrelsen eller liknande. Det är lätt att hamna i en ond cirkel som inte hjälper patienten och bidrar till att få behandlaren att känna sig maktlös och utmattad. • Ta inte på dig ett ansvar som inte är ditt. Det är inte ovanligt att behandlare ibland ganska handfast av patienter pressas till att känna ett ansvar som är orimligt. Att det är behandlarens fel att symtomen är så svåra, att om man bara skrev en remiss till eller gjorde den där speciella undersökningen så…… Det är inte ovanligt att många patienter genomgått onödigt många och ibland även riskabla undersökningar som en följd av detta. Det är viktigt att du har möjlighet att känna att ansvaret för bedömning, förslag till behandling är ditt men att du inte kan lastas för allt ont patienten kan känna. I behandlingen är det också viktigt att se och förmedla patientens ansvar. Gör arbetet tillsammans! • Var realistisk Behandlingsmålet är inte total symtomfrihet. Inte alla patienter blir bra. Vad vi än gör når vi aldrig framgång med 100 procent av våra patienter. Alltför många kollegor har knäckts under egenkraven att göra alla sina patienter helt återställda. I handläggningen av patienter med stressrelaterade besvär och somatoforma sjukdomar måste man ställa om sig själv som läkare och blir mer ”lärare”. Det här är ett helt annat sätt att arbeta på. I denna patientgrupp finns många med olika grader av personlighetstörningar och ”jobbiga” personlighetsdrag vilket ställer stora krav på läkarens professionalism. Se till att ladda om Mellan varje patient och i synnerhet när du får två sådana här patienter i följd. Frångå det sedvanliga mottagningsarbetssättet med en patient åt gången. När diagnosen är ställd bör dessa patienter kallas till gruppbaserade aktiviteter. Gruppbehandling blir mycket lättare för dig, bättre pedagogisk utväxling och sist men inte minst oerhört tidsbesparande!

23 Somatisering Somatiserande patienter hör man ofta talas om i sammanhang som för läkaren förknippas med trötthet och oro. Dessa patienter återkommer, inte sällan missnöjda med starka krav om förnyade utredningar med mera. Många läkare är rädda för att missa något allvarligt som döljer sig bakom symtomen och för att bli anmäld till HSAN, Socialstyrelsen eller liknande. Det är lätt att hamna i en ond cirkel som inte hjälper patienten och bidrar till att få behandlaren att känna sig maktlös och utmattad. • Ta inte på dig ett ansvar som inte är ditt. Det är inte ovanligt att behandlare ibland ganska handfast av patienter pressas till att känna ett ansvar som är orimligt. Att det är behandlarens fel att symtomen är så svåra, att om man bara skrev en remiss till eller gjorde den där speciella undersökningen så…… Det är inte ovanligt att många patienter genomgått onödigt många och ibland även riskabla undersökningar som en följd av detta. Det är viktigt att du har möjlighet att känna att ansvaret för bedömning, förslag till behandling är ditt men att du inte kan lastas för allt ont patienten kan känna. I behandlingen är det också viktigt att se och förmedla patientens ansvar. Gör arbetet tillsammans! • Var realistisk Behandlingsmålet är inte total symtomfrihet. Inte alla patienter blir bra. Vad vi än gör når vi aldrig framgång med 100 procent av våra patienter. Alltför många kollegor har knäckts under egenkraven att göra alla sina patienter helt återställda. I handläggningen av patienter med stressrelaterade besvär och somatoforma sjukdomar måste man ställa om sig själv som läkare och blir mer ”lärare”. Det här är ett helt annat sätt att arbeta på. I denna patientgrupp finns många med olika grader av personlighetstörningar och ”jobbiga” personlighetsdrag vilket ställer stora krav på läkarens professionalism. Se till att ladda om Mellan varje patient och i synnerhet när du får två sådana här patienter i följd. Frångå det sedvanliga mottagningsarbetssättet med en patient åt gången. När diagnosen är ställd bör dessa patienter kallas till gruppbaserade aktiviteter. Gruppbehandling blir mycket lättare för dig, bättre pedagogisk utväxling och sist men inte minst oerhört tidsbesparande!

24 Somatisering Känner Tolkning Beteende kognition Sjv. konsumtion
Perception Tolkning kognition Beteende Sjv. konsumtion Sjukroll Grundmodell enligt Lipowski Intryck utifrån eller inifrån retar sinnesceller och leder till någon form av tolkad upplevelse. Våra sinnesceller vara liksom termostat vara olika högt ställda. Ex. känner man väl till att människor med depressiva besvär är mer smärtkänsliga och uppfattar samma stimuli som mer plågsamt än människor utan depressiva besvär. Tolkningen är avhängig en rad faktorer. Tidigare erfarenheter samt även tidiga modeller kan spela in. Säkert har de flesta som arbetat ett antal år kunnat se familjära somatiseringssymtom där sannolikt modellbildning bidragit. Beteendet som sedan uppvisats är resultatet av föregående. Om behandlaren har goda kunskaper om hur perception samt tolkning kan påverka somatiseringsprocessen ökar möjligheten att hjälpa patienten. Lipowski 1988

25 Somatisering Själva utgångspunkten för somatisering är att patienten kognitivt ”växlar fel” och kommer in i en ond cirkel med oroliga tolkningar och läkningshindrande beteenden (till vänster i figuren ovan) i stället för en frisk läkningsbefrämjande process (till höger i figuren). Det utlösande kroppsliga obehaget kan lika gärna vara ett stressutlöst symtom som en fysisk skadesignal, vilket i patientens upplevelsevärld ökar oron: ”Jo, nu känner jag det tydligare. Det är något fel med magen/hjärtat/nacken…och nu börjar det kännas i halsen också…” Om ett somatoformt syndrom utvecklas innebär det att den kognitiva störningen successivt tilltar och i takt med den förändrar patienten alltfler beteenden av rädsla för att provocera fram fler eller värre symtom. Till slut är det just undvikandebeteendena som avgör den kliniska signifikansen av sjukdomen! I kognitiv terapi vid dessa tillstånd är det en väsentlig del som ägnas åt tolkning (och misstolkning) av kroppsliga signaler.

26 Somatisering Själva utgångspunkten för somatisering är att patienten kognitivt ”växlar fel” och kommer in i en ond cirkel med oroliga tolkningar och läkningshindrande beteenden (till vänster i figuren ovan) i stället för en frisk läkningsbefrämjande process (till höger i figuren). Det utlösande kroppsliga obehaget kan lika gärna vara ett stressutlöst symtom som en fysisk skadesignal, vilket i patientens upplevelsevärld ökar oron: ”Jo, nu känner jag det tydligare. Det är något fel med magen/hjärtat/nacken…och nu börjar det kännas i halsen också…” Om ett somatoformt syndrom utvecklas innebär det att den kognitiva störningen successivt tilltar och i takt med den förändrar patienten alltfler beteenden av rädsla för att provocera fram fler eller värre symtom. Till slut är det just undvikandebeteendena som avgör den kliniska signifikansen av sjukdomen! I kognitiv terapi vid dessa tillstånd är det en väsentlig del som ägnas åt tolkning (och misstolkning) av kroppsliga signaler.

27 Somatisering Själva utgångspunkten för somatisering är att patienten kognitivt ”växlar fel” och kommer in i en ond cirkel med oroliga tolkningar och läkningshindrande beteenden (till vänster i figuren ovan) i stället för en frisk läkningsbefrämjande process (till höger i figuren). Det utlösande kroppsliga obehaget kan lika gärna vara ett stressutlöst symtom som en fysisk skadesignal, vilket i patientens upplevelsevärld ökar oron: ”Jo, nu känner jag det tydligare. Det är något fel med magen/hjärtat/nacken…och nu börjar det kännas i halsen också…” Om ett somatoformt syndrom utvecklas innebär det att den kognitiva störningen successivt tilltar och i takt med den förändrar patienten alltfler beteenden av rädsla för att provocera fram fler eller värre symtom. Till slut är det just undvikandebeteendena som avgör den kliniska signifikansen av sjukdomen! I kognitiv terapi vid dessa tillstånd är det en väsentlig del som ägnas åt tolkning (och misstolkning) av kroppsliga signaler.

28 Somatisering Psykosociala faktorer av betydelse
Tron (att man har en allvarlig sjukdom) Förväntan (på att allt skall bli värre) Katastrofiering Sjukdomsroll (inkl. ev sjukdomsvinst) AJ Barsky är en internationell auktoritet inom området ”somatisering”. Han har funnit 4 ovanstående faktorer positivt korrelerade till utveckling av somatisering. Somatisering är en utveckling som kräver flera ingredienser. Symtom vid somatisering utmärks av att de är Diffusa, ospecifika, oklara Ofta vanligt förekommande i en normal frisk befolkning (ex. trötthet, smärta, sömnstörning, yrsel, hjärtklappning, koncentrations/minnessvårigheter osv.) Flera undersökningar visar att mellan 80-90% av en frisk befolkning under en 4-veckorsperiod har ett eller flera av dessa symtom. Barsky pekar ut 4 psykosociala riskfaktorer av betydelse för utveckling mot somatisering. Tron: Kroppsperception är en aktiv process. Myriader av inkommande stimuli bombarderar oss ständigt och filtreras som regel bort.. Om vi tror att vi har en allvarlig sjukdom påverkar vi detta ”filter” och känner alltmer av vårt inre och tenderar att tolka det som allvarligt. Förväntan: Det finns flera studier där enbart en negativ förväntan kan utlösa olika symtom. En egen förväntan om att allt kommer att utvecklas till det värsta har kunnat korreleras till en sämre prognos. Sjukdomsroll: När sekundärvinster i form av befrielse från en än värre livssituation, positiv uppmärksamhet, villkorat ekonomiskt bistånd finns risk för att befästa en somatisering Stress: Kan både utlösa och vidmakthålla en somatisering. Kan röra sig om allt från en vardaglig återkommande mindre stress till stora livshändelser som förändrat ens livssituation radikalt. Viktigt är att se (och med patienten diskutera) hur de olika faktorerna kan ha medverkat samt också hur de samspelar och förstärker varandra. En utredning som betonar biomedicinska aspekter och ignorerar psykosociala förstärker dessa faktorers betydelse Barsky AJ et al. Ann Intern. Med. 1999:130:910-21

29 depressionstillstånd
Somatisering Smärta (värk) Vilken typ av smärta som helst Somatisering Medikalisering Psykogen pålaging Smärta/värk på somatisk grund leder genom psykogen pålagring till förstärkning av ångest och/eller depressionen som i sin tur genom somatisering förstärker smärt/värkupplevelsen. Härigenom uppstår det man kallat Circulus vitiosus psychosomaticus. Genom oskickligt bemötande kan dessutom en iatrogen förstärkning ske genom problemets medikalisering. Precis som smärta föder smärta och ångest föder ångest skall behandling i tidigt skede rikta in sig på smärtlindring och ångestreduktion innan ett mera differentierat psykosomatiskt arbetssätt kan inledas. Vid många tillstånd åstadkommes dylika onda cirklar. Väl inne i cirkeln kan det vara svårt att reda ut hur det hela började. Det finns stora risker att som behandlare bidra till att cirkeln förvärras. Vid anamnesupptagning är det viktigt att tillsammans försöka reda ut orsakssammanhangen. Behandlingen bör så långt som möjligt vara kausal. Självklart behövs dock (fa vid kroniska tillstånd) också en symtominriktad behandling. En inte ringa del av patienterna har inget objektivt underlag trots besvärande symtom. I många fall blir ”Somatisering” en uteslutningsdiagnos efter en lång rad utredningar.  Det är visat att svår smärta är förenat med nedanstående: - The tendency to think the worst or catastophize was positively associated with pain intensity (p<0.05)  Depressed mood was significantly correlated with pain intensity (p<0,05) Ones ability to decrease pain were negatively associated (p<0,01) with depression A personal belief in control over pain (p<0,05) was neg. associated with depressed mood” Det är också visat att ren nociceptiv smärta (ex. smärtan från en process i ett ben) kan om den finns under en längre tid kvarstå även efter amputation. Smärtan har då blivit centraliserad och är betydligt svårare att komma åt med gängse smärtbehandling Ref: An exploratory study of pain, coping, and depressed mood following burn injury Journal of Pain & Symtom Management 13(3): mar –97 . Ångest & depression Valfritt ångest alt. depressionstillstånd

30 Somatisering Amplifiering (förstärkning) Förnimmelse Symtom
Uppmärksamhet Sinnesstämning Artur Barsky har bidragit med flera modeller kring hur vi kan förstå den utveckling som kan leda fram till en somatoform störning. Amplifiering (översatt förstärkning, utvidgning) är en sådan modell. Vi har ett ständigt efferent inflöde av kroppsliga sensationer som hos vissa individer, under vissa omständigheter kan förstärkas kraftigt. Fyra olika faktorer är av stor betydelse: Uppmärksamhet: Normalt har vi en kraftig filterfunktion som skyddar oss från att ständigt uppmärksamma alla från kroppen inkommande signaler. Detta kan dock till stora delar sättas ur funktion genom en ökad uppmärksamhet. Testa själv genom att ex. aktivt börja tänka på hur Du andas, när, varför… Ett annat exempel är att det ofta kliar i skinnet när vi sett en patient med skabb utan att vi själva har det. Kognition: Vår tolkning kan fungera som kraftig förstärkare. Om vi tex. Tror att huvudvärken är en hjärntumör kommer den att kännas mycket mer än hos en person som tolkar det som övergående spänningsvärk. Sinnestämning: Ångest och nedstämdhet fungerar som förstärkare. Dessa människor har en tendens till att tolka negativt och katastrofiera vardagliga symtom. Ångest pat. har ofta en högre grad av uppmärksamhet riktad in mot den egna kroppen. Sammanhang: Det räcker med att tänka på en nyligen inträffad händelse där en ung kvinna avled till följd av en utlandsförvärvad rabiessjukdom. Infektionskliniker runtom i landet fick en rad samtal om ofta triviala symtom där det fanns en oro för att det skulle kunna röra sig om rabies. Kognition Sammanhang Barsky Psychosomatics 1992;33:28-34

31 Somatisering Kroppens styrsystem Symtom kan komma från olika organ
Bilden handlar om hur hjärnan styr kroppsfunktionerna. Faktum är att kroppen inte gör så mycket på egen hand. Hjärnan har kontroll på allt som pågår ända nere i tårna. Alla kroppsprocesser styrs av hjärnan. Hjärnans två grunduppgifter är att: 1. Samordna allt som händer i kroppen, så att alla kroppsfunktionerna samverkar till hela organismens bästa (en förutsättning för överlevnad). 2. Skapa ett väl fungerande samspel med omgivningen, det vill säga se till att våra handlingar blir meningsfulla i varje given situation. Människans storhjärna har utvecklats otroligt och givit oss fantastiska mentala resurser, som inget annat djur har i lika hög grad. Vår mer välutvecklade språkliga förmåga, vår analys- och planeringsförmåga, vår tidsuppfattning, vår förmåga till abstrakt tänkande samt vår självmedvetenhet. Utanför vad vi själva är medvetna om bearbetas ständigt enorma mängder information om både insidan och utsidan av den egna kroppen. Pågående skeenden jämförs med våra tidigare erfarenheter, så att vi på bästa sätt kan tolka och värdera det som händer. Hjärnan är förbluffande skicklig på att välja ut det som är viktigast. Basala delar av hjärnan styr och reglerar alla inälvsfunktioner. Vi kallar dessa delar lite förenklat för ”hjärnstammen”. Dess uppgift är att översätta vårt mentala tillstånd till kroppsliga funktioner. I hjärnstammen finns centrum för stressystemet, som med sina hormoner och nervsignaler aktiverar oss, gör oss piggare, snabbare, starkare, varmare etc. Det många inte känner till är att en lika stor del av hjärnstammen utgörs av vilosystemets centrum. Vilosystemet styr återhämtningsprocesserna i kroppen, till exempel reparationer av småskador, uppbyggnad av nya energidepåer, osv. Det är så att de flesta organ i kroppen inte kan vila och återhämta sig om det inte beordras från vilocentrum i hjärnan. Vilocentrum i sin tur är inte särskilt aktivt om inte medvetandet skickar signaler med innebörden ”just nu råder det lung och ro , nu är det läge för vila och uppbyggnad råder…” Många av de symtom och besvär vi kallar stressutlösta, psykosomatiska och funktionella, är i själva verket snarast framkallade av mental brist på lugn och ro som i sin tur leder till låg aktivitet i vilosystemet. Då uppstår störningar i ”underhåll och reparationer” varpå kroppen får svårigheter att fungera. Det börjar ”gnissla” i kroppsmaskineriet och det uppfattar vi som obehagliga kroppssignaler. Leder i första hand tanken till att det är ett organfel

32 Somatisering Kroppens styrsystem
Kan ”felet” sitta i styrsystemet som arbetar via hormoner i blodet samt direkt via nerver Om man efter utredning inte hittar något fel på organen Bilden handlar om hur hjärnan styr kroppsfunktionerna. Faktum är att kroppen inte gör så mycket på egen hand. Hjärnan har kontroll på allt som pågår ända nere i tårna. Alla kroppsprocesser styrs av hjärnan. Hjärnans två grunduppgifter är att: 1. Samordna allt som händer i kroppen, så att alla kroppsfunktionerna samverkar till hela organismens bästa (en förutsättning för överlevnad). 2. Skapa ett väl fungerande samspel med omgivningen, det vill säga se till att våra handlingar blir meningsfulla i varje given situation. Människans storhjärna har utvecklats otroligt och givit oss fantastiska mentala resurser, som inget annat djur har i lika hög grad. Vår mer välutvecklade språkliga förmåga, vår analys- och planeringsförmåga, vår tidsuppfattning, vår förmåga till abstrakt tänkande samt vår självmedvetenhet. Utanför vad vi själva är medvetna om bearbetas ständigt enorma mängder information om både insidan och utsidan av den egna kroppen. Pågående skeenden jämförs med våra tidigare erfarenheter, så att vi på bästa sätt kan tolka och värdera det som händer. Hjärnan är förbluffande skicklig på att välja ut det som är viktigast. Basala delar av hjärnan styr och reglerar alla inälvsfunktioner. Vi kallar dessa delar lite förenklat för ”hjärnstammen”. Dess uppgift är att översätta vårt mentala tillstånd till kroppsliga funktioner. I hjärnstammen finns centrum för stressystemet, som med sina hormoner och nervsignaler aktiverar oss, gör oss piggare, snabbare, starkare, varmare etc. Det många inte känner till är att en lika stor del av hjärnstammen utgörs av vilosystemets centrum. Vilosystemet styr återhämtningsprocesserna i kroppen, till exempel reparationer av småskador, uppbyggnad av nya energidepåer, osv. Det är så att de flesta organ i kroppen inte kan vila och återhämta sig om det inte beordras från vilocentrum i hjärnan. Vilocentrum i sin tur är inte särskilt aktivt om inte medvetandet skickar signaler med innebörden ”just nu råder det lung och ro , nu är det läge för vila och uppbyggnad råder…” Många av de symtom och besvär vi kallar stressutlösta, psykosomatiska och funktionella, är i själva verket snarast framkallade av mental brist på lugn och ro som i sin tur leder till låg aktivitet i vilosystemet. Då uppstår störningar i ”underhåll och reparationer” varpå kroppen får svårigheter att fungera. Det börjar ”gnissla” i kroppsmaskineriet och det uppfattar vi som obehagliga kroppssignaler.

33 Somatisering

34 Somatisering

35 Somatisering Föreställning (”vad beror mina
besvär på?”) Förväntan (”vad vill jag ska hända nu?”) Farhåga (”vad är det värsta som kan hända?”)

36 Strategier mot stress Från offer till styrman
Hugg i - men vila emellanåt Odla minst ett eget intresse Odla minst en viktig relation ”Träna” 30 minuter om dagen Träna ”aktiv avslappning”

37 Complex Somatic Symptom Disorder
A. Ett eller fler somatiska symtom som ger betydande påverkan i dagligt liv B. Två av följande: Hög nivå av hälsorelaterad ångest Oproportionerlig oro/ upptagenhet Ägnar mycket tid och energi åt dessa symtom eller sin oro. C. Kroniskt förlopp >6 månader Simple Somatic Symptom Disorder

38 Slut…… Kropp Själ

39 TERM-modellen (Per Fink, Århus)
”The Extended Reattribution and Management Model” Steg 1: Förståelse Fördjupad symtomanamnes Ta fatt på signaler om emotionella problem Fråga om psykosociala konsekvenser Förhör dig om patientens förståelse Funktionsnivå - coping Förväntan på utredning/behandling Fokuserat somatiskt status

40 TERM-modellen (Per Fink, Århus)
”The Extended Reattribution and Management Model” Steg 2: Feedback och bedömning Ge feedback på resultatet av undersökningen Ge patienten erkännande om att symtomen är reella (illness även i frånvaro av disease) Förklara att det inte är (och varför) indikation för mer somatisk utredning (använd här patientens egna förväntningar farhågor mm.)

41 TERM-modellen (Per Fink, Århus)
”The Extended Reattribution and Management Model” Steg 3: Ge symtomen en ”ny ram” Målet är en ny gemensam förståelseram Undvik motstånd – fastlåsta positioner Understöd patientens egen förmåga att göra något åt sin situation (empowerment) Praktiska demonstrationer

42 TERM-modellen (Per Fink, Århus)
”The Extended Reattribution and Management Model” Steg 4: Gemensam plan framår (GOAL) Vikten av fasta överenskomna tider kan inte nog understrykas Gör upp en gemensam stegsatt plan Tydliga nåbara mål Det är patienten som ansvarar för att nå målen ni sätter upp.

43 TERM-modellen (Per Fink, Århus)
”The Extended Reattribution and Management Model” Uppföljning Här och nu perspektiv – inte barndom eller dåtid Hjälps åt med realistiska mål, bryt ner i delmål Behandlaren håller i ramen – patienten i innehållet Ett vanligt fokus är vad patienten kan göra trots symtom (coping) Här och nu perspektiv Ta inte alla problem på en gång – arbeta med 1-2 i taget

44 Lösningsfokuserad terapi
1. Identifiera ett avgränsat problem 2. Tydliggör ett realistiskt nåbart mål 3. Hjälps åt med (brainstorma) kring lösningar 4. Vikta för och emot Patienten väljer ett alternativ 5. Sätt upp delmål tillsammans, tidsätt dessa 6. Gör ett avtal – tala gärna om hur att ta hand om eventuella hinder 7. Vid återbesök utvärdera, sätt nya mål osv.