Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Läkemedelsbehandling vid Parkinsons sjukdom Behandlingsrekommendation efter expertmöte den 14–15 november 2007 Baserat på Svenska riktlinjer för utredning.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Läkemedelsbehandling vid Parkinsons sjukdom Behandlingsrekommendation efter expertmöte den 14–15 november 2007 Baserat på Svenska riktlinjer för utredning."— Presentationens avskrift:

1 Läkemedelsbehandling vid Parkinsons sjukdom Behandlingsrekommendation efter expertmöte den 14–15 november 2007 Baserat på Svenska riktlinjer för utredning och behandling av Parkinsons sjukdom (SWEMODIS)

2 Parkinsonism, definition •Skador och sjukdomar som påverkar dopaminnervcellernas funktion i de basala ganglierna. •Ger karakteristiska symtom –Bradykinesi (långsamma rörelser), muskulär rigiditet (stelhet), och tremor (skakningar). •Den vanligaste orsaken är PS –Förekommer också som neuroleptikabiverkan, vid cerebrovaskulär sjukdom eller atypisk parkinsonism 2

3 Parkinsons sjukdom (PS) •Progressiv neurodegenerativ sjukdom som ger upphov till en relativt typisk sjukdomsbild •Preliminär diagnos ställs kliniskt på sannolika grunder och förloppet måste följas innan klar diagnos kan fastställas •Felaktig diagnostik på 5–20 % förekommer 3

4 Epidemiologi och prognos •Prevalens: 150–200 per invånare ökar med stigande ålder, högst vid 75–80 år •Klinisk symtomdebut är vanligast mellan 50 och 70 års ålder och ovanlig före 30 års ålder •Något vanligare hos män än hos kvinnor •Leder till en långsamt tilltagande funktions- nedsättning, men livslängden är bara något kortare än för genomsnittsbefolkningen 4

5 Patogenes Genetiskt orsakad PS –Kan misstänkas vid debut i yngre ålder eller vid familjär anhopning I de flesta fall är dock orsaken till PS okänd –Genetisk predisposition i kombination med olika miljöfaktorer 5

6 Patologi och patofysiologi •Förlust av dopaminerga neuron i mitthjärnan – pars compacta av substantia nigra •Kvarvarande nervceller innehåller ofta Lewykroppar •Orsakar sänkta halter av dopamin, speciellt i putamen. Andra neurotransmittorer och peptider är påverkade i varierande grad 6

7 Initial diagnostik och utredning •Klinisk diagnos med hjälp av diagnoskriterier –Diagnosen ställs först efter kunskap om förlopp och efter observation av behandlingseffekt och inte vid ett enda tillfälle •Kardinalsymtomen är hypokinesi, tremor och rigiditet •Ett positivt svar på dopaminerg behandling är viktigt för diagnos 7

8 Initial diagnostik och utredning II •Diagnosen kan komma att behöva revideras vid avvikande förlopp •I tidigt sjukdomsskede är symtomen ofta intermittenta och svåra att tolka. De kan förvärras tillfälligt vid uttröttning eller annan sjukdom 8

9 Sammanfattning av typiska symtom/statusfynd •Unilateral symtomdebut •Hypokinesi/bradykinesi –Förminskade och förlångsammade rörelser •Vilotremor –Tremor försvinner då aktiva rörelser utförs med handen •Rigiditet –Otillräcklig muskulär agonist/antagonistrelaxation vid passiv rörelse, lika i hela rörelseomfånget 9

10 Kliniskt statusStatusfynd Allmän rörelseförmågaFå och långsamma rörelser, hypomimik, nedsatt blinkfrekvens, hypofont tal, flekterad hållning, successivt tilltagande förlångsamning och upphakningar vid alternerande rörelser, mikrografi Uppresning från stol, gång: hastighet, medrörelser, steglängd, hållning. Svårigheter att resa sig, igångsättningssvårigheter, långsam gång med korta hasande steg, nedsatta medrörelser, flexionshållning. Tremoranalys i vila, med framsträckta armar och vid rörelse (finger–nästest). Vilotremor frekvens 4–6 Hz (minskar eller försvinner vid framsträckning av armar och vid finger–näs). MuskeltonusRigiditet med eller utan kugghjulsfenomen. Balansfunktion: Romberg, ”pull-test” (balansprovokation). Intakt Romberg och eventuellt nedsatta skyddsreflexer vid ”pull-test”. 10

11 Specialistutredning •Varje patient bör komma till bedömning av neurolog/geriatriker väl förtrogen med PS •Inga enskilda undersökningar eller laboratorieprover kan entydigt fastställa PS •Flertalet undersökningar avser att utesluta andra tillstånd 11

12 Tester som kan styrka PS •Dopamintest under två till tre månader dos motsvarande 300–400 mg levodopa per dygn - Unified Parkinson´s Disease Rating Scale (UPDRS). - Kan vara falskt negativt tidigt i förloppet •SPECT eller PET med presynaptisk dopaminerg ligand •Defekt luktsinne är överrepresenterat vid PS 12

13 ” Red flags”, faktorer som talar emot diagnos Parkinsons sjukdom • Bristande svar på adekvat dopaminerg behandling • Snabb progress • Cerebellär påverkan • Tidig falltendens • Tidig ortostatism • Antecollis • Reflexstegring • Tidig inkontinens, impotens • Symmetrisk symtomdebut • Tidig demens • Kortikala bortfallssymtom: afasi, apraxi, neglekt, kortikal sensorisk defekt • Tidig hallucinos • Blandad dysartri (hypokinetisk, spastisk, cerebellär) • Dysfagi • Vertikal blickpares • Stridorös andning 13

14 Differentialdiagnosik till PS I Datortomografi - För påvisande av strukturell lesion som hydrocefalus, infarkt eller tumör MRI med riktad frågeställning - För påvisande av småkärlssjukdom, atrofier och signalförändringar i basala ganglier, hjärnstam eller cerebellum som vid atypisk parkinsonism PET med FDG - För att skilja PS från atypisk parkinsonism 14

15 Differentialdiagnosik till PS II Likvordiagnostik –Påvisa parenkymskade- och demensmarkörer, kan stödja misstanke på atypisk parkinsonism Analys av alfa-synuklein i likvor är under utveckling Test av kardiovaskulära autonoma reflexer –Blodtrycksrespons vid tipptest, hjärtfrekvens- variabilitet vid djupandning, kan påvisa autonom dysfunktion (multipel systematrofi) 15

16 Associerade icke-motoriska symtom Kognitiv svikt –Efter 10 års sjukdom: lindrig försämring hos 2/3 av patienterna, demensutveckling hos 1/3 –Kan också orsakas av gravt rubbad sömnfunktion, samtidig depression eller dopaminerg underbehandling Konfusion –Kolinerg dysfunktion av betydelse –Risk med antiparkinsonmedel, särskilt antikolinergika 16

17 Associerade icke-motoriska symtom II Hallucination och psykos –Synhallucinationer: läkemedelsbiverkan, demens –Dosberoende och reversibla –Behandlingsrefraktära / spontana hallucinationer: ev. demens med Lewy-inklusionskroppar (DLB) –Psykos är nästan alltid läkemedelsorsakad Ångest och panikattacker –Hos 25–40 % av patienterna –Autonom överaktivitet –En följd av den underliggande sjukdomen 17

18 Associerade icke-motoriska symtom III Demens –Utvecklas inte under det första året av PS –Differential diagnoser: Alzheimers sjukdom, progressiv supranukleär pares och DLB –Prevalens efter långvarig PS är 30–40 % –Orsaken till demens vid PS diskuteras 18

19 Associerade icke-motoriska symtom IV Depression –Depressiv symtomatologi hos 70–90 % –Minst 40–50 % behöver behandlas –Depressiva besvär kan uppträda 2–3 år innan de motoriska störningarna vid PS noteras –Kan vara ett led i parkinsonsjukdomen samt dess behandling –Episoder av depressivt tankeinnehåll kan korrelera med ”off”-tillstånd –Endast 10 % har djup depression 19

20 Associerade icke-motoriska symtom V Sömnrubbningar –Vanligare vid PS än i jämförbara kontrollgrupper –Prevalens på mellan 60 och 98 % –Parkinsonrelaterad, åldersrelaterad, del av depression eller läkemedelsbiverkan –REM-sleep behaviour disorder, insomni, mardrömmar, snarkningar, restless legs –Plötsligt insomnande bidrar till en ökad risk för att somna vid ratten under bilfärd 20

21 Associerade icke-motoriska symtom VI Autonom dysfunktion Ortostatisk hypotension –Kan uppstå vid olika tidpunkter på dygnet –Del av grundsjukdomen men kan också förvärras av hypovolemi och läkemedel Urogenital autonom dysfunktion –Detrusorhyperreflexi och nedsatt bäckenbottenrelaxation i anslutning till miktion –Inkontinens och risk för urinvägsinfektioner vid residualurin –Ökad urinproduktion nattetid. Impotens är vanligt 21

22 Associerade icke-motoriska symtom VII Autonom dysfunktion Värmereglering/Svettningar –Vanligt symtom vid avancerad sjukdom Dysfagi, salivering –Minskad sväljfrekvens → salivansamling Påtagliga sväljningssvårigheter är ett sent symtom Obstipation –Nedsatt allmän rörlighet, reducerat vätskeintag, läkemedel, grundsjukdomen → nedsatt tarmmotilitet 22

23 Associerade icke-motoriska symtom VIII Det dopaminerga dysregleringssyndromet –Ovanligt men medför socialt mycket avvikande symtom –Kompulsivt beteende (köp- och spelberoende), hypomani, punding och hypersexualitet –Relaterat till eskalerande intag av dopaminerga medel 23

24 Läkemedel och läkemedelsbehandling vid Parkinsons sjukdom

25 Levodopa •Fortfarande det mest effektiva läkemedlet •Påverkar inte sjukdomsprogressen •Ökar den förväntade livslängden –följdtillstånd till PS kan undvikas •Beredningsformer: tabletter, kapslar, depotberedningar, löslig levodopa •Startdos 50 mg långsam höjning till lägsta effektiva dos (300 och 400 mg per dag och fördelas på 3–4 dagsdoser) 25

26 Levodopa II Dyskinesier och fluktuationer –Efter längre tids terapi med levodopa i hög dos Biverkningar –Vanligast är illamående och ortostatisk hypotension. Hallucinationer, paranoia och andra psykotiska reaktioner Terapi med pump: levodopa/karbidopa-gel –duodenalt/jejunalt via PEG och med bärbar pump. Vid motoriska fluktuationer med dyskinesier trots optimerad peroral terapi 26

27 Dopaminagonister •Stimulerar dopaminreceptorerna direkt, inte lika stark antiparkinsoneffekt som levodopa, har effekt i monoterapi •Risken för dyskinesier är mindre om man börjar behandlingen med en dopaminagonist än med levodopa •Biologisk halveringstid och kemisk struktur ergo/non-ergo) är viktiga skillnader mellan preparaten. 27

28 Dopaminagonister II Beredningsformer –Rotigotin som plåster. Apomorfin som subkutan injektion eller infusion. Övriga ges peroralt. Biverkningar –Illamående, ortostatisk hypotension, yrsel, psykotiska symtom och perifera ödem –Byte till en agonist med annan struktur (non- ergot/ergot) –Två särskilda säkerhetsaspekter: trötthet och fibros, framför allt hjärtklaffibros 28

29 Dopaminagonister III Fibros Kabergolin kan orsaka hjärtklaffibros. Läkemedelsverket rekommenderar följande: –Används när andra läkemedel inte har effekt eller när patienten inte tolererar dessa –Använd ej vid hjärt- eller lungproblem, inkl. skada på hjärtklaffarna –Hjärtutredning (inkl. ekokardiografi av hjärtat) ska utföras före start och regelbundet därefter –Behandlingen ska avbrytas om skada på hjärtklaffarna upptäcks 29

30 Dopaminagonister IV Terapi med penna/pump Apomorfin har en antiparkinsoneffekt som är jämförbar med levodopa Effekt inom 5–10 min efter subkutan injektion –För att överbrygga snabbt påkomna dosglapp Apomorfininfusion –”On-off”-symtomatologi eller bifasiska dyskinesier Biverkningar –Lokal irritation vid injektionsstället och psykiska symtom 30

31 PreparatFörsäljningsnamnt ½ (h)Typ apomorfinApo-go Pen0,5non-ergot Apomorfin ATLInfusionnon-ergot bromokriptinPravidel6ergot kabergolinCabaser68–112ergot pramipexolSifrol8–12non-ergot ropinirolRequip6non-ergot rotigotinNeuproperkutan administration non-ergot 31

32 COMT-hämmare •Bromsar metabolismen av levodopa och dopamin → förlänger effekten med 10–30% •Entakapon (även fast kombination med levodopa, karbidopa) och tolkapon •Tolkapon: kontroll av transaminaser •Biverkningar: diarré, förstoppning, illamående, trötthet, hallucinationer, ortostatisk hypotension. Gulfärgar urin och svett 32

33 MAO-B-hämmare •Bromsar nedbrytningen av dopamin, även symtomlindrande effekt (monoterapi möjlig) •Vid fluktuationer uppnås en minskning av dessa vid kombination med levodopa •Rasagilin och selegilin •Biverkningar är oftast förstärkning av annan dopaminergbehandling •Selegelin metaboliseras till amfetaminprodukter → blodtryck, puls och psykiska symtom 33

34 NMDA-antagonister •Amantadin som apoteksberedning och licensförskrivning •Viss antiparkinsoneffekt •Reducerar också levodopaassocierade dyskinesier – antidyskinetikum •Försiktighet vid nedsatt njurfunktion, elimineras till 90% renalt •Vanliga biverkningar är konfusion och psykos hos äldre, bensvullnad och livedo reticularis 34

35 Antikolinergika •Tillhör de äldsta antiparkinsonmedicinerna •Värdefulla effekter, framför allt vid tremordominant symtomatologi eller dystoni •Risk för perifera och centrala biverkningar → endast då annan terapi inte gett effekt •Försiktighet till äldre –psykiska biverkningar (ffa konfusion), muntorrhet, ackommodationsstörning och urinretention 35

36 Vanliga interaktioner med levodopa/dopaminagonister Olämpliga kombinationer och kombinationer som ofta kräver stora dosjusteringar: –Neuroleptika: Abilify, Buronil, Cisordinol, Esucos, Fluanxol, Haldol, Hibernal, Nozinan, Risperdal, Siqualone, Stemetil, Trilafon, Truxal, Zeldox, Zyprexa. Leponex och Seroquel kan användas. –Övriga medel med antidopaminerga effekter: Aldomet, Primperan, Propavan 36

37 Vanliga interaktioner med levodopa/dopaminagonister II Medel som ger sämre upptag eller annan minskad levodopaeffekt: –Antacida: Gaviscon, Novaluzid (under lång tid) –Pyridoxin: I hög dos men sannolikt av mindre betydelse vid levodopabehandling. –Järn: All peroral järnmedicinering ger sämre levodopaeffekt. –Kolinesterashämmare: Aricept, Exelon, Reminyl. Kan ge parkinsonism, men med pågående dopaminerg behandling är risken lägre. 37

38 Vanliga interaktioner med levodopa/dopaminagonister III Medel som ger förstärkta effekter i kombination med levodopa/dopaminagonister –Medel vid benign prostatahyperplasi: Alfadil, Hytrinex, Sinalfa, Xatral. Ger kraftig blodtryckssänkning. 38

39 Speciella interaktioner Requip –Ger en något ökad blödningsbenägenhet (kirurgiska ingrepp, ASA, trombocythämmare) –Östrogen ger högre koncentration av ropinirol (under menstruationscykeln, vid substitution) –Ciprofloxacin och motsvarande kinoloner kan ge ökad effekt av ropinirol Pravidel, Cabaser –Erytromycin ökar effekten av Pravidel och ev. även av Cabaser 39

40 Speciella interaktioner II Eldepryl, Selegilin, Azilect - ska inte kombineras med opiater, MAO-A- hämmare (Aurorix) och metyldopa (Aldomet) Ciprofloxacin och motsvarande kinoloner - kan ge ökad effekt av rasagilin. MAO-B-hämmare och antidepressiva - tricyklika, SSRI, främst Fontex och Fevarin, samt SNRI. Men selegilin och citalopram är studerat och ger inte interaktioner. 40

41 Medicinering i samband med elektiv kirurgi •Generella råd kan inte ges –Diskussion med narkosläkare, operatör, respektive behandlande läkare rekommenderas •Löslig levodopa kan ges via sond till patienter som inte kan svälja eller löst Madopark Quick under tungan i små portioner •Neuroleptanalgesi kan framkalla akinesi, konfusion eller hallucinos i samverkan med dopaminerga medel 41

42 Behandling av motoriska symtom

43 Terapi i tidig fas •All behandling vid PS är symtomlindrande –tidigt insatt terapi, oavsett farmakologisk klass, är sannolikt gynnsam för symtomutveckling och livslängd •Levodopa mest effektivt, men dopaminagonist kan fördröja utvecklingen av hyperkinesier •3-4 doser av levodopa är oftast lämpligt dagtid, ev. med ett depotpreparat till natten 43

44 Terapi i tidig fas II •Snabb upptrappning av dosen och höga dosnivåer kan inducera överrörlighet •Efter några år minskar det terapeutiska fönstret mellan över- och underdos: ”on-off”- syndromet •Behandlingen bör åstadkomma besvärsfrihet och samtidigt förhindra/fördröja utvecklingen av överrörlighet och ”on-off”-syndrom 44

45 Terapiråd – ung patient Bör skötas av läkare med specialistkompetens Förstahandsmedel vid lindriga symtom: –dopaminagonist, MAO-B-hämmare eller levodopa i låg dos Valet av behandling styrs av –god symtomlindring, fördröjd uppkomst av hyperkinesier –minimerade biverkningar, liten toleransutveckling –grad av symtomlindrande effekt –subvention eller ej –ogynnsamma neuronala kompensationer i presymtomatisk fas 45

46 Terapiråd – ung patient II Hypokinesi –Det mest funktionsnedsättande symtomet –När dessa symtom går i regress, indikerar detta en lämplig första medicineringsnivå Tremor –Minskar ofta med tiden –Vid svåra besvär, ökning/tillägg av dopaminagonist eller antikolinerga preparat Dystoni –Dopaminagonist 46

47 Terapiråd – ung patient III Kognitiva problem (depression, oföretagsamhet) –Kan kräva annan behandling Symtomfluktuationer –Dygnsdosen levodopa fördelas på fler doseringstillfällen –Tillägg av COMT- eller MAO-B-hämmare eller dopaminagonist i låg dos –Fysisk träning och antistressteknik 47

48 Terapiråd – ung patient IV Dosglapp/fluktuationer vid levodopabehandling –Tillägg av COMT-I och MAO-B-hämmare eller tillägg av dopaminagonist Otillräcklig effekt av dopaminagonist –Tillägg av levodopa –Tillägg av MAO-B är inte studerat Otillräcklig symtomlindring av parkinsonismen –Högre levodopa-/dopaminagonistdos –Tillägg av NMDA-antagonisten amantadin 48

49 Terapiråd – medelålders patient Lindriga symtom är motiverade att behandla Dröjsmål med behandling ger sämre prognos Förstahandsmedel: –MAO-B-hämmare eller levodopa i låg dos med 3–4 doser per dygn, eller dopaminagonist Hypokinesi –vanligen det mest handikappande symtomet Fysisk träning, antistressteknik, hjälpmedel 49

50 Terapiråd – geriatrisk patient Problem vid diagnostik och behandling –Stela leder, senil tremor, avtagande minnesfunktioner Även hos äldre patienter har läkemedel mot PS god effekt –Beakta de ökade riskerna för biverkningar Hypokinesi är mest funktionshindrande –Levodopa har störst effekt med mindre risk för biverkningar 50

51 Terapiråd – geriatrisk patient II Terapi med levodopa vid hypokinesi –Låg startdos, 50 mg × 1, ökas till 3–4 gånger dagligen, de enskilda doserna ökas till 100 mg –För snabb dosökning: biverkningar. För långsam dosökning: kan vara svårt att se positiv effekt –På en dygnsdos av cirka 300 mg efter cirka två månaders upptrappning ses ofta en god effekt Vid otillräcklig effekt –Dosökning, sällan över 600 mg/dygn –Senare stadium med fluktuationer ev. kombination med andra antiparkinsonmedel 51

52 Terapiråd – geriatrisk patient III Biverkningar –Konfusion, redan vid låg dos hos känslig person med avtagande minnesfunktioner –Hallucinationer, kan vara reversibla efter dosjusteringar –Blodtrycksfall i stående som kan komma genast eller efter flera minuter 52

53 Terapi vid begynnande symtomfluktuation (”dosglapp”) •Parkinsonsymtomen återkommer periodvis under dygnet (”wearing off”) •Ge tillfälliga extradoser av snabblösligt levodopapreparat •Försiktighet med extradoser kan ge motoriska eller psykiska överdoseringssymtom •Sjukgymnastik eller arbetsterapi vid behov 53

54 Terapi vid snabb motorisk fluktuation (”On-off”-syndrom) Vissa patienter utvecklar efter ett antal år snabba symtomfluktuationer –Orsakas av levodopas ogynnsamma farmakokinetik och försenad tömning av magsäcken Ökar risken för överdoseringsproblem –Kraftiga hyperkinesier, psykisk påverkan, sömnstörning och problem från autonoma nervsystemet (ortostatism, överaktiv blåsa) 54

55 55 Behandlingsförslag: ”On-off”-syndrom Alternativ Vid uttalade motoriska ”on-off”- problem Betydande förekomst av hyperkinesier Fördela levodopadoserna till varannan timme under dagen. Ge stödmedicinering till eller under natten vid behov. Ge tillägg av nedbrytnings- hämmare (entakapon, tolkapon, rasagilin). Selegilin har ökad biverkningsrisk vid avancerad sjukdom och är svårt att använda/tolerera. Pröva vattenlöslig levodopa eller apomorfinpenna som ”räddningsmedici- nering”. Uteslut överdosering. Tillägg av amantadin kan övervägas om ordinarie medicinering inte kan sänkas. Amantadin ökar dock risken för hallucinos. Vid frånvaro av kognitiva problem:Vid kognitiva problem: Pröva att minska levodopadosen och öka dopaminagonistdosen. Agonistdoserna kan behöva fördelas över dygnet. Minska medicineringen (agonister, nedbrytningshämmare). Sätt ut preparat med antikolinerg effekt.

56 Terapi vid kvarvarande symtom •Behandlingen bör inrikta sig på funktionshinder som stör arbete, ADL- funktioner eller sömn. •Diskutera med patient och anhöriga vad som utgör problemet 56

57 Terapi vid kvarvarande symtom II Dystoni –Ihållande kontraktion av en/flera muskelgrupper –Ofta smärtsam och kan vara ett tidigt symtom vid PS eller förekomma under medicinvilan nattetid –Svarar oftast väl på dopaminerg behandling –Kan provoceras av levodopabehandling, ”on- dystoni” är mer ovanligt vid behandling med dopaminagonist –Injektion av botulinumtoxin i de dystona musklerna, apomorfinbehandling eller DBS 57

58 58 Intermittent tremor Permanent tremor men intermittent funktionsstörning Svår funktionsstörning Betablockad (propanolol/ atenolol), bensodiazepin Dopaminagonist, ev. intermittent apomorfininjektion, antikolinergika Intermittent apomorfininjektion, DBS Terapi vid Tremor

59 59 Intermittenta symtom Frekventa symtom med intermittent funktionsstörning Svår intermittent funktionsstörning Pröva vattenlöslig levodopa eller apomorfinpenna som ”räddnings- medicin”. Pröva vattenlöslig levodopa eller apomorfinpenna som ”räddningsmedicin”. Ge tillägg av nedbrytningshämmare (entakapon, tolkapon, rasagilin). Lägg till dopaminagonist. Öka doseringen. Remiss till specialistklinik för ställningstagande till apomorfininfusion, DBS eller duodenalt levodopa. Terapi vid Hypokinesi/rigiditet

60 Terapi vid kvarvarande symtom III Gångsvårigheter, ”freezing of the gait” och balansosäkerhet –Ses i senare fas, oftast som ”off”-fenomen –Ofta kopplat till vissa situationer –Åtgärder: Fraktionering eller övergång till mer snabbverkande, vattenlöslig levodopa eller tillägg av apomorfinpenna –Sjukgymnaster kan ofta identifiera visuella och ibland auditiva ”trick” för att komma ur ”freezing” –Arbetsterapi 60

61 Terapi vid komplicerade motoriska fluktuationer Fluktuationer kan anta många olika former –Bör analyseras noggrant med skattningsschema –Ovanliga symtom är ibland uttryck för andra sjukdomar Remiss till specialiserade enheter för rörelsesjukdomar –Justering/optimering av p.o. terapi, duodenal levo- dopabehandling, s.c. infusion av apomorfin, DBS –Viktigt att remittering sker innan patienten förlorat arbetsförmåga/ADL-förmåga. 61

62 Behandlingssvikt och palliativ vård Vid avancerad sjukdom med behandlingssvikt –Fortsätta med levodopa och sätta ut/minska dosen av andra antiparkinsonläkemedel och övriga läkemedel Annan sjukdom, t.ex. en infektion, kan temporärt accentuera parkinsonsymtomen. En gravt sjuk parkinsonpatient har begränsad möjlighet att själv påverka sitt tillstånd –Helt beroende av den vård och den stimulans omgivningen ger 62

63 Framtida behandlingar vid PS Försök pågår med –Neuroprotektion (farmakologisk behandling skyddar kvarvarande nervceller ) –Neurorestoration (ingrepp som ska återskapa degenererade strukturer) De metoder som påvisat effekt i djurförsök baseras på cellanalyser 63

64 Neurokirurgi Högfrekvent elektrostimulering kan vara aktuellt när medicinsk behandling inte ger tillfredsställande resultat Deep Brain Stimulation, DBS –Tidigare lesionella neurokirurgiska tekniker –Elektroder (ø 1,27 mm) implanteras stereotaktiskt i basalganglieområdet och ansluts till neuropacemaker –Symtomatisk behandling och målet är att förbättra patientens funktionstillstånd till en högre grad av oberoende. 64

65 Neurokirurgi II, Indikationer Svårbehandlad tremor med funktionsinskränkning –Tremordominans med tillfredsställande medicinsk behandling mot övriga symtom –Målpunkt 1: VIM, ventrolaterala thalamus, ingen generell övre åldersgräns –Målpunkt 2: STN, nucl. subthalamicus, yngre patienter 65

66 Neurokirurgi III, Indikationer Komplikationsfas –Patienter med uttalad fluktuationsproblematik, svårbehandlade motoriska parkinsonsymtom, inkluderande terapiresistent tremor –Målpunkt: STN (nucl. subthalamicus)bilat (vid uttalad fluktuationsproblematik, otillfredsställande medicineffekt, speciellt uttalade dystonier, bifasiska dyskinesier) –Målpunkt: GPi (globus pallidus ) 66

67 Neurokirurgi IV Remittera till multidisciplinära parkinsonteam vid universitetssjukhusen för ställningstagande Postoperativ vård –Optimering av medicinering och stimulatorparametrar –VIM-stimulator: terapiråden i denna skrift gäller, omhändertagande på ordinarie vårdnivå med årlig kontroll av stimulatorn vid specialistklinik –GPi och STN-stimulator: kontrolleras vid specialistklinik 67

68 Neurokirurgi V, observanda •Vid akut försämring av parkinsonsymtomen bör patienten remitteras akut till specialistklinik •Rutinundersökning med MRT är kontraindicerad vid DBS •Kirurgisk monopolär diatermi skall användas med eftertanke. Ingen kontraindikation mot bipolär diatermi 68

69 Behandling av autonom dysfunktion Ortostatisk hypotension –Fysisk aktivitet, långsam uppstigning. Höjd huvudända på sängen. Stödstrumpor har ingen bevisad effekt men kan prövas –Ökat saltintag. Små och kolhydratfattiga måltider –Undvik blodtryckssänkande medicin och stora/kraftiga måltider –Farmakologisk behandling: sympatikomimetikum (dihydroergotamin, etilefrin), mineralkortikoider (fludrokortison), alfa-2-agonist (midodrin, licensmedel, 5 mg upp till 45 mg/dag) 69

70 Behandling av autonom dysfunktion II Värmereglering/svettningar –Reducera dyskinesier. –Relaterade till ”off”-fas; en justering av levodopados eller dopaminagonist, med minskade fluktuationer som följd, kan lindra Dysfagi –Optimering av antiparkinsonmedicinering –Kostomläggning och passerad kost, eventuellt mjukgörande och geltillsats –Tidig kontakt med logoped/dysfagiteam 70

71 Behandling av autonom dysfunktion III Dregling, salivering –Optimerad antiparkinsonmedicinering (oftast i ”off”) –Antikolinergika (risk för konfusion) –Botulinumtoxininjektion i parotiskörtlarna –Tugga tuggummi ökar sväljningsprocessen 71

72 Behandling av autonom dysfunktion IV Förlångsammad ventrikeltömning –Kostråd, minska fettinnehållet, skilj tablett- och måltidsintag –Minska hyperaciditeten –Eradikeringsbehandling av Helicobacter pylori Obstipation –Fysisk aktivitet. Rikligt med dryck. Fiberrik kost. –Osmotiskt verkande medel, alt. bulklaxantia –Eliminera/minska antikolinergika 72

73 Behandling av autonom dysfunktion V Täta trängningar, ofullständig blåstömning, nykturi –Uteslut prostataproblem hos män –Minska vätskeintaget efter klockan 18. Höjning av sängens huvudända 10 grader –Välinställd dopaminerg stimulering med levodopa/dopaminagonister Sexuell dysfunktion –Behandlas på sedvanligt sätt med utsättande av SSRI och tillägg av medel mot erektil dysfunktion 73

74 Behandling av andra associerade icke-motoriska symtom Kognitiv svikt –Uteslut tillstånd som kan leda till kognitiv nedsättning, såsom gravt rubbad sömnfunktion, samtidig depression eller dopaminerg underbehandling Konfusion –Antikolinergika skall inte ges till äldre med PS –Lugn miljö är viktig vid behandling av konfusion –Reversibelt tillstånd 74

75 Behandling av andra associerade icke-motoriska symtom II Hallucinationer –Reducera dosen eller avbryta behandlingen med det misstänkta läkemedlet. Sätt ut de minst viktiga i tur och ordning – antikolinergika, selegilin och dopaminagonister. Behåll levodopa –Om motoriska symtom förvärras: atypiskt neuroleptikum –Ge inte klassiska neuroleptika till patienter med DLB pga. risk för livshotande hypokinesirelaterade symtom 75

76 Behandling av andra associerade icke-motoriska symtom III Demens –Justering av antiparkinsonterapin –Kolinesterashämmaren rivastigmin (de motoriska symtomen kan dock öka) –Studier med memantin pågår Psykos –Nästan alltid läkemedelsframkallad – utsättning av det misstänkta läkemedlet –Insättning av ett atypiskt neuroleptikum (lågdosneuroleptika ges endast i undantagsfall) 76

77 Behandling av andra associerade icke-motoriska symtom IV Depression –Optimering av dopaminerga läkemedel –Ge låg dos antidepressiva och öka gradvis –Behandling minst sex månader, ofta livslång –ECT vid livshotande depression (gynnsam effekt på parkinsonsymtomen) –SSRI tolereras bättre än TCA. Även SNRI 77

78 Behandling av andra associerade icke-motoriska symtom V Ångest och panikattacker –SNRI, eventuellt SSRI, sedativa TCA, låga doser av bensodiazepiner. Även pregabalin Restless Legs-Syndrom (RLS) –RLS vid PS behandlas som RLS i övrigt. 78

79 Behandling av andra associerade icke-motoriska symtom VI Sömnrubbningar –Nattliga parkinsonsymtom: långverkande levodopa till natten och snabbverkande levodopa vid uppvaknande nattetid –Depression: antidepressivum med sedativ effekt –Sömnhygienisk rådgivning och ett sömnmedel (zolpidem, zopiklon) eller mirtazapin alternativt mianserin i lågdos –Behandling av RBD-symtom vid PS: klonazepam 79

80 Behandling av andra associerade icke-motoriska symtom VII Hypersexualitet –I första hand information –Sänkt dos eller byte av preparat –Utsättning av läkemedel (MAO-B-I, COMT-I, antikolinerga medel och dopaminagonister ) –I svåra fall: SSRI.Om otillräckligt, lägg till lugnande/sedativa eller atypiska neuroleptika Dopaminerga dysregleringssyndromet –Reducera dopaminerg stimulering och sätt in SSRI 80

81 Kostrådgivning Vanligt med viktnedgång –Tidigt i sjukdomsförloppet –Bibehålla ett tillfredsställande nutritionsstatus –Sväljningssvårigheter vid avancerad sjukdom, PEG kan bli nödvändigt Protein får inte uteslutas ur kosten –Interaktion mellan protein och levodopa, inta levodopa ½–1 timme före måltid alt. förskjuta det huvudsakliga proteinintaget till kvällsmålet 81

82 Sjukgymnastik Regelbunden sjukgymnastik och sjukgymnastiska instruktioner bör ingå i behandlingen av PS Evidens för effekter finns för –Cueing-strategier (användande av visuella, ljud- eller rytmstimulus för att förbättra gång och rörelser), kognitiv träning för att förbättra förflyttningar, balansträning och träning av ledrörlighet och muskelstryka. 82

83 Arbetsterapi •Arbetsterapeutisk bedömning och träning är vanliga inslag i en helhetsbehandling vid PS •Omfattande klinisk erfarenhet: kan underlätta patienternas anpassning till sjukdomens inverkan på det dagliga livet •Hjälp med bostadsanpassning och lämpliga hjälpmedel 83

84 Logopedi •Tal- eller sväljningssvårigheter drabbar 75 % av patienterna •Hypofoni (svag stämma), nedsatt intonation, artikulation och påverkad talhastighet •Svårt få samklang mellan behandlingseffekter vad avser tal/sväljning och annan motorik •Tidig kontakt med logoped uppmuntras •Riskbedömning för aspiration av vikt vid sväljningssvårigheter 84


Ladda ner ppt "Läkemedelsbehandling vid Parkinsons sjukdom Behandlingsrekommendation efter expertmöte den 14–15 november 2007 Baserat på Svenska riktlinjer för utredning."

Liknande presentationer


Google-annonser