Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Framtidens patientsäkerhet. Vad innebär det? Hans Rutberg Kompetensutvecklingsdagar 2014 Göteborg.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Framtidens patientsäkerhet. Vad innebär det? Hans Rutberg Kompetensutvecklingsdagar 2014 Göteborg."— Presentationens avskrift:

1 Framtidens patientsäkerhet. Vad innebär det? Hans Rutberg Kompetensutvecklingsdagar 2014 Göteborg

2 2

3 3

4 •Trygga och säkra individer/patienter/närstående •Trygga och säkra medarbetare •Systematiska och evidensbaserad arbetsätt •Riskmedvetenhet •Inga vårdskador Vart vill vi komma?

5 Skadornas fördelning i olika skadetyper

6 Kvinna -23 In 28/1 Sänkt medvetande och blod kring munnen US =AM =KAVA 28 jan =IVA 29 jan 31 jan =EMA 1 feb =MOA 2 feb 3 feb =NEUROLOGEN 4 feb AM Frontal tumör diagnostiseras

7 Vad är god vård? Hälso- och sjukvård i rimlig tid Kunskaps- baserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Säker hälso- och sjukvård Patient- fokuserad hälso- och sjukvård Effektiv hälso- och sjukvård Jämlik hälso- och sjukvård

8 Ämneskunskap Personliga färdigheter Värderingar och etik System Variation Förändringspsykologi Lärandestyrt förändringsarbete Professionell kunskapFörbättringskunskap Förbättring av diagnos, behandling och omvårdnad Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvården Ökat värde för dem vården finns till för Hur utveckla kvaliteten i vården?

9 Patientsäkerhet •Patientsäkerhet –skydd mot vårdskada •Patientsäkerhetsarbete –arbete som syftar till att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser

10 •Vårdskada –lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården •Allvarlig vårdskada –vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit Vårdskada Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659

11 •I efterhandbedömd som undvikbar, det vill säga om omständigheterna hade varit annorlunda kunde den ha förhindrats Exempel: fallskada, undernäring, trycksår, läkemedelsmisstag och vårdrelaterade infektioner Vårdskada

12 Patient/boende & anhöriga •Kan inte anmäla enligt Lex Sarah eller Lex Maria •Anmäler direkt till kommunen/landstinget eller till IVO.

13 Anmälningsansvar för personal Lex Maria: från 1936 inom Hälso- & sjukvård (HSL) Lex Sarah: slutet 1990 talet inom omsorg om äldre eller individer med funktionsnedsättning (SOL & LSS)

14 IVO ser allvarligt på att de brister som redovisas i denna rapport är i stort sett samma brister som är kända sedan tidigare. Det är inte godtagbart att vårdgivare, verksamheter och huvudmän inte i större utsträckning åtgärdar brister som identifieras i deras verksamheter. Händelserna som anmäls enligt lex Maria handlar ofta om samma slags händelser som inträffat upprepade gånger i verksamheterna och leder till vårdskador. För att förebygga att det inte händer igen behöver vårdgivarna arbeta riskförebyggande men också följa upp att de riskförebyggande åtgärder som de vidtagit får förväntad effekt. Ur IVO:s Tillsynsrapport 2013

15 • Vården av äldre visar brister i vårdkedjan och samordningen. Äldre behöver numer inte vårdas så länge inom slutenvården vilket gör att bestämmelserna för vårdplanering är svåra att tillämpa. • Vårdgivare och huvudmän behöver framför allt följa upp att vårdkedjan fungerar i det praktiska arbetet runt äldre. • Kunskapsnivån om lex Sarah är fortfarande låg. Ansvariga, i både enskilda och offentliga verksamheter, måste på ett mer strukturerat och tydligt sätt arbeta med att sprida kunskap om tillämpningen av bestämmelserna i lex Sarah. Ur IVO:s Tillsynsrapport 2013

16 Individsyn eller Systemsyn?

17 Komplexa system James Reason Swiss Cheese Model

18 •”Syndabockstänkande” –En individ utses som orsak/skyldig till händelsen –Disciplinära åtgärder vidtas •t.ex. varning, avstängning, omflyttning, omskolning Individsyn

19 Ser fel som ett resultat av exempelvis glömska, ouppmärksamhet distraktion, vårdslöshet, etc. Åtgärder riktas primärt mot ”sharp end error-maker”: naming-blaming shaming -retraining, nya PM, etc. Ansvaret frikopplas från organisationen vilket är ”bekvämt” ur både juridisk och arbetsledningssynpunkt. Personmodellen (Individsyn) efter James Reason

20 Individsyn Då orsaken till att misstaget kunde inträffa nästa alltid återfinns i organisationen/systemet finns ständigt risken att andra personer gör om samma misstag!

21  Inriktar sig på att åtgärda de bakomliggande orsakerna istället för individens tillkortakommande  Inträffade händelser analyseras i syfte att identifiera brister i de olika skyddsmekanismer/barriärer som borde ha förhindrat att misstaget inträffade Systemsyn

22 Hälso-och sjukvårdspersonal är människor och de kommer att göra fel Avvikelser är resultatet av latenta förhållanden (patogener) i systemet Personen i frontlinjen som gör fel är mer sannolikt arvtagare är orsak till felen Åtgärder bör riktas mot att förbättrade barriärer och/eller eliminera felkällor Systemmodellen (Systemsyn) efter James Reason

23 •Systems are often responsible for bad quality, but professionals are usually responsible for the system (Richard Grol)

24 Rätt balans IndividsynSystemsyn Båda aspekterna måste beaktas samtidigt. Getting the balance right

25 The importance of culture Only culture can reach all parts of the system. Only culture can exert a consistent influence, for good or ill. James Reason System defences

26 En bra säkerhetskultur kännetecknas av att: •..medarbetare och ledning kan erkänna att fel kan inträffa i organisationen •..medarbetare upplever en miljö där de kan rapportera avvikelser och risker utan rädsla för att bli tillrättavisade eller straffade •..det finns ett utvecklat samarbete mellan olika vårdnivåer, yrkeskategorier, enheter och processer för att hitta lösningar på säkerhetsproblem •..det finns särskilt avsatta resurser för säkerhetsarbete Säkerhetskultur

27 27 Chefer och medarbetare

28 28 Yrkesgrupper på en avdelning

29 Vems ansvar? •Alla inom vård & omsorg –Förebygga –Uppmärksamma –Anmäla

30 Vems ansvar? •Vårdgivaren –Goda riktlinjer & rutiner •Verksamhetschef/Förvaltningschef/MAS –Fastställda riktlinjer & rutiner är kända •Enhetschef –Personal har tagit del av och efterlever de riktlinjer & rutiner som tagits fram •Personal –Följer de riktlinjer & rutiner som tagits fram

31 Chefer •Chefer på alla nivåer har en viktig roll och ska vara goda förebilder –chefens beteende, stöd och engagemang påverkar säkerhetsklimatet.

32 Alla är kulturbärare – ni går först i ledet Ni är avgörande för om: •Det går utför (då brukar det gå fort) •Eller om det går uppåt (går inte lika fort och ibland hugger man i sten)

33 Säkerhetskultur •The way things are done around here….when no one is looking!

34 Sammanfattning •Att vara människa innebär att göra fel. •Detta kan vi inte förändra! •Vi kan däremot förändra de arbets- förhållanden under vilka människor arbetar och minska sannolikheten för dem att göra fel •Man kan lära personer i frontlinjen att lära av sina misstag Conclusion

35 Förutsättning En grundförutsättning för patientsäkerhet är att det finns tillräckligt med personal med tillräcklig kompetens för att utföra grund- uppgifterna och att de anställda ges bra förutsättningar för sitt arbete (jfr 2 a och 2 e §§ HSL). (Socialstyrelsens förslag till nationell patientsäkerhetsstrategi,2013)

36 Så många nya behövs Arbetsterapeut Fysioterapeut Biomedicinsk analytiker Vårdadministratör Läkare Sjuksköterska Undersköterska/vårdbitr SKL:s prognos för hur många som behöver rekryteras till vård och omsorg åren 2013 till 2022.

37 Utbildning Kompetensförsörjningen inom hälso- och sjukvården är ett stort problemområde och medför risker för att patienter inte får adekvat hälso- och sjukvård. Vårdgivaren har ansvar för att bemanna med den kompetens som verksamheten kräver men också att organisera hälso- och sjukvården så att patienter får en god och säker vård. IVO:s Tillsynsrapport 2013

38 Kompetens är ett samlingsbegrepp för en individs förmåga att utföra en uppgift genom att tillämpa kunskaper och färdigheter. I arbetslivet har kompetens begreppet fått ett stort genomslag och bland annat givit upphov till yrkesroller som "kompetensutvecklare" och enheter inom företag och organisationer som "kompetenscentrum".kunskaperfärdigheter Med kompetens förstås en adekvat förmåga till handling i ett specifikt (arbets)sammanhang. Man använder kompetensanalys inom organisationer som ett sätt att skapa förståelse för vad som krävs i en viss roll, ett yrke eller på en arbetsplats. Wikipediakompetensanalys

39

40

41 Olika genuppsättningar? Pelle Gustafson UTBILDNING, TRÄNING, REPETITION

42 Vilket flygplan skulle vi välja? • Vi ska flyga från A till B • Vi kan välja mellan det vänstra och det högra flygplanet • Samma pris, rutt, tider, service, et cetera • Vissa skillnader finns dock: Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

43 Vilket flygplan skulle vi välja? • Riskmedvetenhet finns • Tränade och godkända på aktuellt flygplan • Har procedurer/standards och följer dem • Använder checklistor • Tydlig konsekvenskultur • Anmäler problem/risker • Följer upp • ”Det är inga problem, eller i varje fall inte våra problem!” • Grundutbildade på något flygplan • Gör som vi brukar eller som vi vill • Tycker checklistor är lite löjliga • Svag konsekvenskultur • Anmäler inte alltid problem/risker • Uppföljning ibland Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

44 Vilket flygplan skulle vi välja? Det blå flygplanet eller det röda flygplanet? Tänk er för innan ni bestämmer er – ert svar har en konsekvens! Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

45 Vilket äldreboende skulle vi välja? • Vi kan välja mellan det vänstra och det högra boendet • Samma behandlingsupplägg, lokaler, et cetera • Vissa skillnader finns dock: Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

46 Vilket äldreboende skulle vi välja? • Riskmedvetenhet finns • Tränade och godkända på aktuella behandlingar • Har procedurer/standards och följer dem • Använder checklistor • Tydlig konsekvenskultur • Anmäler problem/risker • Följer upp • ”Det är inga problem, eller i varje fall inte våra problem!” • Grundutbildade på behandlingar • Gör som vi brukar eller som vi vill • Tycker checklistor är lite löjliga • Svag konsekvenskultur • Anmäler inte alltid problem/risker • Uppföljning ibland Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

47 Vilket äldreboende skulle vi välja? Det blåa eller det röda? Tänk er för innan ni bestämmer er – ert svar har en konsekvens! Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

48 Vilket äldreboende skulle vi välja? Varför vill vi självklart flyga med det blå flygplanet, självklart behandlas på det blåa boendet, men tycker det är OK att arbeta på det röda boendet ? Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

49 49 Patienten är den största outnyttjade resursen i hälso- och sjukvården Patientfokuserad vård Patienten i centrum Patientperspektiv Patientmedverkan Patienten i teamet !

50 50 Vägledning vid vårdskada Medverkan i riskanalys SBAR för patienter Kunskaper om risker ex. rökning före och efter operation Intervjuer i händelseanalys Olika checklistor Patientsäkerhetskommitté/motsv Patienter och närståendes medverkan

51 Handböcker Riskanalys och Händelseanalys Strukturerad journalgranskning – metoden Markörbaserad journalgranskning Att mäta patientsäkerhetskulturen Säkrare vård och omsorg

52 Vad kan Ni göra för att förbättra patientsäkerheten i LiÖ. 4. Diskutera behovet av processansvariga, ssk.inom cancersjukvården 5.Ökat fokus på det lokala (samverkan inom sjukhus och mellan sjukhusen och respektive primärvård) 6. Ge verksamhetschefer möjlighet att arbeta med kvalitet och säkerhet( prioritering) Foto Kristina Söderlind Safety is a dynamic non-event Karl Weick


Ladda ner ppt "Framtidens patientsäkerhet. Vad innebär det? Hans Rutberg Kompetensutvecklingsdagar 2014 Göteborg."

Liknande presentationer


Google-annonser