Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Bipolära affektiva tillstånd: Historia • Välkänt tillstånd sedan 1830 talet • Separation av uni- och bipolära tillstånd è Kliniskt fenemenologiskt (Leonard.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Bipolära affektiva tillstånd: Historia • Välkänt tillstånd sedan 1830 talet • Separation av uni- och bipolära tillstånd è Kliniskt fenemenologiskt (Leonard."— Presentationens avskrift:

1 Bipolära affektiva tillstånd: Historia • Välkänt tillstånd sedan 1830 talet • Separation av uni- och bipolära tillstånd è Kliniskt fenemenologiskt (Leonard 1957) è Familjehistoria (Angst 1966, Perris 1966) • Termen bipolär introducerades.av Kendall (1975) • Litium kom i slutet av 1940-talet; godkändes i USA 1970 • DSM III (1978) var det första diagnostiska system som tog in bipolär sjukdom som en egen kategori • Välkänt tillstånd sedan 1830 talet • Separation av uni- och bipolära tillstånd è Kliniskt fenemenologiskt (Leonard 1957) è Familjehistoria (Angst 1966, Perris 1966) • Termen bipolär introducerades.av Kendall (1975) • Litium kom i slutet av 1940-talet; godkändes i USA 1970 • DSM III (1978) var det första diagnostiska system som tog in bipolär sjukdom som en egen kategori

2 Bipolära tillstånd • Livstidsprevalens 0,8% BIP I, 0,5% BIP II • Kön: M=K BIP I; M

3 ”The Face of Bipolar Illness” Tid från första symtom till första kontakt med sjukvården: < 6 månader26% 6 mån- 1 år10% 1 år- 5 år15% 5 år- 10 år13%  10 år31% Tid från första symtom till första kontakt med sjukvården: < 6 månader26% 6 mån- 1 år10% 1 år- 5 år15% 5 år- 10 år13%  10 år31% Lewis APA.”A National DMDA Survey” N=600; 66% kvinnor år 31%; år 28%

4 Tid från första symtom till korrekt BIP diagnos:  < 6 månader12%  6 mån- 1 år8%  1 år- 5 år28%  5 år- 10 år6%  > 10 år35%  < 6 månader12%  6 mån- 1 år8%  1 år- 5 år28%  5 år- 10 år6%  > 10 år35%

5 Bipolära tillstånd underdiagnosticerade  70% initialt annan psykiatrisk diagnos  Ca 10 år förlöper före korrekt diagnos  50% obehandlade 5 år efter symtomdebut  35% obehandlade 10 år efter symtomdebut  70% initialt annan psykiatrisk diagnos  Ca 10 år förlöper före korrekt diagnos  50% obehandlade 5 år efter symtomdebut  35% obehandlade 10 år efter symtomdebut Lisch et al 1994

6 Frekvens fel diagnos • Fel diagnos initialt70% • Feldiagnosticerad 1-3 ggr70% • Feldiagnosticerad 4-6 ggr14% • I genomsnitt konsulterades 4 läkare innan BP diagnos • Fel diagnos initialt70% • Feldiagnosticerad 1-3 ggr70% • Feldiagnosticerad 4-6 ggr14% • I genomsnitt konsulterades 4 läkare innan BP diagnos

7 De vanligaste ”feldiagnoserna” (%)  Recidiverande eg. depression60  Ångestsyndrom26  Schizofreni18  Borderline pers.störning17  Alkohol/drog missbruk14  Schizoaffektivt syndrom11  Recidiverande eg. depression60  Ångestsyndrom26  Schizofreni18  Borderline pers.störning17  Alkohol/drog missbruk14  Schizoaffektivt syndrom11

8 Bipolära symtom hos patienter som tidigare diagnosticerats som unipol depressioner  NIMH collaborative Depression Study (Akiskale t al 1995) • 559 patienter, 11 års uppföljning; konvertering till BPII-8,6%, till BPI-3,9%  Unipolära pat i psyk öpprenvård (Benazz1, 1997) • 203 deprimerade patienter; 45% diagnosticerade som BPII  EPIDEP study (Allilaire et al 2001) • 536 deprimerade undersöktes speciellt för ”soft bipolar signs”; BP II-39 %  Risk för unipolära patienter initialt inlagda för unipolär depression (Goldberg et al 2001) • 74 patienter, 15 år uppföljninig; konvertering till BP II-27%, BP I-19%  NIMH collaborative Depression Study (Akiskale t al 1995) • 559 patienter, 11 års uppföljning; konvertering till BPII-8,6%, till BPI-3,9%  Unipolära pat i psyk öpprenvård (Benazz1, 1997) • 203 deprimerade patienter; 45% diagnosticerade som BPII  EPIDEP study (Allilaire et al 2001) • 536 deprimerade undersöktes speciellt för ”soft bipolar signs”; BP II-39 %  Risk för unipolära patienter initialt inlagda för unipolär depression (Goldberg et al 2001) • 74 patienter, 15 år uppföljninig; konvertering till BP II-27%, BP I-19%

9 Bipolära affektiva tillstånd: Indelning på klinisk grund  BIP I: Fullt utvecklad mani med psykotisk dimension med eller utan depressivaS faser  BIP II: Depression med hypomani; hypomana episoder ≥ 4 dagar (Dunner & Fieve 1974)  Bipolar (UNS)  Cyklotymi.  Undergrupper: Blandad bild, Rapid cycling* (Dunner et al 1974), SAD (Rosenthal 1984)  BIP I: Fullt utvecklad mani med psykotisk dimension med eller utan depressivaS faser  BIP II: Depression med hypomani; hypomana episoder ≥ 4 dagar (Dunner & Fieve 1974)  Bipolar (UNS)  Cyklotymi.  Undergrupper: Blandad bild, Rapid cycling* (Dunner et al 1974), SAD (Rosenthal 1984) * Prevalens av rapid cycling är 15-25%.

10 Nya koncept och epidemiologi  Det bipolära spektrumkonceptet har utvidgats (II, III)S  Korta hypomanier följt av minidepressioner; ”Brief hypomania” 2-3 % av befolkningen  Hypomani som enbart utlöses av antidepressiv medicinering  Livstidsprevalens högre än väntat, ca 5%  Diagnostisk konvertering vanlig; vanligaste unipolär till bipolär II  Bipolär II depression är den vanligaste manifestationen av bipolär sjukdom  Det bipolära spektrumkonceptet har utvidgats (II, III)S  Korta hypomanier följt av minidepressioner; ”Brief hypomania” 2-3 % av befolkningen  Hypomani som enbart utlöses av antidepressiv medicinering  Livstidsprevalens högre än väntat, ca 5%  Diagnostisk konvertering vanlig; vanligaste unipolär till bipolär II  Bipolär II depression är den vanligaste manifestationen av bipolär sjukdom

11 Bipolär III, IV  III: Bipolartiteten maskerad av missbruk; excitation i samband med alkohol- eller drogmissbruk  IV: Hypertym depression: livslång hypertymi som i högre ålder går in i ett långvarigt depressivt tillstånd med hypersomni och hämning; ev. tillblandning av hypertyma drag som ökad sexualitet och snabba associationer  III: Bipolartiteten maskerad av missbruk; excitation i samband med alkohol- eller drogmissbruk  IV: Hypertym depression: livslång hypertymi som i högre ålder går in i ett långvarigt depressivt tillstånd med hypersomni och hämning; ev. tillblandning av hypertyma drag som ökad sexualitet och snabba associationer

12 ”Mixed” tillstånd (Blandade)  ”Mixed” (dysforisk) mani • 2 eller mer tydliga depressiva symtom under manin • (definierad i DSM-IV)  ”Mixed depression” (”depressive mixed state”) • 2 eller mer symtom av hypomani under depressionen • Förekommer i många fall vid BP II eller UP (Benazzi 2001) • Agiterad depression-en form av ”mixed depressed state” (Koukopulos & Koukopulos 1999)  ”Mixed syndromes” kan vara i sitt extrema läge ett tillstånd som karakteriseras av mån, veckors eller, t.om. dagliga svängningar mellan depression och mani.  ”Mixed” (dysforisk) mani • 2 eller mer tydliga depressiva symtom under manin • (definierad i DSM-IV)  ”Mixed depression” (”depressive mixed state”) • 2 eller mer symtom av hypomani under depressionen • Förekommer i många fall vid BP II eller UP (Benazzi 2001) • Agiterad depression-en form av ”mixed depressed state” (Koukopulos & Koukopulos 1999)  ”Mixed syndromes” kan vara i sitt extrema läge ett tillstånd som karakteriseras av mån, veckors eller, t.om. dagliga svängningar mellan depression och mani.

13 Likheter mellan mani och depression Keck.APA 2001 ManiMani/DepressionDepression EuforiIrritabilitetAnhedoni Minskat sömnbehovSänkt sinnesstämn.Viktökning Ökad energiSömnstörningHypersomni Ökat intresseViktminskningNedsatt intresse TankeflyktAgitationRetardation Ökat självförtroendeNedsatt konc.Trötthet Minskad insikt Vanföreställningar Tankestörningar Hallucinationer Minskat självförtroende Forcerat talSuicidalitet

14 Bipolära typ I Misstänk om: • “Allt” som återkommer gång efter annan • Plötsliga förändringar i status; instabilitet • Impulsivt beteende; hyperaktivitet, försämrat omdöme • “Binge” beteende (konsumption av mat, människor, spel, prylar mm) • “Allt” som återkommer gång efter annan • Plötsliga förändringar i status; instabilitet • Impulsivt beteende; hyperaktivitet, försämrat omdöme • “Binge” beteende (konsumption av mat, människor, spel, prylar mm)

15 Olika bilder av Bipolär typ I  Psykotiska tillstånd  Depressiv psykos  Schizofreniliknande symtom  Postpartum depression  Psykotiska tillstånd  Depressiv psykos  Schizofreniliknande symtom  Postpartum depression  Mani  Blandade tillstånd  Bisarrt beteende  Snabba humörsvängningar

16 Bipolär typ II Misstänk om: • Återkommande depressiva besvär (särskilt om pat. står på AD underhållsbehandling) • Säsongsberoende affektiva besvär • Ätstörningar • Atypisk depression (viktökning, omvänd dygnsrytm) • Postpartum depression • Borderline PS; Stormiga biografier • Atypisk depression; Hypersomni och hyperfagi • Missbruk • Ungdomsdepression • Återkommande depressiva besvär (särskilt om pat. står på AD underhållsbehandling) • Säsongsberoende affektiva besvär • Ätstörningar • Atypisk depression (viktökning, omvänd dygnsrytm) • Postpartum depression • Borderline PS; Stormiga biografier • Atypisk depression; Hypersomni och hyperfagi • Missbruk • Ungdomsdepression

17 Olika bilder av Bipolär typ II  Humörsvängningar  Svängningar under depr perioder  Säsongsberoende depression  Recidiv. Egent. depr  Blandade dysforiska tillstånd  Med rastlöshet och spänningar

18 Bipolära tillstånd; kliniska material • Ca 10 % av livstiden i mani, ca 30 % i depressiv fas • Rapid cycling utgör % av klin. mtrl. • 80-90% har välkända prodromal- symtom före manisk resp. depressiv fas • Ca 10 % av livstiden i mani, ca 30 % i depressiv fas • Rapid cycling utgör % av klin. mtrl. • 80-90% har välkända prodromal- symtom före manisk resp. depressiv fas

19 Bipolära tillstånd; kliniska material • Depr. episoder Mars-Maj och Sept-Oktober* • Suicid topp under våren • 30% av pat. med cyklotymi (3-10 v symtom) utvecklar BIP • Ca 4% av unipolära konverterar till BIP I • Ca 9% av unipolära konverterar till BIP II • * Höst och vinterdepressioner är sannolikt mer vanliga hos bipolära än unipolära tillstånd. • Depr. episoder Mars-Maj och Sept-Oktober* • Suicid topp under våren • 30% av pat. med cyklotymi (3-10 v symtom) utvecklar BIP • Ca 4% av unipolära konverterar till BIP I • Ca 9% av unipolära konverterar till BIP II • * Höst och vinterdepressioner är sannolikt mer vanliga hos bipolära än unipolära tillstånd.

20 Komobiditet vid bipolär sjukdom • 288 BIP I, II; debut 22 år, sjk längd 20 år, 71% tid.inlagda, 56 % hade en 1:a gradssläkting med affektiv sjukdom  Antal axel I comorbida tillstånd på livstidsbasis: 1,7  Axel I comorbiditet associerad med • Tidigare insjuknande, svårare tillstånd  Ångestdiagnos: Panikyndrom/Agorafobi vanl.; 42%  Missbruk/Beroende: Alkohol vanl.; 33%  Ätstörningar: Bulimia vanl; 6% • 288 BIP I, II; debut 22 år, sjk längd 20 år, 71% tid.inlagda, 56 % hade en 1:a gradssläkting med affektiv sjukdom  Antal axel I comorbida tillstånd på livstidsbasis: 1,7  Axel I comorbiditet associerad med • Tidigare insjuknande, svårare tillstånd  Ångestdiagnos: Panikyndrom/Agorafobi vanl.; 42%  Missbruk/Beroende: Alkohol vanl.; 33%  Ätstörningar: Bulimia vanl; 6% McEloy et al 2000 A J Pschiat 2001, 158:

21 Komorbida ångesttillstånd vid affektiv sjukdom; “tumregel” • BP Paniksyndrom • UP Soc. Fobi • DystymiGAD • BP Paniksyndrom • UP Soc. Fobi • DystymiGAD

22 Skillnad mellan kön  Kvinnor vs Män • Mer blandade tillstånd • Mer ”rapid cycling” • 35% debut postpartum • Återfallsrisk 30-40% puerperalt • Ökad risk för litium inducerad hypothyreos

23 Bipolär Typologi:könsskillnader i depressiv symtomatologi  Män • MD 50% • Md 25% • Dm 25%  Män • MD 50% • Md 25% • Dm 25%  Kvinnor • MD 32% • Md 10% • Dm 58% Angst. Arch Gen Psychiat 1978 Leibenluft. Am J Psychiat 1996 Freeman & McElroy. Psychiatr Clin North Am 1999 Robb. J Affect Disord 1998

24 BIPOLÄRA Naturalistiska prognostudier FörfattareNUpp- följn. Resultat Tsuang år25 % mycket dålig global funktion Harrow ,7år24 % mycket dålig global funktion Tohen år28 % mycket dålig global funktion O’Connel år19 % mycket dålig global funktion Coryell år31 % uppnådde inte > 8 v restitution Goldberg ,6år22 % mycket dålig global funktion Strakowski årEndast 35 % fullt återställda Keck årEndast 34 % fullt återställda

25 BIPOLÄRA familjehistoria • 65% har en familjehistoria è Om en förälder sjuk, risk för barn %; om båda föräldrarna risk % • Ca 35% har varit eller är alkoholister (jmfr med 8% i en normalpopulation) • 65% har en familjehistoria è Om en förälder sjuk, risk för barn %; om båda föräldrarna risk % • Ca 35% har varit eller är alkoholister (jmfr med 8% i en normalpopulation)

26 Familjeförekomst av spektrumtillstånd?  Misstanke om förekomst av BIPOLÄRT sjukdomstillstånd om följande föreligger i FAMILJEN  Klepto-, pyro-, och spelmani (Impuls)  Destruktivt beteende  Excentriskt beteende  Explosivitet ; “Värsting-problematik”  Överaktivitet  Inköpsmani (REA syndromet!)  Överkänslighet för ljus, ljud, beröring, folksamlingar  Misstanke om förekomst av BIPOLÄRT sjukdomstillstånd om följande föreligger i FAMILJEN  Klepto-, pyro-, och spelmani (Impuls)  Destruktivt beteende  Excentriskt beteende  Explosivitet ; “Värsting-problematik”  Överaktivitet  Inköpsmani (REA syndromet!)  Överkänslighet för ljus, ljud, beröring, folksamlingar

27 Familje- och tvillingstudier  40 familje- och tvillingstudier  Ökad risk 8 ggr för 1: grads släktingar  MZ konkordans 67%, DZ 20%  Heritabilitet= 2 (MZc-DZc) = 0,94  Adoptionsstudier; bortadoption av barn som senare utvecklar BIP I  Risk för biologiska föräldrarna  BIP 7% vs 0% för adoptivföräldrarana  UP 21 % vs 2 % för adoptivföräldrarna  40 familje- och tvillingstudier  Ökad risk 8 ggr för 1: grads släktingar  MZ konkordans 67%, DZ 20%  Heritabilitet= 2 (MZc-DZc) = 0,94  Adoptionsstudier; bortadoption av barn som senare utvecklar BIP I  Risk för biologiska föräldrarna  BIP 7% vs 0% för adoptivföräldrarana  UP 21 % vs 2 % för adoptivföräldrarna

28 Cyklotymi* Rapporterade problem %  Upprepade romatiska misslyckanden100  Episodiskt promiskuöst leverne40  Finansiella extravaganser75  Ojämn arbets-/studieprestation75  Frekventa jobb byten50  ”Geografisk instabilitet”50  Polysubstans beroende50  Subkultur engagemang25 * De flesta cyklotyma upplever för eller senare en full episod; dvs konverterar till bipolär sjukdom. Akiskal 1977  Upprepade romatiska misslyckanden100  Episodiskt promiskuöst leverne40  Finansiella extravaganser75  Ojämn arbets-/studieprestation75  Frekventa jobb byten50  ”Geografisk instabilitet”50  Polysubstans beroende50  Subkultur engagemang25 * De flesta cyklotyma upplever för eller senare en full episod; dvs konverterar till bipolär sjukdom. Akiskal 1977

29 Bipolär depression  Kliniska fynd som leder till misstanke om bipolaritet hos patient med depression • Familj BIP • Svår depression hos ungdom/ung vuxen • ”Agiterad depression” /i.e. Blandat skov) • Atypiska vegitativa symtom • Episodisk missbruk i samband med depression • Misstänkt anamnes av hypomani • Antidepressivt utlöst hypomani/mani  Kliniska fynd som leder till misstanke om bipolaritet hos patient med depression • Familj BIP • Svår depression hos ungdom/ung vuxen • ”Agiterad depression” /i.e. Blandat skov) • Atypiska vegitativa symtom • Episodisk missbruk i samband med depression • Misstänkt anamnes av hypomani • Antidepressivt utlöst hypomani/mani

30 Varför är det viktigt att diagnosticera ett bipolärt depressivt tillstånd?  I depressiv fas dåligt svar på antidepressiva  Bra effekt av stämningsstabiliserare ev. i kombination med antidepressiva  Större suicidrisk än unipolär depression  Depressiva psykos före 40 års ålder är en potentiell bipolär sjukdom innan motsatsen är bevisad.  I depressiv fas dåligt svar på antidepressiva  Bra effekt av stämningsstabiliserare ev. i kombination med antidepressiva  Större suicidrisk än unipolär depression  Depressiva psykos före 40 års ålder är en potentiell bipolär sjukdom innan motsatsen är bevisad.

31 Skillnader mellan depression vid unipolära och bipolära tillstånd  Mer vanligt vid bipolär depression • labilitet • atypisk depression (viktuppgång, hypersomni) • temperamentsfullhet • ”borderline” symtom • lägre ålder för första debut av depression • högre frekvens sucidförsök, återfall, inläggningar, drogmissbruk • ökad frekvens av bipolaritet i släkten  Mer vanligt vid bipolär depression • labilitet • atypisk depression (viktuppgång, hypersomni) • temperamentsfullhet • ”borderline” symtom • lägre ålder för första debut av depression • högre frekvens sucidförsök, återfall, inläggningar, drogmissbruk • ökad frekvens av bipolaritet i släkten

32 Bipolära tillstånd: Utredning Orsaker till mani DrogerNeurologiMetabol. PsykofarmakaEpilepsi Hyperthyreos CortikosteroiderMSAddison L-dopaPost CVSCushing AmfetaminHö hemisf.skadaPostoperativt AntikolinergikaEp. fokus hö temp.Dialys AntiepileptikaChorea HuntingtonInfluensa AlkoholHS encefalit  En manisk episod har flera utlösande faktorer än en depr (bipolär) episod. DrogerNeurologiMetabol. PsykofarmakaEpilepsi Hyperthyreos CortikosteroiderMSAddison L-dopaPost CVSCushing AmfetaminHö hemisf.skadaPostoperativt AntikolinergikaEp. fokus hö temp.Dialys AntiepileptikaChorea HuntingtonInfluensa AlkoholHS encefalit  En manisk episod har flera utlösande faktorer än en depr (bipolär) episod.

33 BIPOLÄRA Behandlingsalgoritmer  Monoterapi • Vetenskaplig dokumentation finns för vissa subgupper t.ex. Klassisk eufori och litium  Kombinationbehandling • Lite vetenskaplig dokumentation generellt • Behandling oftast på s.k. expertkonsensus  Obehandlad är durationen av mani i genomsnitt 4-6 månader; en bipol depressionsperiod i medeltal 6-9 månader.  Monoterapi • Vetenskaplig dokumentation finns för vissa subgupper t.ex. Klassisk eufori och litium  Kombinationbehandling • Lite vetenskaplig dokumentation generellt • Behandling oftast på s.k. expertkonsensus  Obehandlad är durationen av mani i genomsnitt 4-6 månader; en bipol depressionsperiod i medeltal 6-9 månader.

34 Cochrane systematic reviews (mars 2002); Litium vs Placebo  Frågeställningar: Återfall, Hälsa och funktion, suicid  RCT, 9 studier; 825 patienter • Odds ratio för återfall 0,29 (CI 0,09-0,93) för BP; ej för UP  Frågeställningar: Återfall, Hälsa och funktion, suicid  RCT, 9 studier; 825 patienter • Odds ratio för återfall 0,29 (CI 0,09-0,93) för BP; ej för UP

35 Cochrane systematic reviews (mars 2002); Valproat vs Litium vs Placebo  Frågeställningar: återfall, preferens, biverkningar, mortalitet  RCT; 1 studie 12 månader, 372 patieter • Ingen skillnad i återfallsfrekvens mellan Li och Val • Biverkningar è Val vs Placebo: tremor, viktuppgång, alopecia è Val vs Li: sedation, infektioner, mindre törst och mindre polyuri  Frågeställningar: återfall, preferens, biverkningar, mortalitet  RCT; 1 studie 12 månader, 372 patieter • Ingen skillnad i återfallsfrekvens mellan Li och Val • Biverkningar è Val vs Placebo: tremor, viktuppgång, alopecia è Val vs Li: sedation, infektioner, mindre törst och mindre polyuri

36 Återfall och suicid under litiumbehandling • 30% mycket god effekt • 70% symtomfria under 3/4 av behandslingstiden  Meta-analys av BP; Baldessari 1999 (n=1300) • Återfall utan litium ca 20%/månad • Återfall med litium ca 2%/månad  Suicid • 0,16/100 patientår under litiumbehandling • 0,88/100 patientår utan litiumbehandling • 30% mycket god effekt • 70% symtomfria under 3/4 av behandslingstiden  Meta-analys av BP; Baldessari 1999 (n=1300) • Återfall utan litium ca 20%/månad • Återfall med litium ca 2%/månad  Suicid • 0,16/100 patientår under litiumbehandling • 0,88/100 patientår utan litiumbehandling

37 Farmakologisk behandling av maniska och depressiva tillstånd • Akutbehandling è Behandling av mani è Behandling av depression • Tilläggsbehandling; agitation, sömn, psykos • Stabiliserande behandling (3-6 mån) • Underhållsbehandling • Akutbehandling è Behandling av mani è Behandling av depression • Tilläggsbehandling; agitation, sömn, psykos • Stabiliserande behandling (3-6 mån) • Underhållsbehandling

38 Behandling av akut mani • Eufori BlandbildRapid cyckling klassiskdysfori>4/år • LitiumValproatValproat • 1st • ValproatLitium/CBZCBZ 2nd • Byte sker efter 1-3 v, tillägg efter 2-4 v  En manisk episod leder vanligtvis till behandling inom 1 månad med effekt 2-4 v efter insatt behandling. • Eufori BlandbildRapid cyckling klassiskdysfori>4/år • LitiumValproatValproat • 1st • ValproatLitium/CBZCBZ 2nd • Byte sker efter 1-3 v, tillägg efter 2-4 v  En manisk episod leder vanligtvis till behandling inom 1 månad med effekt 2-4 v efter insatt behandling.

39 Antimanisk effekt av Litium è Fem kontrollerade studier è Ca 70% av patienterna förbättras è 1-3 veckor inom rek. serumkonc till antimanisk effekt è Sämre effekt om –Samtidiga depressiva symtom –>10 tidigare episoder è Vid svår agitation så ger antipsykotika en snabbare effekt è Fem kontrollerade studier è Ca 70% av patienterna förbättras è 1-3 veckor inom rek. serumkonc till antimanisk effekt è Sämre effekt om –Samtidiga depressiva symtom –>10 tidigare episoder è Vid svår agitation så ger antipsykotika en snabbare effekt

40 Antimanisk effekt av Valproat  Fem kontrollerade studier  Lika effekt som Litium • Bättre om samtidiga depressiva bevär • Klara pos effekter både vid psykos/icke-psykos • Snabbare effekt om ”loading strategy” (1-3 d) • (Olanzapin har liknande egenskaper)  Fem kontrollerade studier  Lika effekt som Litium • Bättre om samtidiga depressiva bevär • Klara pos effekter både vid psykos/icke-psykos • Snabbare effekt om ”loading strategy” (1-3 d) • (Olanzapin har liknande egenskaper)

41 Indikationer för antipsykotika vid mani  Psykotiska symtom  Våldsamheter  Excitation/Svår överaktivitet  Refraktär för stämningsstabiliserare  Ingen acceptabel stämningsstabiliserare  Psykotiska symtom  Våldsamheter  Excitation/Svår överaktivitet  Refraktär för stämningsstabiliserare  Ingen acceptabel stämningsstabiliserare

42 Tilläggsbehandling  Mani med psykos: Antipsykotika  Mani u. psykos: Bensodiazepiner  Hypomani: Bensodiazepiner  Underhållsfasen börjar när patienten har befunnit sig i remission i minst 8v.  Mani med psykos: Antipsykotika  Mani u. psykos: Bensodiazepiner  Hypomani: Bensodiazepiner  Underhållsfasen börjar när patienten har befunnit sig i remission i minst 8v.

43 BIPOLÄRA Behandling av depression • De novo depression • Genombrott under pågående underhållsbehandling • De novo depression • Genombrott under pågående underhållsbehandling

44 BIPOLÄRA Riktlinjer för depressionsbehandling  De novo?  Börja med stämningstabiliserare* • Litium, Valproat, Karbamazepin, Lamotrigin, Gabapentin  Ingen effekt? • Addera ett antidepressivum eller • Addera ytterligare en stämningsstabiliserare • * 30-70% av depr bipolära pat som behandlas enbart med antidepressiva utvecklar hypomani eller mani.  De novo?  Börja med stämningstabiliserare* • Litium, Valproat, Karbamazepin, Lamotrigin, Gabapentin  Ingen effekt? • Addera ett antidepressivum eller • Addera ytterligare en stämningsstabiliserare • * 30-70% av depr bipolära pat som behandlas enbart med antidepressiva utvecklar hypomani eller mani.

45 BIPOLÄRA Riktlinjer för depressonsbehandling II  Genombrott? • Öka dosen stämningstabiliserare? (Li>0,8) • Rapid cycling? –Ja, Ge ytterligare en stämningsstabiliserare  Nej, Ge ett antidepressivum • SSRI • Venlafaxin, Remeron è Ingen effekt av flera behandlingsförsök? è Ge ECT eller använd nya strategier  Genombrott? • Öka dosen stämningstabiliserare? (Li>0,8) • Rapid cycling? –Ja, Ge ytterligare en stämningsstabiliserare  Nej, Ge ett antidepressivum • SSRI • Venlafaxin, Remeron è Ingen effekt av flera behandlingsförsök? è Ge ECT eller använd nya strategier

46 Behandling av depression  Bipolar I eller II med psykotiska symtom • Li/Val+antidepr.+ antipsykotika; eller ECT  Bipolar I or II, svår, ej psykotisk • Li/Val+antidep.  Bipolar I, lätta till måttliga symtom • Li/Val+antidepr+ eller enbart Li/Val  Bipolar II, lätta till måttliga symtom • Li/Val+antidepr  Bipolar I eller II med psykotiska symtom • Li/Val+antidepr.+ antipsykotika; eller ECT  Bipolar I or II, svår, ej psykotisk • Li/Val+antidep.  Bipolar I, lätta till måttliga symtom • Li/Val+antidepr+ eller enbart Li/Val  Bipolar II, lätta till måttliga symtom • Li/Val+antidepr

47 Patient aktuell för ECT vid bipolär depression  Bipolär I  Psykotisk, Kataton, Svårt suicidal  Inneliggande  Näringsproblem  Behandlingsresistent  Graviditet  ECT>TCA,MAOI; % response • Grennblatt et al. Am J Psychiatry 1962;119 • Bratfos & Haug. Acta Psychiat Scand 1965;41 • Avery & Lubrano. Am J Psychiatry 1979;136 • Avery & Winokur. Biol Psychiatry 1977;12 • Black et al. Compr Psychiatry 1987;28  Bipolär I  Psykotisk, Kataton, Svårt suicidal  Inneliggande  Näringsproblem  Behandlingsresistent  Graviditet  ECT>TCA,MAOI; % response • Grennblatt et al. Am J Psychiatry 1962;119 • Bratfos & Haug. Acta Psychiat Scand 1965;41 • Avery & Lubrano. Am J Psychiatry 1979;136 • Avery & Winokur. Biol Psychiatry 1977;12 • Black et al. Compr Psychiatry 1987;28 Chengappa.APA 2001

48 Traditionella neuroleptika och BIP depression  Används tämligen ofta  Kan framkalla depression  Biverkningar komplicerar  Akatisi suicidprovocerande  TD större risk än vid schizofreni!  Depot neuroleptika inducerar depression  Används tämligen ofta  Kan framkalla depression  Biverkningar komplicerar  Akatisi suicidprovocerande  TD större risk än vid schizofreni!  Depot neuroleptika inducerar depression Ahlfors et al. Acta psychiat scand 1981;64

49 Atypiska neuroleptika vid BIP depression?  Inte tillräckliga bevis  Tycks inte framkalla depression vid BIP  Tycks förbättra den depressiva komponenten vid ”mixed” mani  Tycks vara effektiva vid schizoaffektivt syndrom  Tycks vara effektiva vid psykotisk och icke-psykotisk unipolär depression  Inte tillräckliga bevis  Tycks inte framkalla depression vid BIP  Tycks förbättra den depressiva komponenten vid ”mixed” mani  Tycks vara effektiva vid schizoaffektivt syndrom  Tycks vara effektiva vid psykotisk och icke-psykotisk unipolär depression Keck et al.J Clin Psychiatry 1995;56 Tran et al. Br J Psychiatry 1999;174 Muller-Siecheneder et al. J Clin Psychopharmacol 1998;18 Tohen et al. Arch Gen Psychiatry 2000;57 Shelton et al. Am J Psychiatry 2001;158

50 Antiepiletika och antidepressiv effekt  Första generationenAntidepressiv Barbiturater- - Fenytoin-  Andra generationen CBZ+ Valproat++  Tredje generationen Lamotrigin+++  Första generationenAntidepressiv Barbiturater- - Fenytoin-  Andra generationen CBZ+ Valproat++  Tredje generationen Lamotrigin+++

51 Stabiliserande behandling  Trappa sakta ut all tilläggsbehandling inom 3-6 månader inklusive ev. antidepressiva (om beh. av depressiv episod)  Behandla aldrig depressiva symtom utan samtidig Li/Val/CBZ; SSRI första hands preparat -Ingen fördel att ej sätta ut AD?!  Litium fungerar inte bättre som profylax med AD kombination?  Trappa sakta ut all tilläggsbehandling inom 3-6 månader inklusive ev. antidepressiva (om beh. av depressiv episod)  Behandla aldrig depressiva symtom utan samtidig Li/Val/CBZ; SSRI första hands preparat -Ingen fördel att ej sätta ut AD?!  Litium fungerar inte bättre som profylax med AD kombination?

52 Underhållsbehandling Indikationer  Bipolar I • Efter 2 manier; efter 1 om allvarlig eller stark heriditet  Bipolar II • Efter 3 hypomanier eller om patienten behöver AD, men blir hypoman av AD  Bäst tolererade: Valproat eller Litium  Bipolar I • Efter 2 manier; efter 1 om allvarlig eller stark heriditet  Bipolar II • Efter 3 hypomanier eller om patienten behöver AD, men blir hypoman av AD  Bäst tolererade: Valproat eller Litium

53 Att optimera behandlingen och förhindra återfall  Farmakologisk underhållsbehandling nödvändig!  Undvik rutinmässigt användande av antidepressiva  Gör en “Life Chart” med Vårdplan  Utbildning och god “mental-hygien”; psykosoc. stressorer?  Farmakologisk underhållsbehandling nödvändig!  Undvik rutinmässigt användande av antidepressiva  Gör en “Life Chart” med Vårdplan  Utbildning och god “mental-hygien”; psykosoc. stressorer?

54 Att optimera behandlingen och förhindra återfall II  Snabb och aggressiv akutbehandling  Monitorera regelbundet • Suicidalitet • Sinnesstämning • Compliance • Missbruk/Alkohol • Sömn- och aktivitetesmönster  Snabb och aggressiv akutbehandling  Monitorera regelbundet • Suicidalitet • Sinnesstämning • Compliance • Missbruk/Alkohol • Sömn- och aktivitetesmönster

55 Att optimera behandlingen och förhindra återfall III  Utbilda om:  Titrering av mest effektiva läkemedel  Rapportering av tidiga symtom  Rapportering av biverkningar  Stressreducerande åtgärder  Sömnhygien  Skriftligt material  Utbilda om:  Titrering av mest effektiva läkemedel  Rapportering av tidiga symtom  Rapportering av biverkningar  Stressreducerande åtgärder  Sömnhygien  Skriftligt material

56 Poliklin. Behandling under stabiliserings - och underhållsfas  Psykosoc. rehab  Psykoterapi  För att undvika återfall dessutom • Fri telefonsupport (“Kristelefon”) • Schemalagda tel. samtal • Frekventa besök på mottagningen  Psykosoc. rehab  Psykoterapi  För att undvika återfall dessutom • Fri telefonsupport (“Kristelefon”) • Schemalagda tel. samtal • Frekventa besök på mottagningen

57 Poliklin. Behandling under stabiliserings - och underhållsfas  Få episoder, lätta symtom • Stabililiseringsfas è 30 min/1-4 v • Underhållsfas è 30 min/2 mån.  Episoder vartannat år och interepisodiska problem • Stabiliseringsfas è 30 min/v • Underhållsfas è 30 min/mån  Svåra symtom è Kontroll varje vecka  Få episoder, lätta symtom • Stabililiseringsfas è 30 min/1-4 v • Underhållsfas è 30 min/2 mån.  Episoder vartannat år och interepisodiska problem • Stabiliseringsfas è 30 min/v • Underhållsfas è 30 min/mån  Svåra symtom è Kontroll varje vecka

58 En uppföljningsstudie av unga vuxna som behandlats med Nortryptilin som barn 72 personer (uppföljning 20.7±2.0 år) med prepubertal diagnos av MD vid10.3±1.5 ålder vs. 28 kontroller • 24 (33.3%) fick BP I (kontroller 0,0%) • 35 (48,6%) någon bipolär form (kontroller 7,1%) • 26 (36,1%) egentlig depression (kontroller 14.3%) • 22 (30,6%) drogberoende (kontroller 10.7%) • 16 (22.2%) suicidala (kontroller 3.6%) Förldrars och mor/farföräldras ev mani prediciderade bipolär utveckling Am J Psychiatry 2001 Jan;158(1): personer (uppföljning 20.7±2.0 år) med prepubertal diagnos av MD vid10.3±1.5 ålder vs. 28 kontroller • 24 (33.3%) fick BP I (kontroller 0,0%) • 35 (48,6%) någon bipolär form (kontroller 7,1%) • 26 (36,1%) egentlig depression (kontroller 14.3%) • 22 (30,6%) drogberoende (kontroller 10.7%) • 16 (22.2%) suicidala (kontroller 3.6%) Förldrars och mor/farföräldras ev mani prediciderade bipolär utveckling Am J Psychiatry 2001 Jan;158(1):125-7

59  Uppföljning av 79 depr barn under 2-5 år  Tydlig bipolär utveckling ca 30%  Manisk period ca 10%  Hypoman period ca 15% Geller et al 1994  Uppföljning av 79 depr barn under 2-5 år  Tydlig bipolär utveckling ca 30%  Manisk period ca 10%  Hypoman period ca 15% Geller et al 1994 Barn med svår depression Utvecklar bipolärt syndrom

60 Ungdomar med BIP • Debut i barndomen eller tidiga tonåren och kan presentera sig på många olika sätt • Hög frekvens blandade bilder è 2 ggr vanl.än rena maniska bilder • Högre frekvens “rapid cycling” è (blandade bilder och rapid cycling utlöses ofta av AD behandling) • Uttalad irritabilitet ; ej klassisk eufori • Debut i barndomen eller tidiga tonåren och kan presentera sig på många olika sätt • Hög frekvens blandade bilder è 2 ggr vanl.än rena maniska bilder • Högre frekvens “rapid cycling” è (blandade bilder och rapid cycling utlöses ofta av AD behandling) • Uttalad irritabilitet ; ej klassisk eufori

61 Ungdomar med BIP • Smygande isättande (t.ex debuterar i förlängningen av ADHD) • Med kroniskt och kontinuerligt tillstånd blandat med “affektiva stormar” (minuter, timmar, dagar); års ålder; korta maniska (”brief mania”) episoder –Prepubertal icke-episodisk • Blandad bild med comorbid ADHD • Vanligt med psykos-symtom. Cave! Schizofreni dign. • Co-morbida tillstånd –ADHD (20% av ADHD barnen utvecklar BIP) –“Värsting-problematik” –Missbruk –Borderline • Smygande isättande (t.ex debuterar i förlängningen av ADHD) • Med kroniskt och kontinuerligt tillstånd blandat med “affektiva stormar” (minuter, timmar, dagar); års ålder; korta maniska (”brief mania”) episoder –Prepubertal icke-episodisk • Blandad bild med comorbid ADHD • Vanligt med psykos-symtom. Cave! Schizofreni dign. • Co-morbida tillstånd –ADHD (20% av ADHD barnen utvecklar BIP) –“Värsting-problematik” –Missbruk –Borderline


Ladda ner ppt "Bipolära affektiva tillstånd: Historia • Välkänt tillstånd sedan 1830 talet • Separation av uni- och bipolära tillstånd è Kliniskt fenemenologiskt (Leonard."

Liknande presentationer


Google-annonser