11 mars 2008 Utvecklingsstörning och åldrande Kent Thuresson Avd 243

En presentation över ämnet: "11 mars 2008 Utvecklingsstörning och åldrande Kent Thuresson Avd 243"— Presentationens avskrift:

1 11 mars 2008 Utvecklingsstörning och åldrande Kent Thuresson Avd 243 SU/Mölndal

2 Neuropsykiatri SU/Mölndal
Äldrepsykiatri Minnesstörningar Omsorgspsykiatri

3 Vad krävs för att patienten skall tagas in
på avdelningen 243 SU/Mölndal Ålder 18 år Psykiatriskt problematik Förståndshandikapp Kommer från Västra Götaland

4 Historik Januari 1991 start St:Jörgens sjukhus för en slutenvårdsavdelning November 1991 flytt Mölndalssjukhus stimulansbidrag för öppenvård Våren1998 öppenvård i landstingsregi

5 The big four Hjärt sjukdom Cancer Diabetes Alzheimer’s sjukdom

6 Varför viktigt att tänka på åldrande
Man menar att år 2010 är 20 % äldre än 60 år

7 Bakgrund till att antalet personer med demens ökar
Antalet äldre ökar Medicinska insatser leder till ökad överlevnad Sociala faktorer bidrar till ett bättre omhändertagande

8 Livslängd för personer med förståndshandikapp
Personer Downs syndrom och dess överlevnad år år år 20 år 1930 60 år 1980

9 Demens förekomst 4 ggr vanligare hos förstånds handikappade än i normal populationen Hos samtliga förståndshandikappade 2-3 % hos äldre än 40 år. Av dessa utgör ca 60% personer med Downs syndrom som visar tecken på Alzheimer

10 Vad är normalt åldrande
Beteendet förlångsammas Reaktionstiden ökar Glömska Personlighetsförändringar (minskad drift, minskat intresse för nyheter, bundna vid rutiner och struktur). Svårare hitta namn Minnesstörningar Svårare att hitta ord Minskad respons eller minskad arousel

11 Vad är normalt åldrande
Sämre motoriska förmågor Sämre balans Sämre sinnesfunktioner Infektioner Inkontinens Minskad sömn

12 Meningsfullt åldrande
Relationer Engagemang Meningsfullhet Fysisk förmåga Psykisk förmåga Vad påverkar ett meningsfullt åldrande Hot Förlust Utmaningar Trygghet Omtanke Relationer Åldrande effekter Besvikelse Frustration Brist på förväntningar Heterogenisiteten för kapaciteten ökar med åldern Förväntningar Tillfredställelse Trygghet

13 Demens definition En symtom diagnos
T.ex. minnesstörningar, sämre tänkande, initiativlöshet, orienteringsproblem, ADL problem, personlighetsförändringar, motorik störningar, språkstörningar Sammantaget försämrade mentala, intellektuella och känslomässiga funktioner

14 Demens specifika kriterier
Försämrad allmänfunktion jämfört med tidigare Varaktighet 6 månader Minnesförsämring (Större än vid normalt åldrande) Närminnet Långtidsminne Kognitiv försämring Försämrat omdöme och tänkande Minskad uppmärksamhet på omgivningen Skilj ut konfusion

15 Demens specifika kriterier
Beteendestörningar Sömnstörningar Irritabilitet, aggressivitet Förlust av intressen och initiativtagande Ändrade rutiner Rädsla Labilitet Minskad emotionell kontroll Labilitet Irritabilitet Apati

16 Demens specifika kriterier
Minskad motivation Sitter stilla Inte intresserad Aphasi Hittar inte ord. Förstår inte ord Försämrad social funktion Försnävade sociala aktiviteter Språkförsämring Sluddrighet

17 Demens specifika kriterier
Apraxia Kan inte ta på sig kläder, borsta tänder Agnosi Förstår inte innebörden av att använda föremål, gester, tal

18 Uppdelning av demens Kortikala - subkortikala Hjärnregional uppdelning
Sjukdomsorsak

19 Kortikala – subkortikala
Amnesi Bristande omdöme och insikt Kortikala Alzheimer Picks Parietal symtom Afasi sensorisk, (osammanhängande tal, svårigheter att förstå eget och andras tal) Bristande kroppsmedvetande Apraxi (klarar inte utföra vissa rörelser eller förstå hur man använder saker) Agnosi (oförmåga att uppfatta, t.ex. ansikten, föremål, förnekar handikappet)

20 Lewy body demens Symtom, primära
Fluktuerande progressiv kognitiv störning Parkinson symtom Väl strukturerade synhallucinationer Andra symtom Upprepade oklara fall Svimningsattacker Neuroleptika överkänslighet Hörselhallucinationer

21 Kortikala - subkortikala
Symtom Försämrad svarsförmåga Kognitiv försämring Rörelsestörningar (rigiditet, tremor, myoclonier, hypokinesi, Positiv babinski, livliga reflexer, korta steg dysatri, dysfagi, positiv masseter reflex) Psykiatriska problem (Psykisk förlångsamning) Varierande vakenhet Subkortikala Hydrocephalus Metabola och toxiska Huntington Parkinson

22 Hjärnregional uppdelning
Pannlobs demens Hjässlobs demens

23 Frontal symtomatologi
Emotionell avtrubbning och avflackning Svängand stämningsläge Apati och minskad spontanitet Bristand sjukdomsinsikt Distanslöshet Förgrovad personlighet Perservation Nedsatt omdöme och förutseende Torftigt språk

24 Sjukdomsorsak Primärdegenerativa 50-60 % tex Alzheimer Pannlobsdemens
Huntington Parkinson Rubbning i blod cirkulationen 30 % Vaskulära demenser multiinfarkt, småkärlssjukdom strategiska infarkter Sekundära 10-20 % Orsakat av yttre faktorer annat än cirkulationsrubbning (Metabola rubbningar, vitaminbrist, läkemedel, depression, tumörer, infektioner, blödningar, traumatiska, autoimmuna)

25 Vid Alzheimer’s sjukdom
Neurofibriller dessa består av stödjestrukturer från cellens inre. Detta finns i neocortex också Parietalloben atrofierar Senila plack (beta-amyloid), vilka består av skadade och döda nervändar och nervutskott som ligger kring en kärna av amyloid (ett protein)

26 Kromosomhypoteser. A. Tidig debut av Alzheimer Kromosom 21
Ökad förekomst av demens hos personer med Down syndrom Kopplat till beta-amyloid, vars gen finns på kromosom 21 Familjär AZ 15-20 % beror av mutation av APP (amyloid precursor protein) 70 % beror av mutation i kromosom 14 Även kromosom 1 kan genomgå en mutation B. Sen debut av Alzheimer Kromosom 19 Ökad förekomst av APO-E4 isoformen

27 Demens symptom

28 Personlighets förändring
Aggressivitet Omdömeslöshet Bristande insikt Misstänksamhet Känslomässig avflackning Oföretagsam, apati, inaktivitet Trötthet Förlångsamning Bristande energi Nedsatt vitalitet

29 Beteende symtom ”Hoare” Ätstörningar Vandrande
Ökade stereotypa beteenden Desorientering Försöker lämna hemmet Misstänksamhet Apati Behov av mer stöd

30 Kognitiv försämring leder till problem inom
Minne Uppmärksamhet Exekutiva funktioner Övrigt

31 Minnes förändringar Inte vet var anhöriga är Inte kan beskriva sin dag
Glömmer namn Inte hittar i kända omgivningar Behöver påminnas för att få saker gjort Man kan lägga märke till om personen t.ex. Inte kommer ihåg att hon skulle träffa en person Inte kommer ihåg vad han lägger saker Inte vet vad anhöriga är Glömmer sociala aktiviteter

32 Uppmärksamheten Förmågan att upptäcka ett stimuli Behålla uppmärksamheten under en lång tid Behålla fokus på ett relevant stimuli och inte fångas av irrelevanta distraherande stimuli Förmågan att växla uppmärksamheten på olika stimuli

33 Exekutiva funktioner Att kunna komma ihåg det viktigaste
Svårt lösa problem som kräver tidigare erfarenhet Svårighet att lösa problem där lösningen inte är uppenbar Planeringsförmågan nedsatt Att minnas det man planerar Initiativförmåga Lust och vilja Reglera uppmärksamheten

34 Motoriska störningar Långsammare att initiera en rörelse
Svårt utföra en rörelse effektivt Svårt att lära sig av fel och korrigera rörelser Perservationer som innebär att man har svårt att ändra rörelsemönster Dålig ögon motorik Ramlar p.g.a. av gång apraxi

35 Tankestörningar leder till
Dålig selektiv uppmärksamhet Dålig verklighetsanknytning Förändrat ordflöde (t.ex. ord associationer)

36 Psykiska symtom Depression Minskade affekter Förlångsammad motorik
Övergående gråtattacker Ångest Hallucinationer Pseudohallucination (t.ex. titta sig i spegeln) Paranoida symtom Illusioner Misstänksamhet Fantasier Emotionell labilitet Konfusion Desorientering

37 Spatsial desorientering
Kan inte skilja på dag och natt Hittar inte till rummet Svårt skilja höger vänster Svårare sätta ihop saker

38 ADL problem Laga mat Sköta hygienen Klä sig Ringa Socialt

39 Fysiska symtom Epilepsi Gångstörningar Viktnedgång Minskad muskulatur
Förstoppning Urinvägar Hud Hyperflexibilitet

40 Skapa förståelse för problematiken

41 Varför är det viktigt att ställa en demens diagnos
Utreda differential diagnoser Behandla tilläggsdiagnoser Ge en förståelse för den aktuella problematiken Erbjuda rätt behandling Erbjuda rätt vårdmiljö/boende Hitta rätt nivå för patienten Försöka förebygga riskfaktorer Erbjuda en förståelse för problematiken

42 Beteende som kan orsaka aggressivitet
Bada Toalett besök Personlig hygienaktivitet Dysuria Förstoppning Fysiskt hindrande av aktivitet Nya okända miljöer Gå till offentliga platser Störa i familjära rutiner

43 Farliga situationer vid demens
Personen går från boendet Personen använder föremål fel, t.ex. bränner sig P.g.a. av gång apraxi ramlar personen Vid sängbundenhet kan liggsår uppstå

44 Vad kan utmärka en demens patient
Skiftar snabbt i humöret Konfusion kan föreligga Låg nivå med avseende på spärrar Blir lätt orolig, rädd Ökad känslighet Missförstånd kan uppstå Förstår inte situationen

45 Hur skall man bemöta en person med demens

46 Hitta rätt nivå för patienten
Sysselsättning Boende

47 Kartlägga Vilken intellektuell nivå har personen
Vilken emotionell nivå har personen Vilket medicinskt status är personen i Vilket psykiatrisk status är personen i Vilken social situation är personen i

48 Göra en inventering av personen
Vad klarar personen ADL mässigt Hur fungerar sociala kontakter Hur aktiv är personen Hur självständig kan personen vara Vilken hjälp behöver personen När behövs hjälp

49 Hur har personen kunnat fungera
Finns det en sjukhistoria Anhöriga Journaler Personal Hur fungerar personen idag Personal Anhöriga Hur har man utvärderat

50 Rätt behandling hur?

51 Differentialdiagnoser vid demens
Hypotyreos Hyoparatyroidism Folatbrist och B-12 brist Sockerrubbningar Mediciner Depression Konfusion Understimulering, social depravation Hjärtproblem Vaskulära orsaker Sinnesdefekter (syn, hörsel) Infektioner (borelia, HIV, lues) Mag tarm problem Urinvägsproblem Apnea

52 Behandling

53 Vårdideologi Välbefinnande

54 Grundläggande behov Stimulans Struktur och ordning

55 Bemötande Anpassa kraven till personen
Bryt ner aktiviteter i delmoment Fasta rutiner skapar trygghet när minnet är dåligt Ta inte överförmågor som personen delvis kan Ge tid för vila, som dement orkar man inte koncentrera sig längre än korta stunder åt gången

56 Oro, ångest och aggressioner, skapar vi det själva
Tar vi över förmågor som personen delvis har kvar Ställer vi för höga krav Frågar och påminner vi överdrivet och i onödan Ger vi intryck av att ha bråttom, stressigt beteende Handlar vi inkonsekvent, olika personer gör olika Ändrar vi rutiner snabbt och oväntat Överraskar vi personen genom att snabbt dyka upp tex bakifrån Är vi tillräckligt flexibla Är vi överdrivet kontrollerande Orkar vi med vårt arbete, risk för utbrändhet

57 Hur behandla Försök upprätthålla basalfunktioner t.ex. att äta, ta på sig Undvik förändringar i miljön Förenkla rutiner så att frustration inte uppstår Ha tålamod Vägled Enkelt språk Var observant

58 Kommunikation Fånga personens uppmärksamhet innan du börjar prata med honom Ha ögonkontakt för att hjälpa honom koncentrera sig Lättare att se ansiskt uttryck och mimik Tala långsamt och tydligt Förenkla språket, använd korta meningar Ställ frågor som kan besvaras med ja eller nej

59 Positiva och negativa effekter i omvårdnaden
Nedbrytande Ensamhet och isolation Ingen frågar Mycket känslor Dålig utbildning Dåliga cooping mekanismer Dålig kontakt mellan patient och personal Svårskött ADL situation Ingen uppbackning Dålig uppbackning medicinskt och psykologiskt Skyddande Kunskap Stöd från andra Praktisk hjälp Socialt nätverk Vårdarens status Bra arbetstider Information till enskilda personer Hjälp både med kroniska och akuta besvär

60 Musik terapi Skattningarna som utfördes i slutet av respektive period visade att patienterna var mindre irriterade, ängsliga, och nedstämda när vi spelade musik .

61 Anhörig kontakt Förstå vård behovet Självständighet
Anhöriga blir äldre 24 timmar Självständighet Klara sig själv Egen önskan

62 Miljön Synen kan vara perfekt, man ser den minsta smula, men kan inte skilja ut föremål med samma färg Skaffa gardiner att dra för, speciellt viktigt kvällstid när lampor reflekterar Om speglar och tavlor oroar ta bort dessa Använd färg för att hjälpa personen uppfatta sin omgivning Stabila golv Viktigt med godbelysning Golv med skarpa mönster ex vis mörka mönster mot ljusbotten kan upplevas som hål och tvärtom Blanka golv kan upplevas som is eller vatten Genombrutna trappsteg är svåra att uppfatta Speglar, fönster och tavlor kan upplevas som om obehöriga är i rummet

63 Miljön Förenkla dukning genom att rensa bort onödigt pynt
Avgränsa och tydliggör med enfärgade bordstabletter Muggar eller färgade glas är lättare att upptäcka Bäst med enfärgat porslin, mönster kan misstolkas

64 Hjälpmedel Klockor Lås Ljus Beskrivningar Färger

65 Hur behandla Försök upprätthålla basalfunktioner t.ex. att äta, ta på sig Undvik förändringar i miljön Förenkla rutiner så att frustration inte uppstår Ha tålamod Vägled Enkelt språk Var observant

66 Kontakt med Kommunen PAS Distrikts rehab Daglig verksamhet
Individuell plan LSS handläggare Habiliteringen Logoped Psykolog Kurator Dietist Sjukgymnast

67 Sociala aktiviteter Sport Dans FUB Autismföreningen Andraföreningar
Kontakt person Personligassisten Anhöriga Kompisar

68 Medicinsk behandling

69 Medicinsk behandling Behandla tilläggs diagnoser Uppföljning
Symtomatiskt Kolinesteras hämmare (Aricept, Exelon, Reminyl) Memantin (Ebixa) Behandla tilläggs diagnoser Uppföljning Mycket viktigt Sjukdomsbromsande -Propentofylin -Anti amyloid läkemedel Regenerativa nervcells återskapande Tillväxtfaktorer Profylaktisk behandling Antioxidanter (vitamin E och C, selen) Anti inflammatoriska ämnen Födoämnen

70 Personal Arbetsgemenskap Hälsa och fysisk kondition
Fungerande samarbete och anda De anställdas kompetens och utvecklingsmöjlighet Uppskattning för arbetet De anställdas upplevelse av sina möjligheter att påverka och delta

71 Personal Arbetsplatsen Individen Psykisk kondition
Chefskap och ledning Organisering av jobbet Arbetsbörda Informationsgång Trygg arbetsmiljö Individen Psykisk kondition Hälsa och fysisk kondition Förmåga att orka Kompetens Levnadsvanor

72 Behandling enligt The Arc
Försök bevara de färdigheter som ger personen värdighet t.ex. att kunna äta själv, sköta hygienen och inte lära in nya färdigheter Undvik förändringar i de dagliga rutinerna Underlätta att eventuella förändringar i vardagen inte blir till hinder Förenkla rutinerna så man undviker ångest och frustration Använda tålamod och vägledning, ha enkla krav, var allmänt hjälpande Återförsäkra och lugna patienten varje dag

73 Behandling enligt The Arc
Visa att man bryr sig genom att använda en låg röst och att genom beröring skapa trygghet Tillhandahåll en familjär och trygg omgivning och ge en tätare kontakt till personen för att undvika konfusion och desorientering Anpassa de dagliga aktiviteterna efter personens ADL-förmåga Undvik toalettolyckor genom ha toalett rutiner Ge personen tillräckligt att dricka och äta

74 Behandling enligt The Arc
Behåll orienteringsförmågan genom att upprepa datum, ha ett dags schema, namnge personerna som är kring patienten. Pressa inte personen för hårt för att få denne tillbaka till ”verkligheten”, men undvik samtidigt att förstärka inbillning. Försök behålla den nuvarande självständigheten genom att öka personalinsatsen, ledningen, tillgängligheten och närheten. Undvik onödig medicinering

75 Medicinsk behandling Kolinesteras hämmare
Exelon (Rivastigmin) Reminyl (Galantamin) Aricept (Donepezil)

76 Prematurt åldrande

77 Livsstil relaterat till prematurt åldrande
Alkolism Fysisk inaktivitet Bristfällig kost Rökning orsakar Cancer Hjärtsjukdom Impotens Sänkt IQ En studie i Skottland Såg hos personer som testades vid 11 års ålder och sedan vid 64 år att rökare var sämre i 5 test än icke rökare Dr Lawrence Whalley University of Aberdeen

78 Medicinska orsaker associerade med prematurt åldrande
Diabetes mellitus Ateroskleros Hypertension Dyspne/apnea Tetraplegi Gravt förståndshandikapp Epilepsi Skallskada

79 Prematurt åldrande Progeria hos barn (Hutchinson-Gilfords syndrom)
Progeria hos vuxna (Werners syndrom) Genetiska syndrom Downs syndrom Cockaynes syndrom Cutis laxa (Ehlers-Danlos syndrome) Ärftlighet

80 Downs syndrom

81 Historik Downs syndrom
1866 beskrevs det första gången av John Langdon Down 1876 beskrev Fraser och Mitchell demens bilden hos personer med Downs syndrom 1929 beskrev Truwe senila plaque i obduktionsmaterial 1948 beskrev Jervis sjukdomsförloppet 1959 identifierade Lejeune trisomi 21 som den underliggande orsaken 1960 talet föreslog Heston, Lowther och Leventhal en koppling mellan Downs syndrom och Alzheimers sjukdom

82 Downs syndrom Incidens för Downs syndrom 1 på 600 levande födda
Kvinnor/Män 1/1.3 Medellivslängd för Down patienter år år år år Överlevnad. 75 % blir mer än 30 år 60 % blir 50 år 13,5 % blir äldre än 68 år

83 Downs syndrom Minskad risk Benfrakturer Kronisk lungsjukdom Hypertoni
Ökad risk för Depression Sköldkörtel dysfunktion Demens Sinnesdefekter Smärta Immunsystem förändringar Ortopediska besvär, artros Osteoporos Minskad risk Benfrakturer Kronisk lungsjukdom Hypertoni Hallucinationer Illusioner

84 Psykiatriska problem Som ung Hyperaktivitet Som gammal Demens
Som medelålders Depression Ångest Tourette Tvång Som svårt utvecklingsstörd Autism

85 Depressions symtom vid Downs syndrom
Vanliga symtom Social tillbaka dragenhet Anhedoni Gråtmildhet Minskad energi Minskad motorisk aktivitet Minskad aptit Minskad förmåga ta hand om sig själv Sömnstörningar Hypokondri Aggression/ilska Försämrat språk Spontant gråt, rädsla Ökad fientlighet

86 Riktlinjer för medicinskt omhänder- tagande vid Downs syndrom
l. Kontroll av thyroideafunktion (TSH, FT4) (sköldkörteln) - läkare vartannat år 2. Ögonundersökning av visus samt framförallt bedömning av linsgrumling - läkare vartannat år. 3. Hörselbedömning inklusive öronstatus (ledningshinder, presbyacusis) - läkare vartannat år

87 Riktlinjer för medicinskt omhänder- tagande vid Downs syndrom
4. Bedömning av rörelseförmåga och besvär från och ffa höfter (luxationer, femurhuvudsepifysiolys), knä (luxation), fötter (platt fothet,hallux valgus och halsrygg, (ev röntgen halsrygg med bedömning av ökad atlanto-axial avstånd). Vid behov ortoped bedömning - läkare vartannat år - sjuksköterska varje år 5. Bedömning av besvär med tandlossning och behov av sanering - tandläkare/tandhygienist vartannat år

88 Riktlinjer för medicinskt omhänder- tagande vid Downs syndrom
6. Bedömning av behov av preventivmedelsrådgivning hos kvinnor - sjuksköterska varje år 7. Kardiell bedömning (EKG; PKG; Eco kardiografi) med hänsyn till mitralklaffs-prolaps och aorta-regurgitation och därvid behov av antibiotikaprofylax vid kirurgi eller tandsanering - läkare vartannat år

89 Riktlinjer för medicinskt omhänder- tagande vid Downs syndrom
8. Bedömning av eventuellt depressivt beteende hos den unga vuxna (förändrat sömnmönster, apati, spontan gråt, förändrad aptit och vikt, ökad rädsla och fientlighet) - sjuksköterska 2 ggr/år - läkare vartannat år

90 Riktlinjer för medicinskt omhänder- tagande vid Downs syndrom
9. Bedömning av psykisk prestationsförmåga hos individer äldre än 40 år med tanke på begynnande demenssjukdom (minnesstörning, apati, försämrad tal motorik, rumslig desorientering, stelhet i musklerna, försämring i ADL förmåga, krampsjukdom). Vid misstanke rekommenderas EEG, psykomotorisk test och eventuell datortomografi av CNS. - sjuksköterska varje år - läkare vartannat år

91 Demens hos personer med Downs syndrom
Frekvens 35-49 år % 50-59 år % 60 år % Frekvens normalpopulation 65-69 år 1% 70-74 år 3% 75-79 år 6% 80-84 år 11% 85-89 år 21%

92 Debut symtom Emotionella störningar Diffusa symtom som irritabilitet
Minnesstörning Språkfunktionsförsämring, svårt hitta ord Talrubbningar Emotionella störningar Spatiala störningar Störd nattsömn

93 Nästa fas Förlust av orientering Amnesia, minnessvaghet Talrubbning
Dyspraxi, svårighet utföra koordinerade rörelser Agnosi, oförmåga känna igen med känseln, synen, hörseln Nästa fas Aphasi Ökad muskeltonus

94 Slut fas Apraxi Epilepsi Förlorar basala funktioner, inkontinens
Minskad muskelmassa Aggressivitet

95 Vad utmärker demens utvecklingen hos personer med Downs syndrom
De har tidigare debut De patologiska förändringarna i hjärnvävnaden kommer tidigare än symtomen Sjukdomsprocessen kanske ca 8 år, lite kortare än normalt Man lägger ofta inte märke till minnesproblemen utan det är förändringar i de dagliga aktiviteterna man ser

96 Vad utmärker demens utvecklingen hos personer med Downs syndrom
Kan observeras tack vare epilepsi debut Visuspatsiala problem uppstår Försämrat språk Ökad förekomst av stereotypier Inaktivt och apati Personlighetsförändring Livliga reflexer

97 Utredning Sjukhistoria Medicinsk och psykiatrisk bedömning
Fysikalisk undersökning Blod och liquorprover Arbetsterapeut bedömning Neuropsykologiska test Psykometriska test Skattnings formulär Frågeformulär Globala bedömningar

98 Vård i livets slutskede

99 Ny bostad Finns trygghet Finns erfarenhet Personens tankar
Finns säkerhet Finns kontinuitet Finns vilja Personens tankar Anhörigas synpunkter Relationer Närhet Omsorgsanda

100 Vård i livets slutskede
Psykiatriskt Kunskap Närhet Somatiskt Kunskap Närhet

101 Sjukhem eller boende Sjukvården Omsorgen Kan sjukvård
Ny vårdmiljö Omsorgen Förstår handikappet Kan skapa trygghet Har kommunalsjukvård Ger kontinuitet

102 Demens information på nätet
gå in på ”Tematiska rum” klicka vidare till ”Leva med demens” vidare till ”Vad är demens” vidare till ”Olika demens sjukdomar” så är man framme vid ”Förståndshandikapp och demens” Innehåller ”Health Care Guidelines for Individuals with Down Syndrome”

103 Tack Från Kent Thuresson