Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Behandling och prevention vid ARDS Anders Larsson Anestesi-och Intensivvård Akademiska sjukhuset.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Behandling och prevention vid ARDS Anders Larsson Anestesi-och Intensivvård Akademiska sjukhuset."— Presentationens avskrift:

1 Behandling och prevention vid ARDS Anders Larsson Anestesi-och Intensivvård Akademiska sjukhuset

2 ARDS definition Ett inflammatoriskt lungödem kPa kPa < 13 kPa P/F

3 Patofysiologi kärl läckage => vätskefyllda tunga små lungor ¤ kärl läckage => vätskefyllda tunga små lungor med lungkollaps och interstitiellt och alveolärt ödem ¤ Intrapulmonell shunt och hypoxemi

4 …och inflammationen/ödemet beror alltid på en underliggande sjukdom Icke- pulmonell Pulmonell

5 Inflammationsprocessen vid ARDS Katzenstein, Askin 1982 ÖdemFibros Organisation/konsolidering

6 Naturalförloppet vid ARDS om man inte interfererar Dvs. man tillåter att lungan faller ihop och konsolideras innan läkningsprocess påbörjas Ödem Konsolidering

7 Förloppet vid ARDS om man interfererar Om man undviker att lungan faller ihop kommer fungerar lungan under tiden och läkningsprocessen blir snabbare

8 Hur ska man undvika att patienten hamnar i en svår ARDS situation ? • Prevention – förebygga att lungan faller ihop vid lindrig inflammation, fr.a. vid stor kirurgi – d.v.s. förebygga att en ond cirkel startar • Tidig behandling av underliggande orsak • Undvika att lungorna får nya skador eller försämras av dålig respiratorbehandling, övervätskning och infektioner

9 Prevention

10

11

12 Så vad kan vi då göra för minska risken för en postoperativ ARDS ?

13 Orsaker till postoperativ svår lungsvikt/ARDS • Komorbiditet • Kirurgisk åtgärd • Anestesi • Vätske-blod behandling • Behandling av lungan

14 PREVENTION av postoperativ svår lungsvikt/ARDS • Komorbiditet • Kirurgisk åtgärd • Anestesi • Vätske-blod behandling • Behandling av lungan

15 Anestesin • Adekvat reverserad på postop • Bra analgesi – Epiduralanalgesi minskar troligtvis lungkomplikationer • Vid stor abdominal och kardiovaskulära ingrepp BMJ 2000;321:1493 Lancet 2002;359:1276 Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1095

16 Vätskebehandling • Undvik övervätskning, men • …optimera blodflöde –cirkulation… • ….och minimera blodtransfusioner Ann Surg 2003;283:641 Chest 1988;94:176 JAMA 1993;270:2699 CCM 2000;28:2699 BJA 2002;88:65 ICM 2007;33:96 Anesthesilogy 2013;118:19

17 Lungrelaterade risker • Lungaspiration • Atelektasbildning

18 • Sällsynt men allvarlig – 1/7103 anestesier (mortalitet 1/99441) • Förebyggs med adekvat luftvägskontroll • Och selektiv användning av NG tuber Lungaspiration Anest Analg 2006;103:941 Br J Surg 2005;92:673

19 Atelektasbildning • Atelektaser är mycket vanliga – Diafragman förlorar tonus – FRC minskar – Absorption – Kompression – Sugning Anesthesiology 2005;102:838

20 Froese, Anesthesiology 1974

21 Absorption: 100% O 2 • 1. Luftvägsavstängning´med absorptionskollaps Santos, AJRCCM 2000;161:26 Rothen, Anesthesiology 1995;82:832 FiO FiO (40 min)

22 Magnusson, Spahn BJA 2003;91:61-72 Effekt av 100% O2 vid induktion på atelektasbildning preoxygenering

23 Anesthesiology 2003;98:28

24 Kompression: Ryggläge & Anestesi • 2. Kompression- atelektas A. Abdominalt tryck C. Mediastinal vikt B. Lungvikt

25 Och hur kan man enkelt få bort atelektaserna ?

26 Lungrekryteringsmanöver individual values and median Rothen, Br J Anaesth 1993, 71:788 > 40 cmH2O, 5-10 s, upprepad ANESTESI

27 Obs enbart PEEP rekryterar inte! • Det fordras 35-40cmH2O för att rekrytera en atelektas

28 Reinius et al Lungrekrytering & PEEP hos obesa patienter

29 Vad som sker när patienten väcks är viktigt

30 Aktiv exspiration!

31 Använd PEEP/CPAP

32 Så vad kan vi göra för att minska risken för postoperativa atelektaser ? • Rekrytera lungan efter induktionen (40 cmH2O 5-7 s) och fortsätt med PEEP 6-8 cmH2O– Obs! högre PEEP hos obesa patienter • Efter sugning rekrytera lungan • Vid väckning kvarhåll PEEP, (optimalt) reducera FiO2 och ge CPAP till dess pat är fullständigt vaken- viktigt med sittande kroppsläge och mobilisering

33

34 Stress (tryck) and strain (volym) inducerade lungskador • Ju högre kvoten tidalvolym/end-exp lung volym är => Ju större är risken för respiratororsakade lungskador => lungsvikt • En liten lunga (som vid anestesi eller vid en inflammation) tolererar därför inte stora tidalvolymer och höga tryck • Därför borde en kombination av en ökning av lungvolymen med lungrekrytering & PEEP tillsammans med små tidalvolymer och låga driv/topptryck vara ideal

35 200 pat in each group VT 10-20, 0 PEEP VT 6-8, 6-8 PEEP LRM

36 Hos extuberade patienter använd sjukgymnastik o/e CPAP/NIV

37 Scand Cardiovasc J 2003;37:363 Total amount of atelectasis before after

38 CPAP (7.5) eller NIV kan användas efter stor kirurgi vid syrsättningsproblem

39 Nog pratat om prevention av ARDS vid stor kirurgi… så jag fortsätter med…

40 Behandling för att undvika att liten lungsvikt utvecklas till en svår fullblommande ARDS

41 Inflammationen/ödemet vid ARDS beror alltid på en bakomliggande sjukdom Icke- pulmonell Pulmonell

42 Avbryt ARDS utvecklingen direkt … Icke- pulmonell Pulmonell

43 ….genom 1. snabb !!! och kompetent behandling av den bakomliggande processen •Ta bort orsaken- kirurgi •Ge antibiotika •Behandla cirkulationssvikten –Vätska ! –Kardiovaskulära läkemedel CCM 2004;32:858-73

44 Vätska • Nödvändig för snabb resuscitering och använd den mängd som behövs! • Ska bort så fort som möjligt när patienten stabiliseras m.h.a. diuretika eller CRRT • Dvs fyll inte på dag efter dag (vilket kan leda till att högre PEEP behövs=> mer vätska => högre PEEP etc och svullnad av andra organssystem som fungerar sämre) -> ECMO

45 …och genom 2. Snabb behandling mot lungkollaps för att motverka att lungan konsolideras

46 Vid mycket lindrig ARDS • Tidig CPAP eller NIV – Ändra snabbt till intubation (< 1 tim) om inte patienten förbättras respiratoriskt. – Fordrar att patienten har bra muskelkraft för att generera tillräckligt negativa pleuratryck för att öppna upp lungan

47 Klassisk tanke att CPAP och PEEP verkar enbart så här Lungvolym Tid Closing capacity Utan PEEP/CPAP Med PEEP/CPAP lungkollaps Recruitment???

48 Reinius et al …men så funkar det inte vid lungkollaps Man ökar bara lungvolymen i de redan öppna områdena utan att rekrytera kollapsen om inte patienten tar egna STORA andetag…

49 luftvägstryck Pleuratryck luftvägstryck Ingen CPAPCPAP 10 normala STORA …som genererar ett tillräckligt högt transpulmonellt tryck

50 Tryckkontroll-PEEP (Wrigge et al, Anesthesiology 2003) APRV-PEEP Mechanical Ventilation vs Spontaneous Breathing

51 Annars; Tidig Uppblåsning av kollaberad lunga – Tidig Lungrekrytering • Rena rekryteringsmanövrar följd av adekvat PEEP • Lägesbehandling (sittande eller bukläge) följd av adekvat PEEP • En kombination av ovanstående • Obs! undvik derekrytering (fr.a. sugningar och frånkopplingar)

52 Tidig Uppblåsning av kollaberad lunga – Tidig Lungrekrytering • Rena rekryteringsmanövrar följd av adekvat PEEP • Lägesbehandling (sittande eller bukläge) följd av adekvat PEEP • En kombination av ovanstående • Obs! undvik derekrytering (fr.a. sugningar och frånkopplingar)

53 AJRCCM 2003:167; Lung rekrytering (45/35 cmH 2 O) Tween Lavagerade grisar In vivo mikroscopi

54 Lungrekrytering (45/35 cmH2O) Halter et al. AJRCCM 2003:167;1620-7

55 Lungrekrytering beror både på tid och tryck… … det tryck som viktigt är …

56 …det trans-pulmonella trycket ! Greaves, Handbook of Physiology, Resp System III, mN/m 15 T x 4 D T

57 ...och det viktigaste är det lokala transpulmonella trycket (P aw – P pl ) >8-15 cmH2O Hickling, AJRCCM 1998; 158:194, 2001;163:69 Jonson,Thorax 1999;54:82 Pelosi AJRCCM 2001;164; 122, AJRCCM 1994;149:8 Crotti AJRCMM 2001; 164:134 Holzapfel, CCM 1983;11:591 Ppl ökar från topp to botten p.g.a. ökad vikt och tryck från och tryck frånLungorBröstkorgBuk Tryck-volym (rekryterings) kurva Paw volume

58

59 Electrical impedance tomography (EIT) (EIT) Computed tomography (CT)

60 Lungrekrytering hos en patient medARDS

61 Observanda med lungrekrytering • Fungerar inte på fullt konsoliderade lungor- därför ska de göras tidigt (< 24 timmar) o/e även senare vid derekrytering (sugning) • Är förenade med ibland kraftig cirkulatorisk påverkan – patienterna ska vara cirkulatoriskt stabila innan man försöker • Kan ge lungskador (upp till livshotande pneumothorax) – speciellt om de försöks i sent stadium (konsoliderade -fibrotiska fasen) • Det är det transpulmonella trycket som rekryterar- avväg rekryteringen efter uppskattat (eller mätt ) thoraxcompliance

62 Tillräckligt högt PEEP är viktig efter lungrekrytering vanligtvis cmH 2 O initialt, men efter 1-2 dagar är 8-12 cmH 2 O tillräckligt CCM 2002;30: CCM 2004;32:168-74

63 O PEEP 1O PEEP …Så PEEP är viktigt efter rekrytering men är ingen rekryteringsmanöver i sig !! AJRCCM 2003:167;1620-7

64 Reinius et al PEEP 10 cmH20 hos obesa patienter

65 … PEEP 12 cmH2O efter hjärtkirurgi PEEP 12 cmH2O Dyhr et al Acta Anaesthesiol Scand 2004;48: PaO2 FRC

66 After anestesi ARDS Men varför får man IBLAND en förbättring av syrsättning av enbar PEEP vid ARDS ? PEEP vid ARDS ? Högt transp tryck eller inget !! Utan PEEP tidal rekrytering &derekrytering PEEP förebygger tidal derekrytering Downie et al, AJRCCM 2004;169: Rothen, Anesthesiology 1995;82:832

67 PEEP titreras uppifrån och ner efter en rekryteringsmanöver (dekremental PEEP)

68 Courtesy P Pelosi volume pressure

69 En enkel rekryteringsmetod •PCV, I:E 1:1, FiO 2 så SaO 2 > 90% •PEEP 16-(18)-20 cmH 2 O •PIP (peak inspiratory pressure) totalt 40-(45)-50 cmH 2 O •Frekvens 6/min •2-3 min ventilation •Reducerar PIP till 30-(35 hos pat stel bukvägg) cmH 2 O och (re)evaluerar (SaO 2 och PaCO 2 )- Reducerar FiO 2. •Aldrig hos okontrollerat cirkulatoriskt instabila patienter och med stor försiktighet vid pulmonell ARDS (och vid konsoliderad ARDS) !

70 J B Borges volume pressure...Sedan justerar man PEEP…

71 …uppifrån och ner efter rekryteringsmanövern (dekremental PEEP) • Vid rekryteringsmanövern har man satt PEEP på cmH2O • Sedan minskar man PEEP sakta (var 5-10 min) med 1 cmH2O i taget till dess att SaO2 försämras (om man satt FiO2 så att SaO2 är ca 90% när man startar) eller att compliance försämras (vid PCV att VT minskar, Vid VCV att drivtryck ökar)= kollapstrycket • Sedan ny rekrytering och PEEP 1-2 cmH2O ovan kollapstrycket

72 Därefter ska man för att undvika nya lungskador genom att ventilera med… • Små tidalvolymer ( < 6-8 ml/kg) som genererar • låga drivtryck (end-insp tryck - PEEP) < 15 cmH2O • och låga end-inspiratoriska tryck < 30 cmH2O (kan vara högre hos patienter med stel thorax som vid obesitas och högt buktryck) • …och minimera app dead space (använd INTE HME!)

73 …och acceptera ett lågt PaO 2 (8-9 kPa) och ett högt PaCO 2 •Adekvat vävnadsoxygenering –Kapillärt PO 2 (PvO 2 ) > 3.5 kPa (26 mmHg) –Ingen laktatacidos orsakad av vävnadshypoxi –Tänk på metabolism, Hb, pH och perfusion •Adekvat vävnads-pH –pH art > 7.2

74 Detta håller patienten undan ECMO !

75 Tidig Uppblåsning av kollaberad lunga – Tidig Lungrekrytering • Rena rekryteringsmanövrar följd av adekvat PEEP • Lägesbehandling (sittande eller bukläge) följd av adekvat PEEP • En kombination av ovanstående • Obs! undvik derekrytering (fr.a. sugningar och frånkopplingar)

76 Sittande /stående Reverse Trendelenburg

77 Bukläge Bryan, ARRD 1974;110:143, Albert,ARRD 1987;135:628 Gattinoni, Anesthesiology 1991;74:15, Nyhren, JAP 1999;86:1135 Gattinoni, NEJM 2001;345:568 Pelosi, AJRCCM 2003;167:521 Mancebo, AJRCCM 2003;167:A180 Rygg Buk atelektas Blodflöde diafragma Förbättrar syrsättningen i >70% av fallen

78 Proseva studien 2013 Inklusion 33 timmar

79 Guerin et al

80 Tidig Uppblåsning av kollaberad lunga – Tidig Lungrekrytering • Rena rekryteringsmanövrar följd av adekvat PEEP • Lägesbehandling (sittande eller bukläge) följd av adekvat PEEP • En kombination av ovanstående • Obs! undvik derekrytering (fr.a. sugningar och frånkopplingar)

81

82 Vad kan övrigt göra att vi kan vid ARDS? • Regel: All ny respiratorisk försämring beror på en ny underliggande orsak (VAP, kirurgisk kompl, lungemboli etc)- och utred och behandla detta ursnabbt för att undvika ytterligare försämringar • Steroider och annan adjuvans har (nu) ingen plats- Med NO undviks inte ECMO- men det kan vara en bridgning till ECMO • Men ska vi ge muskelrelaxantia för att undvika spontanandning?

83 En studie visar att muskelrelax och full kontrollerad andning ökar överlevnad

84 N=162 N=177 Papazian et al NEJM 2010; 363:1107

85 Varför då då?

86 luftvägstryck Pleuratryck luftvägstryck Ingen CPAPCPAP 10 Normal Stark …som genererar ett tillräckligt högt transpulmonellt tryck

87 luftvägstryck Pleuratryck luftvägstryck Ingen CPAPCPAP 10 Svag/normal Stark ! …Kontrollerad vent => högt transpulmonellt tryck

88 Teoretiskt så borde spontandning med PEEP (CPAP) • Vid mild ARDS rekrytera kollaberad lunga och minska lungskadan • Vid svår ARDS öka de transpulmonella trycken (vid varje andetag) och öka lungskadan

89 Så vad visar studierna…

90

91 MILD ARDS SVÅR ARDS SB

92 Spontandning med PEEP (CPAP) • Vid mild ARDS rekryterar kollaberad lunga och minskar lungskadan • Vid svår ARDS ökar de transpulmonella trycken (vid varje andetag) och öka lungskadan => • Och därför vid svår ARDS (och ”stark” andningsmuskulatur) kan muskelrelax(eller kraftig sedering) vara lungskyddande

93 Konklusion • Prevention hos riskpatienter (Öppen lunga och små VT och låga driv-och end-insp tryck) • Snabb behandling av underliggande sjukdom • Tidig öppen lunga med små VT och låga driv-och end-insp tryck • Positionering • Sköt vätskebalansen väl och ha en hög observans för nya komplikationer • Var frikostig med att diskutera med andra läkare

94 Oktober Monitoring in the ICU


Ladda ner ppt "Behandling och prevention vid ARDS Anders Larsson Anestesi-och Intensivvård Akademiska sjukhuset."

Liknande presentationer


Google-annonser