Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Reidar Avvikelsedatabas Möjligheter och framtid Ulrica Fjärstedt V Ordförande Reidar Medicinsk Teknik.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Reidar Avvikelsedatabas Möjligheter och framtid Ulrica Fjärstedt V Ordförande Reidar Medicinsk Teknik."— Presentationens avskrift:

1 Reidar Avvikelsedatabas Möjligheter och framtid Ulrica Fjärstedt V Ordförande Reidar Medicinsk Teknik

2 Sen sist… SAMTIT-konferens 2003 Nynäshamn •I skarp drift sedan december 2001 •ca 170 certifierade rapportörer •Nästan 1000 nya rapporter inlagda sedan driftsstart •ca 1200 rapporter med från gamla databasen

3 Bakgrund •Historik –Rådgivande nämnden lades ned 1991 –Föreningen Kanalen bildas och olycksfallsdatabasen Kanin skapas 1992 –Kanin upplevs som långsam och omständlig att rapportera till, uppdatering några gånger per år –1999 juni, lämnades in en ansökan till KK-stiftelsen ; ”Webbaserad databas för medicintekniska olyckor och tillbud”

4 Varför skapades reidar MTP ? Målsättning med projektet –Målsättning att öka antalet rapporterade avvikelser med minst 3 ggr fr 50 – 100 rapporter/år –Förenkla rapporteringen - webb gränssnitt –Lätt tillgänglig information –Engagera vårdpersonal till rapportering och uppföljning –Öka samarbetet i Norden och internationellt –Snabb information ut om ”händelser”/avvikelser –Sammanställa ”pedagogiska” exempelhändelser

5 Driftsorganisation •LfMT – Landstingförbundet Medicinsk Teknik finansiär •Föreningen Reidar Medicinsk Teknik ansvarar för drift och är ansvarig utgivare •Systemadministratörer underhåller register •Systemleverantör Munkeby Systems

6 Avvikelser - myndighetskrav •Lagar –Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område •Socialstyrelsen –SOSFS 2005:28 Lex Maria –SOSFS 2005:12 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet –SOSFS 2008:1 Användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården •Läkemedelsverket –LVFS 2001:8 Tillverkares anmälningsplikt

7 Varför ska vi ha reidar mtp ? •Myndigheternas återföring bristfällig/långsam •Samlad information av avvikelser med MTP på nationell nivå •Lägre tröskel för avvikelserapportering •Erfarenhetsåterföring •Minska risken för återupprepning •Ökad säkerhet för patienter och användare •Stöd för kvalitetsutveckling

8 Vad anmäler man till reidar MTP ? Förutom det som skall anmälas till LV/SoS •sånt som kunnat leda till avvikelser •risker av mindre allvarlig natur •risker och avvikelser som kan vara av principiellt intresse •sådant som är angeläget att sprida snabbt till hälso- och sjukvården

9 Vad ska rapporteras i reidar MTP ? Definition •Om en MTP har orsakat skada / obehag, eller genom felaktig funktion visat sig riskabel på ett sådant sätt att skada eller obehag för patient eller personal kan uppstå, ska rapport i reidar MTP utföras. •Rapportering ska även utföras om skada / risk för skada är att hänföra till brister i dokumentation, utbildning eller rutiner.

10 Vad / när EJ rapportera ? Rapportering bör inte göras om: •Skada eller risk för skada ej förelegat. •Metod och tillämpning innebär känd och uppenbar risk för skada vid avsedd användning av utrustningen och risken finns tydligt beskriven i användarens dokumentation.

11 Funktionalitet reidar •Inrapportering direkt via internet •Snabb återkoppling och spridning •Kommunikation med leverantörer •Anmälan kompletteras allteftersom med utredning, leverantörskommentar och LV/SoS- utlåtande

12 Certifiera d rapportör Leverantör Web- server Internet MTC/HjC Vem som helst Analysgrupp System- administratö r Databas

13 Behörighet - Leverantör •Egen inloggning •E-post meddelar leverantören att en avvikelse rörande hans produkt finns inlagd i reidar •Inloggad leverantör ser endast sina rapporter •Inloggad leverantör ser vem som rapporterat in avvikelsen •Leverantören ges möjlighet att i eget fält kommentera avvikelsen

14 •Avidentifierat avseende personinformation, både patient och personal •Avidentifierat avseende plats •Inga förhastade eller överdrivna slutsatser •Inga påhopp på leverantör/tillverkare •Vårdat språk Etiska regler i reidar MTP

15 Vad skulle kunna hända om vi struntar i etiken? •Informationen kan missbrukas •Tillit till informationen i systemet skadas •Massmedia och andra kan tolka informationen på ett felaktigt sätt. Etik vid avvikelserapportering

16 Vad kan reidar MTP användas till mer? •Förbättring av produkter •Förbättring av standarder •Utbildning, tex •Laborationer •Fall-diskussioner •Stöd vid upphandling •Stöd för riskanalyser •Skapa bättre rutiner

17 Pågående aktiviteter •Uppföljande utbildningsaktiviteter •Bearbeta leverantörerna •Analysgruppens uppgifter •Inkludera hela hjälpmedelsverksamheten •Stimulera till ökad rapportering

18 Nya funktioner •Högrisklarm till landets medicintekniska chefer •Utkast - publicera •Abonnemang – e-post •Tipsa en vän

19 Högrisklarm •Bedömning av MTC och certifierad rapportör om aktuell avvikelse är att betrakta som allvarlig •Internt kvalitetssystem avgör hantering vid respektive sjukhus.

20 Högrisklarm - hittills •00930: CPAP fungerade ej: ansluten t uttag f sänglampa s var avstängt fr sängbordspanel •00934: Respirator kopplades till strömlöst eluttag •01034: Monitorarm höj sänkbar går av

21 Nyheter på gång •MT-modul för lokalt bruk i Medcontrol – tagits fram av region Skåne, samarbete med Akademiska •Överföring från MT-modulen till Reidar – provas nu •Möjlighet skapa överföring från andra system •Införa riskmatris

22 Riskmatris

23 Nyheter på gång •Analyser, rapporter och statistik –Sammanställning på web-sidan –Undersöker möjlighet att skapa egna rapporter

24 Nyheter – under diskussion Egna sammanställningar och rapporter

25 Hur ser rapporteringen ut?

26 Hittills i år – 57 rapporter •4 olycksfall – allvarlig risk: –Diatermiapparat kirurgisk –Varmluftsmadrass –Hjärtstimulator extern –Infusionspump

27 Tio-i topp bland produkter 2002 – 2008 april Infusionspump158 Ventilator (lung)75 Anestesiapparat mobil51 Överv. Pat.Enhet grundenhet48 Diatermiapparat kirurgisk34 Hjärtstimulator extern23 Dialysapparat hemo23 (tom)22 Defibrillator manuell20 Överv-central grundenhet19 Blodvärmare17

28 Problem •Nuvarande rapporteringsnivå under 200/år •Ökande kritik från finansiärerna •Många hänvisar till att sjukvården (MT- verksamheter) saknar avvikelsehanteringssystem •Verkar svårt att på ledningsnivå prioritera frågan

29 Möjligheter •Stort intresse kring frågan att minska undvikbara patientskador •Socialstyrelsen kräver kvalitetslednings- system i vården •Nationella IT-strategin medför ökat fokus på säkerhetsfrågorna i vården

30 Prognos •Rapportering sker jämnt över landet •Ca 500 apporter/år •Analysgrupp bearbetar materialet regelbundet •Rapporterna används rutinmässigt i de lokala avvikelsehanteringsrutinerna

31 Hur mycket bör sjukhusen rapportera? •Sammanställningen utgår från LfMTs fördelningsnyckel •Mål - Totalnivå ca 500 rapporter/år –Delmål 2007 – 200 rapporter –Delmål 2008 – 300 rapporter

32 Målbild rapporter

33 Målbild rapporter Hur ligger vi till i april?

34

35 Avslutningsvis… •Hem och rapportera! •Abonnera på händelser •Berätta om reidar MTP på hemmaplan •Använd informationen i reidar MTP •Gå in på:


Ladda ner ppt "Reidar Avvikelsedatabas Möjligheter och framtid Ulrica Fjärstedt V Ordförande Reidar Medicinsk Teknik."

Liknande presentationer


Google-annonser