Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Copyright Peter Valverius 2010 Evidensbaserad läkemedelsbehandling vid beroende Kunskap till praktik: Basutbildning för riskbruk, missbruk och beroende.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Copyright Peter Valverius 2010 Evidensbaserad läkemedelsbehandling vid beroende Kunskap till praktik: Basutbildning för riskbruk, missbruk och beroende."— Presentationens avskrift:

1 copyright Peter Valverius 2010 Evidensbaserad läkemedelsbehandling vid beroende Kunskap till praktik: Basutbildning för riskbruk, missbruk och beroende

2 copyright Peter Valverius 2010 Behandling Gemensamt ansvar:  Socialtjänsten har ansvar för själva missbruks- beroendebehandlingen  Landstinget har ansvar för behandling av medicinska tillstånd:  abstinens,  kroppsliga komplikationer  psykiatriska komplikationer  läkemedelsbehandling

3 Disposition  Behandling av vad?  Vilka substanser gäller det?  Repetition: Vad är beroende?  När ska man behandla?  Abstinensbehandling  Behandling av alkoholberoende  Behandling av opiatberoende copyright Peter Valverius 2010

4 Vilka behandlingsmetoder finns det? För vad:  Själva ruset?  Abstinensen?  Missbruket?  Beroendet?

5 Vilka behandlingsmetoder finns det?  För vilka substanser?  Alkohol  Bensodiazepiner  Cannabis  Opiater  Centralstimulantia? copyright Peter Valverius 2010

6 Vilka behandlingsmetoder finns det vid beroende? Vilken effekt skall man mäta?  Frånvaro eller färre symtom  Helnykterhet/Drogfrihet  Minskad konsumtion?  Färre antal sjukdagar?  Färre antal dagar på sjukhus?

7 copyright Peter Valverius 2010 Vad är beroende? Minst tre av följande kriterier: •Tolerans •Abstinens •Kontrollförlust: substansen används ofta i större mängd eller under en längre period än vad som avsågs •Varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera substansbruket •Mycket tid ägnas åt att försöka få tag på substansen, nyttja substansen eller hämta sig från substansbrukets effekter •Viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av substansbruket •Bruket av substansen fortgår trots vetskap om fysiska eller psykiska besvär som sannolikt orsakats eller förvärrats av substansen

8 copyright Peter Valverius 2010 Först: undersökning och bedömning När ska man misstänka alkohol-  Högt blodtryck  Diabetes  Magsäcksproblem  Sömnbesvär  Ångest, oro  Depression  Ryggbesvär eller drogproblem?  Oförklarlig trötthet  Blodbrisk  Koagulationsrubbningar  Olycksbenägenhet  Täta sjukskrivningar  Diffusa smärttillstånd  Huvudvärk

9 copyright Peter Valverius 2010 Först: undersökning och bedömning  Enkel screening:  Audit  Dudit  Sedan – om det behövs – fördjupad anamnes, status och laboratorieutredning  Samsjuklighet: kroppslig och psykisk.

10 copyright Peter Valverius 2010

11 Behandling vid alkohol-, bensodiazepin- och opiatabstinens Till en del en kokbok …

12 copyright Peter Valverius 2010 Grundläggande behandlingsmål: Dämpa abstinenssyndromet  så effektivt som möjligt  så snabbt som möjligt  med så kort vårdtid som möjligt

13 copyright Peter Valverius 2010 Grundläggande behandlingsmål: Motivera för fortsatt behandling  skapa förtroende - tillit  bygga respekt  hålla planering  hålla gränser

14 copyright Peter Valverius 2010 Metoder: Schemastyrd behandling  bäst i öppenvård  vid lätta - måttliga abstinenssyndrom  med både korstoleranta och icke-korstoleranta läkemedel  Vid opiatabstinensbehandling i öppenvård och slutenvård

15 copyright Peter Valverius 2010 Metoder: Symtomstyrd behandling  val av symtom  val av monitorering  val av mål att uppnå  val av symtom som ska hindras  val av läkemedel - oftast korstoleranta medel

16 copyright Peter Valverius 2010 Alkoholabstinens: Behandlingsmål:  att få patienten att sova i minst 8 timmar under 1:a vårddygnet och helst under hela natten  effektiv symtomdämpning under vårddygn  I slutenvård: utskrivningsbar efter tre -fyra dygn för fortsatt abstinensvård (d.v.s. ”svansen” av nedtrappningen) inom öppenvården  Evidensbaserad behandling: bensodiazepiner.

17 copyright Peter Valverius 2010 Alkoholabstinens: Abstinensskattningsskala CIWA-Ar:  Ger en bild av vilka symtom som är dominerande och som ska dämpas  Ger en samlad bild av abstinenssyndromet och därmed behandlingsstrategin  Kan användas för monitorering  DT: + 5 p, EP: +5 p

18 copyright Peter Valverius 2010 Alkoholabstinens: Hur grav är abstinenssyndromet? Abstinensskattningsskala CIWA-Ar:  Lätt - måttlig: p: öppenvårdsbehandling med korstoleranta medel enligt schemastyda modellen med t.ex. bensodiazepiner, B-vitaminer, alltid under Antabusbehandling  svår: > 25 p: slutenvårdsbehandling med korstoleranta medel enligt symtomstyrda modellen med t.ex. Stesolid, Nitrazepam, B-vitaminer. Om behandlingen avslutas i öppenvård alltid Antabusparaply.

19 copyright Peter Valverius 2010 Alkoholabstinens i öppenvård  Dagliga besök på en mottagning  Provtagning 1:a dagen (ASAT, ALAT, GT, ev. CDT, MCV, TPK)  Antabusbehandling  Monitorering med  Puls(< 90/minut)  Blodtryck (< 95 mm diastoliskt)  Sömn (> 6, helst 8 timmar i ett svep)  Ångest(frånvaranade, minskad)  Kort samtal med sköterska

20 copyright Peter Valverius 2010 Alkoholabstinens i öppenvård Lätt - måttlig abstinens: CIVA-Ar p:  T. Antabus, 400 mg, 1 x 1 i tre dagar, därefter 1 tablett var annan dag.  T. oxazepam (Oxascand, Sobril) 15 mg x 4, 1:a dagen. därefter: nedtrappning med 15 mg per dag  T. Oralovite 2 x 3  T. zopiklon (Imovane, Zopiklon), 7,5 mg t.n., i 4 nätter  Ingen Antabus, ingen oxazepam!

21 copyright Peter Valverius 2010 Alkoholabstinens i slutenvård : Monitorering:  Puls, BT, vakenhet, ångest  psykotiska symtom om de förekommer  var 45:e - 60:e minut

22 copyright Peter Valverius 2010 Alkoholabstinens i slutenvård Behandling:  Oxazepam (om måttliga symtom och ingen EP-risk), B-vitaminer, zopiklon eller nitrazepam som sedativum  Diazepam (om svårare symtom, EP- DT-risk), B-vitaminer, nitrazepam som sedativum  Summera 1:a dygnets bensodiazepin-intag, minska med % per dygn. Antabusbehandling om öppenvård planeras.  Karbamazepin endast på stringent indikation - ger tillsammans med Bz ordentlig muskelrelaxation ffa i benen - förlänger ofta vårdtid; behövs inte om diazepam är given.

23 copyright Peter Valverius 2010 Alkoholabstinens: Övrigt:  Somatiskt tillstånd: komplicerande faktorer som motiverar slutenvård: pneumoni, leverstatus som hindrar antabusbehandling, malnutrition, hjärtsjukdom, mm  sociala tillstånd som hindrar fortsättning i öppenvård: patienten är har ingenstans att vara och kan därför inte fullfölja öppenvårds- behandling

24 copyright Peter Valverius 2010 Bensodiazepinabstinens: Behandling av abstinensen  Läkemedelsnedtrappning  Stöd under abstinensen  Stöd för det patientens sökte för: smärta, oro, sömnbesvär.

25 Bensodiazepinabstinens:  Oro, ångest  Högt blodtryck  Snabb puls  Sömnbesvär  Minnesproblem  Koncentrationsbesvär  Nedsättning av exekutiva funktioner  Epileptiska kramper  Delirium copyright Peter Valverius 2010

26 Bensodiazepinabstinens Vanligen i öppenvård – oftast i primärvård Till specialist:  Flera misslyckade försök till behandling - nedtrappning  Blandberoende  Psykiatrisk samsjuklighet  Graviditet  Slutenvårdskrävande abstinenssymtom  Instabil social situation

27 copyright Peter Valverius 2010 Bensodiazepinabstinens Slutenvård vid:  Svårare psykiatriska diagnoser  Återkommande nedstämdhet av svårare art  Självmordsrisk  Graviditet  Allvarliga förgiftningar – upprepade  Svåra abstinenssymtom  Psykossjukdom  Svårare personlighetssörning

28 copyright Peter Valverius 2010 Bensodiazepinabstinens : Observera! Observera och konsultera andra specialister  Somatiskt sjuka patienter: särskilt äldre  Patienter med epilepsi eller spasticitet  Räcker dosreduktion?

29 copyright Peter Valverius 2010 Nedtrappning av bensodiazepiner Lugnande medel: Bensodiazepiner  Vanligen: samma preparat.  Stabilisera dosen – ca. 1 vecka  Fördela dosen jämt över dygnet  Schemalagd nedtrappning.  Ca. 10 % – (max 15 %) reduktion av dos per vecka  Vid besvär: stå kvar på en dos längre.  Vid besvär: höj aldrig dosen!  7 – 12 veckors nedtrappning

30 copyright Peter Valverius 2010 Nedtrappning av bensodiazepiner  Inga neuroleptika – höjer kramptröskeln.  Epilepsiprofylax endast till patienter med riskfaktorer (blandberoende, tidigare epilepsi, extrem höga doser)  Ångestdämpning: antihistaminer (adekvat dos!)  Sömnbesvär: antihistaminer (adekvat dos!)  Strukturerat stöd för att stå ut med ”abstinensens vild hav”  Mer eller mindre av abstinenssymtomen kan stå kvar under månader efter nedtrappningen!

31 copyright Peter Valverius 2010 Opiatabstinens: Behandlingsmål:  Effektiv dämpning av objektiva och subjektiva abstinenssymtom  ångestdämpning  god nattsömn

32 copyright Peter Valverius 2010 Opiatabstinens:  Skattningskala finns inte i Sverige  Alltid i slutenvård för heroin-, subutex-, metadonberoende  Planering för fortsatt vård skall alltid finnas  mycket viktigt med lugn miljö med klara och tydliga gränser och humana regler som minskar manipulering

33 Opiatabstinens: Abstinenssymtom:  Illamående, diarré  Gåshud, frysningar  Vidgade pupiller  Ångest, oro,  Instabilt blodtryck och puls  Sällan: delirium: hallucinationer, desorientering copyright Peter Valverius 2010

34 Opiatabstinens i slutenvård:  Schemastyrd behandling med fasta ramar  Klinisk bedömning ger startnivån: alfablockerare (Catapressan®), eller buprenorfin  alltid aggressiv behandling  OM substitution planeras nedtrappning till lämplig nivå: kombinerad abstinensbehandling - subutexinställning tar oftast 10 dagar.

35 copyright Peter Valverius 2010 Nedtrappning i öppenvård Smärtstillande opiater (kodein, m.fl.)  Vanligen: samma preparat.  Stabilisera dosen – ca. 1 vecka  Fördela dosen jämt över dygnet  Schemalagd nedtrappning.  Ca. 10 % reduktion av dos per vecka  Vid besvär: stå kvar på en dos längre.  Vid besvär: höj aldrig dosen!  7 – 12 veckors nedtrappning

36 copyright Peter Valverius 2010 Nedtrappning i öppenvård Smärtstillande opiater (kodein, m.fl.)  Ångestdämpning: adekvat dos av antihistaminer (bäst: Atarax)  Sömnbesvär: Amitriptylin - Tryptizol  Benvärk: NSAID lokalt  Smärta: NSAID systemiskt  Illamående: Torecan  Diarréer:Loperamid

37 copyright Peter Valverius 2010 Läkemedelsbehandling: Alkoholberoende  Disulfiram (Antabus®)  Acamprosat (Campral®)  Naltrexon (Naltrexon®)  Antidepressiv behandling med SSRI  Neuroleptika  Dopaminagonister  Litium  mm

38 copyright Peter Valverius 2010 Vilken läkemedelsbehandling fungerar?  Effekten av acamprosat är väl dokumenterad. Säkerställd effekt vad gäller ökning av helnykterhet och antal helnyktra dagar (evidensgrad 2)  Effekten av naltrexon är väl dokumenterade. Säkerställd effekt finns vad gäller ökning av missbruksfrihet och antalet missbruksfria dagar. Behandlingen fodrar välstrukturerad psykosocialbehandling för att vara effektiv (evidensgrad 2)  Aversionsbehandling med disulfiram är effektiv när man övervakar behandlingen (evidensgrad 1).

39 copyright Peter Valverius 2010 Vilken läkemedelsbehandling fungerar?  Alkoholberoende patienter med samtidig depression och/eller ångest får effekt på sitt psykiatriska tillstånd med antidepressiv behandling eller behandling med buspiron. Det finns inga hållpunkter att dessa läkemedel påverkar beroendet, varför särskild behandling inriktat mot beroendet krävs.  Övriga läkemedel har ingen effekt på alkoholberoendet.

40 Alkoholberoende: acamprosat  Effekten av acamprosat är väl dokumenterad. Säkerställd effekt vad gäller ökning av helnykterhet och antal helnyktra dagar (evidensgrad 2)  Säkert  Få biverkningar – som är ofarliga  Mest effektivt vid Relief-drinking: de som dricker för att dämpa … stress, oro, ångest,  Mest effektivt för dem som vill bli helnyktra copyright Peter Valverius 2010

41 Alkoholberoende: naltrexon  Säkerställd effekt finns vad gäller ökning av missbruksfrihet och antalet missbruksfria dagar. Behandlingen fodrar välstrukturerad psyko- socialbehandling för att vara effektiv (evidensgrad 2)  Säkert  Få biverkningar – som är ofarliga  Mest effektivt vid Reward-drinking: de som vill stimulera sitt belöningssystem (binge-drinking)  Mest effektivt för dem som vill minska sitt drickande (färre dryckestillfällen/ mindre alkohol) copyright Peter Valverius 2010

42 Alkoholberoende: disulfiram  Aversionsbehandling med disulfiram är effektiv när man övervakar behandlingen (evidensgrad 1).  Stark tradition i Norden  Mål: total alkoholfrihet  Fungerar för både dem som vill stimulera belöningssystemet och de som vill dämpa sin oro. copyright Peter Valverius 2010

43 Alkoholberoende: Kombinationer Kombinationer av olika läkemedel …  Acamprosat och naltrexon  Acamprosat, naltrexon och disulfiram visar sig i fler och fler studier vara mer effektiva än enstaka läkemedel. copyright Peter Valverius 2010

44 Alkoholberoende: Kombinationer Kombination av läkemedel och psykosocial behandling  Återfallsprevention  Brief Intervention  MET  KBT  12-stegsprogram m. fl. med stor sannolikhet bättre än någotdera ensamt. copyright Peter Valverius 2010

45 Alkoholberoende  Återfall förekommer så gott som alltid  Patienterna förbereder återfallet i förväg: slutar med disulfiram eller naltrexon; fortsätter ofta med akamprosat  Inlärningstillfälle (vid psykosocial behandling)  Alkoholkonsumtion är inte alltid ett återfall: behandlingsmålet kan ju vara att minska alkoholintaget. copyright Peter Valverius 2010

46 Alkoholberoende: KriteriumPsykosocial behandling Farmakologisk behandling Tolerans-- Abstinens-bensodiazepiner KontrollförlustKBT, MI, MET, kontrollerat drickande disulfiram acasmprosat Önskan om minskning …MI, MET, KBTdisulfiram akamprosat Mycket tid ägnas … nyttja substansen … KBT, MET, MI, mmnaltrexon Viktiga sociala aktiviteter, … överges … KBT, MET, mm- Bruket av substansen fortgår trots vetskap … KBT, MET, mm- copyright Peter Valverius 2010

47 Alkoholberoende: Varför så stor underbehandling? copyright Peter Valverius 2010 TillståndFörekonstDDD/1000 invånare Schizofrenica. 1%10 Depressionca %50 – 60 Alkoholberoendeca 6 – 7%1

48 Alkoholberoende: Hur många ska man behandla?  Högt blodtryck: 50 – 60 personer i 5 år för att hindra en stroke  Alkoholberoende: 8 – 9 personer i 1 år för att en person inte längre fyller missbruks- eller beroendekriterier  Varför behandlar man inte mer? copyright Peter Valverius 2010

49 Vilka behandlingsmetoder finns det?  Och narkomanerna? Mycket få bra studier.  Det finns inget stöd för att läkemedelsbehandling vid hasch-, kokain- och amfetaminberoende har effekt.  Behandling med metadon och buprenorfin (Subutex) har bra effekt hos heroinberoende.  Behandling med naltrexon har i utländska studier visat effekt hos heroinberoende, läkemedlet är dock inte godkänt för detta ändamål i Sverige.  Substitutionsbehandling endast vid speciella enheter.


Ladda ner ppt "Copyright Peter Valverius 2010 Evidensbaserad läkemedelsbehandling vid beroende Kunskap till praktik: Basutbildning för riskbruk, missbruk och beroende."

Liknande presentationer


Google-annonser