Inom lungmedicinen Anna Öjdahl Bodén AT-seminarium MSE 120823.

En presentation över ämnet: "Inom lungmedicinen Anna Öjdahl Bodén AT-seminarium MSE 120823."— Presentationens avskrift:

1 Inom lungmedicinen Anna Öjdahl Bodén AT-seminarium MSE

2 HOSTA PLEURANS SJUKDOMAR KOL EXACERBATION RESPIRATORISK INSUFFICIENS LUNGCANCER

3 HOSTA Normal reflex och försvarsmekanism
2-10% av symtom/diagnos i öppenvård Akut insättande hosta ofta övergående Kronisk hosta – 8 veckor Normal lungrtg? Många orsaker 4 orsaker dock vanligast

4 HOSTA Astma Upper airway cough syndrome (”bakdropp eller ”baksnuva”)
Gastroesofageal reflux Efter infektion

5 HOSTA Upper airway cough syndrome
Sekret rinner ned i svalget och retar Ofta slemhosta Värst på morgonen, bättre under dagen Nästäppa Anamnes, klinisk undersökning, DT sinus Avsvällande, nasal antikolinergika

6 HOSTA Gastroesofageal refluxsjukdom
I 75% av fallen där orsaken är reflux saknas symtom… Anamnes, gastroskopi, 24 timmarspH PPI, högre dos och längre beh.tid

7 HOSTA Astma Anamnes, spirometri med revers (+>200 ml och 12%)
PEF-mätning – variabilitet? 20% Lungrtg om vuxendebut Vid behovsmedicinering Underhållsbehandling LB, Vårdprogram

8 LUNGSÄCKEN Pleurit Pleuravätska Pneumothorax Iatrogen Traumatisk
Spontan

9 PLEURAVÄTSKA Mängd, avkapslad? fritt flytande? Utseende Exsudat?
Blod, pus, mjölkig, klargul Exsudat? Transudat? Maligna celler? Inflammatoriska celler?

10 PLEURAVÄTSKA Thorakocentes Thorakoskopi Abrams pleurabiopsi
Analys av själva vätskan Cytologi, (LD), protein, odling, TG, kolesterol,, hyaluronsyra

11 Man född 1948

12 Man född 1948

13 Man född 1948

14 PNEUMOTHORAX Normalt undertryck i pleurarummet
Luft sugs in och lungan faller ihop Spontanpneumothorax Lång och gänglig ung man Ofta familjehistoria Recidivrisk 30-50% samma sida, 10% andra sidan

15 PNEUMOTHORAX Sug set True close

16

17 KOL EXACERBATION ”Försämringsskov” Ofta infektionsutlöst
Både virala och bakteriella infektioner Ter sig likadant – svårt differenteialdiagnostiskt Ökad dyspné, ökad mängd sputa, purulenta sputa Om 2/3 antibiotika – lita inte på CRP

18 KOL EXACERBATION forts
Bedöm svårighetsgrad AT Gradera dyspnén AF HR Saturation Artärblodgas om sat<90%

19 Lindrig till medelsvår försämring
Livshotande försämring Allmänpåverkan Obetydlig till lindrig Påtaglig; cyanos, ödem Konfusion, koma Dyspné Obetydlig till besvärande ansträngningsdyspné Vilodyspné Uttalad vilodyspné Andningsfrekvens <25 >25 Varierar Hjärtfrekvens <110 >110 Saturation >90% <90% Artärblodgas Behövs oftast inte PO2< 8 PCO2 >6.5 PO2<6.5 PCO2>8-9 KOL EXACERBATION Lindrig-medelsvår Svår Livshotande Allmänpåv Obetydlig-lindrig Påtaglig

20 Svår/livshotande försämring
Syrgas ges vid sat < 90% 1-2 liter/min, målet är sat 90-91% eller PO2 > 8 Kontrollera blodgas Inhalationsbehandling: - Ventoline 5-10 mg - Atrovent 0.5 mg

21 Svår/livshotande försämring
Perorala steroider Antibiotika? + Ökad sputumproduktion + Purulent sputum + Ökad dyspné Amimox, Doxyferm/Vibramycin, Trim/Sulfa

22 Svår/livshotande försämring
Om patienten inte orkar inhalera; ev Teofyllin intravenöst Ev Bricanyl subkutant Överväg assisterad ventilation pH < 7.3 PO2 < PCO2 > 8 – 9, ssk om stigande

23 Fortsatt behandling på avd
Varför? Utlösande faktor? Hur har patienten mått senaste tiden? Ödem? Slem? Sekretmobilisering? Hjälpmedel? Mobilisering?

24 Fortsatt behandling på avd
Relevanta odlingar inför ev byte av antibiotika Farmakologisk behandling Syrgas (är ett läkemedel, glöm inte BMS) Om utebliven förbättring; överväg annan utlösande orsak eller tillstötande komplikation Notera vårdnivå i journalen; NIV? Resp? Förbättring ej möjlig? God palliativ vård

25 Fortsatt behandling på avd
AT? Utmattning? Mental påverkan? Blodgaser Inhalationsteknink Lungrtg; pneumothorax? hjärtsvikt? pneumoni? Lab EKG; vid arytmi, hjärtsvikt, bröstsmärta

26 Farmakologisk behandling
Syrgas Bronkdilaterare via nebulisator x 4-6 Ev Bricanyl subkutant vb Ev Teofyllamin intravenöst vb Systemisk steroidbehandling Ev inhalationssteroider kan fortsätta Antibiotika Diuretika Ev trombosprofylax Ev lugnande, orosdämpande

27 Icke farmakologisk behandling
Nutrition Vätskebalans Andningsgymnastik, sekretmobilisering Mobilisering Rökstopp Dietistkontakt Kurator

28 RESPIRATORISK INSUFFICIENS
Akut eller kronisk PO2 < 8 kPa o/e PCO2 > 6.5 kPa Varför? Ventilation/Perfusionsrubbning Diffusionshinder Shunt Hypoventilation

29 KRONISK RESPINSUFF KOL Lungfibros
Pulmonell hypertension, kronisk lungembolism Cancer Resttillstånd av tidigare lungsjukdom

30 KOL och RESPINSUFF Hypoxi och ofta hyperkapni Tecken till högersvikt
Vasokonstriktion i njurarna Vätskeretention Ökad insöndring av EPO Nedsatt muskelstyrka och muskelatrofi Kognitiv påverkan

31 LTOT Det enda som förlänger överlevnaden PO2 < 7.4
Trovärdigt och varaktigt rökfri 3 mån Gasspis? Öppen spis? Kamin? Minst 16 timmar/dygn, helst 24 tim/dygn Stationär utrustning Mobil utrustning

32 LUNGCANCER

33 Utredningen Det bör inte gå mer än 7 dagar från det att remissen kommit till lungkliniken och till första besöket Det bör inte gå mer än 21 dagar från första besöket och till diagnosen lungcancer ställs och beslut om behandling tagits Tiden från beslut om behandling till behandlingsstart bör inte överstiga 10 d

34 Utredningen Parallellt med primärtumörutredning görs operabilitetsbedömning och metastasutredning Lungröntgen + DT thorax+övre buk Är patienten tekniskt operabel? Bedömning av patienten Är patienten funktionellt operabel? Spirometri, arbetsprov, artärgaser, blodprover

35 Utredningen Klinisk undersökning
DT thorax+övre buk (snitt till nedre njurpolen) Bronkoskopi Px, borstprover, sköljvätska, TBNA Endoskopiskt ultraljud EUS, EBUS Mediastinoskopi PET/PET/CT Analys av pleuravätska, torakoskopi, Abrams biopsi

36 Utredningen DT hjärna om kurativt syftande behandling
Skelettscintigrafi om smärtor Ev MR Sputumcytologi Finnålspunktion av körtlar eller subcutana metastaser Transthorakal mellannålsbiopsi

37 Preoperativ utredning
Funktionsbedömning Om FEV1 >80% av förväntat värde eller >2 liter kan valfri op göras Om FEV1 >1,5 liter klarar pat en lobektomi Kardiella riskfaktorer Ålder >75 år Tidigare hjärtkirurgi Anamnes på koronarsjukdom Pågående beh för arytmier eller hjärtsvikt

38

39 Histologisk klassifikation
Icke småcellig lungcancer NSCLC Skivepitelcancer Adenocarcinom Storcellig neuroendokrin cancer Storcellig cancer UNS Sarkomatoid cancer Småcellig lungcancer SCLC Carcinoider

40 Behandling av lungcancer
NSCLC Kirurgi Kemoterapi Biologisk behandling Strålbehandling SCLC Kirurgi? Kemoterapi, ev strålning

41 Nya behandlingsprinciper
Biologisk terapi eller targeted therapies EGFR; epidermal growth factor receptor Tyrosinkinashämmare Finns EGFR mutation? VEGF; vascular endothelial growth factor Angiogeneshämmare Ej skivepitelcancer ALK

42 Man född 1940 Rökare 50 paketår, arbetat på järnverket i Oxelösund
TIA -03, inga sequelae Sökt VC pga viktnedgång Lungrtg visar tumörmisstänkt förändring vänster Remiss via VC till medicinkliniken NLN Remiss vidare till lungkliniken Nybesök lungmottagningen , gott AT, FEV (77%) Bronkoskopi Remiss till thoraxrond, beslut Op med pulmektomi

43 Man född 1940

44 Man född 1940

45 Man född 1940

46 Man född 1940

47 Man född 1940

48 Man född 1949

49 Man född 1949

50 Man född 1949

51 Kvinna född 1949

52 Kvinna född 1949

53 Utmaningar PET/CT EBUS/EUS Nya läkemedel
”Molekylärbiologiskt porträtt” Ekonomi

54 Och sist…men inte minst
Alla ”fläckar” är inte cancer Men remittera gärna eller slå oss en signal

55 Kvinna född

56 Man född 1952

57 Man född 1952

58 Man född 1952

59 Man född 1952